Infecciones del tracto urinario: Revisión de la patología

Dos personas vinieron a la sala de Nefrología.La primera es Carmen, de 25 años, que acaba de regresar de su luna de miel y ahora se queja de dolor suprapúbico, disuria y polaquiuria.La otra es Pamela, de 35 años, que tiene disuria, fiebre, náuseas y dolor en fosa renal desde hace dos días.En la exploración física, presenta sensibilidad a la palpación en el ángulo costovertebral.Se hizo una analítica y un análisis de orina a ambas personas.Los resultados mostraron que Carmen tenía un recuento normal de leucocitos, pero en la prueba de la tira reactiva, la esterasa leucocitaria y los nitritos eran positivos.Para Pamela, el recuento de leucocitos era alto, la prueba de tira reactiva mostraba esterasa leucocitaria y nitritos positivos, y en la microscopía, hay cilindros de leucocitos en la orina.Tanto Pamela como Carmen tienen infecciones de las vías urinarias o IVU.Esto incluye la parte inferior de las vías, como la vejiga y la uretra, y la parte superior de las vías, como los riñones y los uréteres.Las IVU casi siempre están causadas por una infección ascendente, en la que las bacterias se desplazan desde la zona rectal hasta la uretra y, a continuación, suben por la uretra hasta la vejiga.Normalmente, las bacterias se eliminan al orinar, pero en algunos casos, como el de E.coli, esto no sucede.En cambio, E.coli utiliza unas pequeñas extensiones en forma de hilo llamadas fimbrias para unirse a las células uroepiteliales y colonizar la mucosa de la vejiga, causando cistitis.Desde la vejiga, la infección puede subir por el uréter y llegar al riñón, donde atraen a los neutrófilos al intersticio renal, provocando una pielonefritis.A medida que los neutrófilos mueren, se abren paso a través de las vías urinarias y aparecen en la orina.Los neutrófilos y los restos de proteínas inflamatorias que los rodean se "funden" incluso en la forma del túbulo, creando cilindros de leucocitos y cilindros hialinos.Otros factores, como las relaciones sexuales o un catéter permanente, también pueden dejar entrar bacterias en las vías urinarias.Por lo tanto, recuerde que en las infecciones ascendentes las bacterias se desplazan desde la zona rectal hasta la uretra y luego migran hacia arriba por la uretra y hacia la vejiga.En la mayoría de los casos, las infecciones ascendentes están causadas por Escherichia coli, pero otras bacterias como Staphylococcus saprophyticus, Klebsiella pneumoniae o Proteus mirabilis también pueden causar infecciones ascendentes.Ahora bien, las infecciones descendentes también son posibles en casos raros.Esto ocurre cuando los riñones se infectan a través de una infección hematógena, o sea, se propagan a través del torrente sanguíneo.En este caso, la pielonefritis aguda puede ser consecuencia de una septicemia o una bacteriemia.En estas situaciones, los organismos más comunes son Staphylococcus spp.y, de nuevo, E.coli.Hablemos de la cistitis.Existen algunos factores de riesgo asociados a la cistitis.Es más frecuente en las mujeres, porque tienen una uretra más corta, lo que facilita el ascenso de las bacterias, y porque la uretra está más cerca del recto, donde "viven" los principales culpables.Otro factor de riesgo son las relaciones sexuales frecuentes, que pueden provocar una "cistitis de luna de miel", especialmente en las mujeres jóvenes.Recuerde que este tipo de infección suele estar causada por Staphylococcus saprophyticus.Otros factores de riesgo son la diabetes mellitus, la presencia de una sonda permanente y la alteración del vaciado de la vejiga, que puede producirse, por ejemplo, cuando hay un tumor vesical.Los síntomas incluyen disuria, que es una micción dolorosa, polaquiuria y urgenturia, y dolor suprapúbico.Para confirmar el diagnóstico y encontrar al culpable, se realizan hemogramas, análisis de orina y cultivos de orina.En la analítica, el recuento de leucocitos es normal.El aspecto de la orina suele ser turbio y la prueba de la tira reactiva muestra una esterasa leucocitaria positiva, lo que significa que hay piuria o presencia de leucocitos en la orina.La tira reactiva también muestra nitritos positivos, y esto es causado por enterobacterias, como E.coli, Proteus y Klebsiella, que convierten los nitratos normales de la orina en nitritos.En la microscopía, hay más de 10 leucocitos por campo de gran aumento.La mejor manera de identificar el organismo para el tratamiento es hacer un cultivo de orina.Ahora bien, a veces la cistitis puede confundirse con la uretritis, que es la inflamación de la uretra.La uretritis puede presentar los mismos síntomas que la cistitis, pero la diferencia es que la uretritis está causada con mayor frecuencia por Neisseria gonorrhoeae y Chlamydia trachomatis.Ambas son infecciones de transmisión sexual.En ambos casos, el análisis de orina muestra una piuria estéril, lo que significa que la esterasa leucocitaria es positiva, pero cuando se realizan los cultivos no se encuentran bacterias.Pasando a la pielonefritis aguda.Los factores de riesgo son los catéteres permanentes, la diabetes mellitus y el