Endocarditis: revisión de la patología

Dos personas entraron en la sala de cardiología. Uno de ellos era Darren, de 25 años, que llegó con fiebre, escalofríos y fatiga.

En la exploración clínica, en las uñas se apreciaba hemorragias en astilla y la palma de sus manos mostraba algunas lesiones planas eritematosa También había algunas marcas de huellas en su antebrazo.

La otra paciente es Anna, de 75 años, que también tenía fiebre y las mismas hemorragias en astilla y lesiones planas eritematosas que se vieron en Darren.

En la auscultación, se escuchó un soplo cardíaco. Durante la anamnesis indicó que estuvo en el dentista dos semanas antes.

Probablemente, estas dos personas tienen endocarditis, una inflamación de la capa interna del corazón. Cabe recordar que la pared del corazón está formada por tres capas, de las cuales el epicardio es la más externa; hacia el interior, luego está el miocardio y, finalmente, el endocardio, que es la capa que se inflam La inflamación puede afectar a las válvulas del corazón, al endocardio mural o incluso a las válvulas protésicas.

Los casos más comunes de endocarditis se deben a una infección microbiana, lo que se conoce como endocarditis infecciosa; no obstante, en algunos casos, la endocarditis también puede ser no infeccio En el caso de la endocarditis no infecciosa, el primer paso suele ser el daño al endocardio.

El daño expone el colágeno subyacente y el factor tisular, lo que hace que las plaquetas y la fibrina se adhieran; se forman así pequeños coágulos de sangre Esta situación se denomina endocarditis trombótica no bacteriana, o ETNB.

Los pequeños coágulos y la fibrina pueden convertirse en vegetaciones, especialmente en las válvulas cardíacas, lo que las daña y dificulta su apertura o cierre.

Aunque se desconoce la causa exacta de la ETNB, se cree que un estado proinflamatorio en el que los valores de citocinas son elevados puede aumentar la formación de coágulo Así puede ocurrir con estados hipercoagulables, como cuando hay una neoplasia, especialmente un adenocarcinoma de páncreas.

Otra situación en la que puede producirse la ETNB es la asociada a lupus eritematoso sistémico, una enfermedad autoinmune en la que intervienen complejos antígeno-anticuerpo que, en este caso, se asientan en el endocardio y provocan una inflamación para dar lugar a un tipo particular de endocarditis denominada de Libman-Sacks.

Debe recordarse que se asocia a grandes vegetaciones, a veces descritas como vegetaciones verrugosas por su aspecto semejante a verrugas.

La endocarditis infecciosa se produce cuando los agentes patógenos llegan al endocardio, normalmente desde las válvulas del corazó Continuamente se dan oportunidades para que patógenos como las bacterias y los hongos entren en el torrente sanguíneo, lo cual no supone un problema porque suelen ser pocos y pueden ser eliminados fácilmente por el sistema inmunitario.

Sin embargo, a veces llega una mayor cantidad de microbios al torrente sanguíneo, por ejemplo, cuando una persona tiene una herida abierta evidente o un absceso, durante una intervención dental o quirúrgica o por el uso de agujas infectada Estos microbios flotan en la sangre durante el tiempo suficiente para llegar al corazón.

Un sitio especialmente propenso a las infecciones es la válvula cardíaca, que es irrigada por pequeños vasos sanguíneo Lo más frecuente es que se vean afectadas las válvulas del lado izquierdo, especialmente la válvula mitral, lo más común, y luego la válvula aórtica Este hecho se debe a veces a condiciones predisponentes, entre las cuales la más habitual en los países de ingresos altos y medios es el prolapso de la válvula mitral seguido, con menor frecuencia, por las válvulas aórticas bicúspides En estas válvulas se pueden formar colonias de bacterias, coágulos y fibrina, y también vegetaciones.

Suelen presentarse en la válvula mitral o aórtica, pero la particularidad es que pueden aparecer en cualquiera de las dos superficies de la válvula, aunque es más habitual la inferior.

Repasemos ahora los microbios que pueden provocar endocarditis. Los estreptococos Viridans, especialmente Streptococcus sanguinis, son la causa más común.

Tienen una baja virulencia, se encuentran en la boca y normalmente solo afectan a las válvulas que han sufrido algún daño previo, por lo que hay que pensar en pacientes de edad avanzada o con antecedentes de valvulopatía cardíaca después de una intervención dental.

Este hecho se debe a que S. sanguinis utiliza unas moléculas especiales en su superficie, llamadas dextranos, que se unen a los agregados de fibrina y plaquetas en las válvulas cardíacas dañada Como consecuencia, suelen aparecer pequeñas vegetaciones que no destruyen la válvula.

Staphylococcus aureus, por su parte, es una bacteria muy virulenta que se encuentra en la piel y puede infectar las válvulas dañadas.

Suelen introducirse a través de intervenciones quirúrgicas, heridas o consumo de drogas intravenosas, y, por lo general, afectan a la válvula tricúspide.

S. aureus provoca grandes vegetaciones con capacidad de destruir la válvula.

A continuación figura Staphylococcus epidermidis. Un dato de gran interés es que a esta bacteria le encanta el material protésico extraño, como las válvulas cardíacas protésicas, lo cual constituye un indicio muy importante en una prueba Esta bacteria suele introducirse en el organismo en el momento de la intervención quirúrgica de la válvula cardíaca y crea, literalmente, una matriz extracelular a su alrededor llamada biopelícula que le permite adherirse a la válvula.

Otro punto común de entrada en el cuerpo es un catéter intravenoso infectado. Enterococcus forma parte de la flora urogenital normal.

Sin embargo, tras un cateterismo urogenital o una intervención quirúrgica, puede pasar al torrente sanguíneo y provocar una endocarditis enterocócica en válvulas dañadas o sanas.

Otra especie bacteriana es Streptococcus gallolyticus, antes conocida como Streptococcus bovis, que se encuentra normalmente en la flora intestinal.

No obstante, cuando hay una hemorragia colorrectal, como en el caso del cáncer colorrectal, estas bacterias intestinales pueden migrar a través del revestimiento del intestino y llegar al torrente sanguíneo, hasta provocar una endocarditis.

Un dato muy importante que conviene recordar es que, en caso de endocarditis por S gallolyticus, es preciso proceder a una colonoscopia en busca de un cáncer colorrectal.

Una bacteria aún más inusual es Coxiella burnetii, que los pacientes suelen contraer tras la exposición a animales infectados como vacas, ovejas y cabras.

La bacteria causa inicialmente una enfermedad llamada fiebre Q, pero la infección puede ser asintomática. Lo que dificulta su diagnóstico es que la endocarditis puede desarrollarse meses o, a veces, años después de la infección inicial, aunque normalmente ocurre en personas de alto riesgo, como las inmunodeprimidas, las embarazadas y las que tienen una anomalía cardíaca valvular preexistente; por ello es difícil de diagnosticar a menos que exista una razón fundada de sospecha.

Las válvulas más comúnmente afectadas son la mitral y la aórtica. A continuación, un grupo de organismos asociados a la endocarditis son los organismos HACEK, unas bacterias Gram negativas que también forman parte de la flora normal de la boca y la garganta.

Cada letra de HACEK representa un género diferente: Haemophilus, Aggregatibacter, Cardiobacterium, Eikenella y Kingella.

Por lo común, antes se sospechaba que estos organismos constituían una causa importante de endocarditis infecciosa, pero investigaciones recientes han demostrado que solo son responsables de un número muy reducido de casos Por último, en muy raras ocasiones, la endocarditis infecciosa puede estar originada por especies de Pseudomonas o de Bartonella, dos tipos de bacterias Gram negativas, o por hongos como Cand ida.

Las endocarditis por Pseudomonas y Candida suelen estar asociadas al consumo de drogas intravenosas, en cuyo caso la válvula tricúspide es la más afectada, mientras que la Bartonella puede ser transmitida por los gato Desde un punto de vista clínico, la endocarditis infecciosa se puede clasificar en grupos como aguda y subaguda en función de la rapidez con la que se desarrolló la infección.

En el caso de la endocarditis aguda, la infección se desarrolla rápidamente y suele estar causada por Staphylococcus aureus, mientras que en la endocarditis subaguda tiene un inicio gradual y se debe normalmente a Streptococcus viridans.

Las personas con endocarditis infecciosa casi siempre tienen fiebre, además de un soplo cardíaco nuevo que resulta del flujo sanguíneo turbulento que pasa por una válvula cardíaca dañada A veces esas vegetaciones pueden desprenderse de la válvula para flotar por el torrente sanguíneo, en forma de un émbolo séptico.

Debe recordarse que un émbolo séptico del lado izquierdo del corazón puede alojarse en la circulación arterial del cerebro, con riesgo de accidente cerebrovascular isquémico, mientras que los del lado derecho se alojan en la circulación pulmonar como émbolos pulmonares.

Aunque infrecuente, puede haber un émbolo paradójico que se desprende del lado derecho y pasa a través de una comunicación interauricular o un agujero oval permeable.

Entra en la aurícula izquierda y desde allí puede dirigirse a los vasos sanguíneos que irrigan el cerebro, provocando un accidente cerebrovascular isquémico.