embarazo.Otro factor de riesgo es cualquier obstrucción en las vías urinarias, como los cálculos renales.Esto provoca una estasis urinaria, lo que facilita que las bacterias se adhieran y colonicen el tejido.Ahora, otro factor importante es el reflujo vesicoureteral, o RVU.En este caso, la válvula de una vía en la unión vesicoureteral está suelta, lo que permite que la orina se mueva desde la vejiga hacia los uréteres y los riñones.El RVU puede ser el resultado de una anomalía congénita primaria o puede estar causado por una obstrucción de la salida de la vejiga, como un tumor vesical, que aumenta la presión en la vejiga y distorsiona la válvula.En cuanto a los síntomas, las personas con pielonefritis aguda pueden tener una presentación similar a la de la cistitis, donde tienen disuria, polaquiuria y urgenturia.La persona puede tener dolor en fosa renal, lo que implica que hay algo en los riñones.La característica distintiva de la pielonefritis es que hay síntomas sistémicos como fiebre, escalofríos, náuseas o vómitos.En el examen clínico, habrá sensibilidad en el ángulo costovertebral.Se realiza un hemograma, un análisis de orina y un cultivo de orina.El análisis de orina es positivo para la esterasa leucocitaria y los nitritos, como en el caso de la cistitis, pero a veces hay cilindros de leucocitos y hialinos.En la analítica, el recuento de leucocitos es alto, y esto le ayudará a diferenciar entre cistitis y pielonefritis.Ahora, recuerde, los métodos de imagen no son necesarios para el diagnóstico, pero si se hace, el TAC podría mostrar el realce del parénquima estriado, también conocido como nefrograma estriado.Ahora bien, los episodios recurrentes de pielonefritis aguda pueden dar lugar a una pielonefritis crónica en la que el intersticio renal sufre fibrosis y cicatrización, lo que conduce a la atrofia de los túbulos.Estas alteraciones se encuentran generalmente en los polos superior e inferior del riñón, donde un TAC mostrará cálices renales romos o aplanados.Otras complicaciones de la pielonefritis aguda son la necrosis papilar renal, el absceso perinéfrico y la infección urinaria, que suele estar causada por E.coli.La histología mostrará túbulos dilatados llenos de un material vítreo y proteináceo que forma coloides como resultado de la inflamación crónica.Dado que los túbulos llenos de coloides tienen un aspecto similar al tejido tiroideo, este proceso se denomina a veces tiroidización del riñón.Ahora, los factores de riesgo importantes para la pielonefritis crónica incluyen cualquier cosa que cause obstrucción crónica y estasis urinaria como el RVU o los cálculos renales.Un tipo especial de cálculos renales, llamados cálculos coraliformes por su gran tamaño y su naturaleza ramificada, están asociados a las infecciones por Proteus.Un hecho de gran interés es que las infecciones por Proteus, alcalinizan la orina, dándole un claro olor a amoníaco.Las infecciones crónicas por Proteus pueden dar lugar a un tipo de pielonefritis muy grave denominada pielonefritis xantogranulomatosa, o PXG, que se caracteriza por masas necróticas y hemorrágicas que contienen macrófagos espumosos.¡Estas masas a menudo se confunden con tumores en los estudios de imagen!

##Resumen Como breve resumen...Las IVU están casi siempre causadas por una infección ascendente y las bacterias más comunes implicadas son E.coli, Klebsiella pneumoniae, Proteus mirabilis y Staphylococcus saprophyticus.Los factores de riesgo de las IVU son el sexo femenino, la diabetes mellitus, los catéteres permanentes, el embarazo, el RVU y la obstrucción con cálculos renales.Las IVU inferiores incluyen la cistitis, cuyos síntomas son disuria, polaquiuria, urgenturia y dolor suprapúbico.Las pruebas de laboratorio muestran un recuento normal de leucocitos, esterasa leucocitaria positiva, nitritos positivos y más de 10 leucocitos por campo de gran aumento en la microscopía.Las IVU superiores incluyen la pielonefritis, cuyos síntomas son fiebre, escalofríos, náuseas, vómitos y dolor en fosa renal.Los análisis muestran un alto nivel de leucocitos, junto con cilindros de leucocitos y hialinos en la orina.Los episodios recurrentes de pielonefritis aguda pueden conducir a una pielonefritis crónica, en la que los cálices aparecen embotados en las imágenes y en la histología hay tiroidización del riñón.Volviendo a nuestros casos, Carmen tiene una "cistitis de luna de miel" que se presentó con síntomas típicos como dolor suprapúbico, disuria y polaquiuria.Los análisis mostraron esterasa leucocitaria positiva y nitritos positivos, pero no hay aumento de los leucocitos.Su infección desaparecerá con un tratamiento corto de antibióticos.Por otro lado, Pamela tiene una pielonefritis aguda que se presenta con algunos de los síntomas de la cistitis, como la disuria, pero también tiene síntomas sistémicos, como fiebre y náuseas.Su recuento de leucocitos era elevado y había cilindros de leucocitos en la orina, lo que confirma el diagnóstico.En su caso, necesitará un tratamiento antibiótico más largo.Y eso son las infecciones de las vías urinarias en pocas palabras.