A continuación, un par de pistas muy significativas. Los émbolos sépticos también pueden quedar atrapados bajo las uñas, provocando hemorragias en astilla, o en las palmas de las manos y las plantas de los pies, donde ocasionan pequeñas lesiones indoloras, planas y eritematosas, llamadas lesiones de Janewa Los patógenos también pueden desencadenar una reacción inmunitaria en la que los complejos antígeno-anticuerpo que se forman pueden depositarse en diferentes partes del cuerp En los dedos de las manos y de los pies, estos complejos pueden originar a lesiones dolorosas, rojas y elevadas, llamadas nódulos de Osler; en el ojo, estos depósitos dan lugar en ocasiones a las manchas de Ro Para los exámenes, recuerde que a veces, estos depósitos pueden llegar al riñón, para provocar una glomerulonefritis, en cuyo caso el individuo puede presentar oliguria y valores séricos elevados de NUS y creatinina.

El diagnóstico de la endocarditis infecciosa se basa en los criterios de Duke, que tienen en cuenta la presentación clínica, los cultivos de sangre para obtener datos microbiológicos y la ecocardiografía.

Para los exámenes, debe recordarse que la búsqueda de la causa suele implicar la realización de múltiples hemocultivos. Además se recordará que si los hemocultivos son negativos, el responsable puede ser uno de los siguientes: Coxiella burnetii, Bartonella, una bacteria del grupo HACEK u hongos como Candida La ecocardiografía también puede utilizarse para visualizar el corazón y buscar vegetaciones o pistas más sutiles como el movimiento anormal de las válvul También es importante prevenir la endocarditis, especialmente entre los grupos de alto riesgo, como las personas con válvulas cardíacas protésicas o con antecedentes de endocarditi Antes de las intervenciones dentales, a veces se recomienda a estas personas antibióticos, concretamente amoxicilina; no en vano, algunos de los microbios que causan la endocarditis viven en la boca.

#Resumen Como breve resumen... La endocarditis es una inflamación del endocardio con capacidad para afectar a las válvulas del corazón, al endocardio mural o a las válvulas protésicas.

La endocarditis suele deberse a una infección microbiana, pero en algunos casos también puede tener un origen no infeccioso.

La endocarditis no infecciosa está causada por un daño en el endocardio que provoca pequeños coágulos de sangre que forman vegetaciones en las válvulas; en tal caso se denomina endocarditis trombótica no bacteriana o ETNB.

Puede ocurrir con estados hipercoagulables, neoplasias malignas o lupus eritematoso sistémico. En la endocarditis infecciosa, los microbios llegan al torrente sanguíneo y atacan el endocardio, lo que suele afectar a las válvulas del lado izquierdo, especialmente a la válvula mitra Se recordará que, con el consumo de drogas intravenosas, la válvula tricúspide está en riesgo.

La endocarditis infecciosa suele estar causada por Streptococcus viridans de baja virulencia que atacan las válvulas que han sufrido algún daño previo Otros agentes causales son Staphylococcus aureus, que puede afectar a las válvulas dañadas, y Staphylococcus epidermidis, que actúa en válvulas protésicas.

En la endocarditis por Streptococcus gallolyticus debe comprobarse la posibilidad de un cáncer de colon. Coxiella burnetii puede causar endocarditis meses o años después de las infecciones iniciales.

Por otra parte, se recordará que HACEK, Bartonella, Candida y Coxiella son cultivos negativos. Clínicamente, las personas se presentan con fiebre, hemorragias en astilla, lesión de Janeway, nódulos de Osler, manchas de Roth y, a veces incluso, glomerulonefritis.

Los cultivos de sangre, así como la ecocardiografía, son necesarios para el diagnóstico. Volvamos a los casos clínicos del comienzo.

Darren llegó con fiebre, junto con escalofríos y fatiga. En la exploración clínica, tenía hemorragias en astilla en las uñas y lesión de Janeway.

Ambos signos son compatibles con la endocarditis. Además, Darren mostraba algunas marcas de huellas en su antebrazo.

Esto es consistente con el consumo de drogas intravenosas. Los cultivos de sangre mostraron que Darren presentaba una infección por Staphylococcus aureus y la ecocardiografía reveló que la válvula tricúspide estaba dañada.

Así pues, Darren tiene una endocarditis infecciosa causada por S. aureus y asociada al uso de drogas intravenosas.

Luego está Anna, que llegó con fiebre y la misma lesión consistente con endocarditis que tenía Darren. En la auscultación se apreciaba un soplo cardíaco.

Teniendo en cuenta que Anna tiene antecedentes de endocarditis, esto significa que sus válvulas cardíacas pueden estar dañadas.

Los cultivos de sangre mostraron que Anna presentaba una infección por Streptococcus viridans, lo cual tiene sentido, ya que afirmó que había estado en el dentista hace unas dos semanas.

La ecocardiografía mostró pequeñas vegetaciones en la válvula mitral. Así pues, Anna padece una endocarditis infecciosa causada por Streptococcus viridans y, en su caso, una endocarditis infecciosa tras la intervención dental.