Correlatos clínicos de anatomía: Pelvis femenina y perineo

La pelvis se encuentra entre el abdomen y las extremidades inferiores, formando la parte inferior del tronco.

Apoya y contiene órganos del aparato digestivo, el aparato urinario y el aparato reproductor.

La estructura y el contenido de la pelvis difieren entre los hombres y las mujeres.

Es importante comprender estas diferencias anatómicas, ya que tienen grandes implicaciones clínicas en las mujeres en aspectos como la fertilidad y el parto.

Veamos las correlaciones clínicas de la pelvis y el perineo femeninos.

El embarazo y el parto pueden acarrear una serie de complicaciones, como el riesgo de lesiones perineales o del suelo pélvico.

El suelo pélvico mantiene los órganos pélvicos en una posición estable, y durante el parto hace todo lo posible para sostener la cabeza del feto.

En ese momento, la cabeza del feto estira el suelo pélvico, lo que suele provocar lesiones en el perineo, el elevador del ano y los ligamentos de las vísceras pélvicas.

En concreto, suelen producirse lesiones en los músculos pubococcígeos y puborrectales del elevador del ano.

Estos músculos rodean y sostienen la uretra, la vagina y el canal anal.

Las lesiones de estos músculos disminuirán el soporte a la vagina, la vejiga, el útero o el recto.

Otra estructura importante que puede resultar dañada es el cuerpo perineal, que es el punto central fibromuscular del perineo que sirve de punto de unión para estructuras como los músculos del elevador del ano, las fibras del esfínter uretral externo y del esfínter uretrovaginal, y el esfínter anal externo.

Los daños en el suelo pélvico o el cuerpo perineal provocan hipermovilidad uretral e incontinencia urinaria de esfuerzo, que es cuando salen gotas de orina cuando aumenta la presión intraabdominal.

Estas pérdidas pueden ocurrir también con la tos, al levantar un peso, con la risa y con el estreñimiento.

Si la lesión del suelo pélvico es lo suficientemente grave, algún órgano pélvico puede perder su soporte y herniarse en la vagina, lo que se denomina prolapso de órganos pélvicos.

Ejemplos de ello serían el prolapso de la vejiga en la pared vaginal anterior, del recto en la pared vaginal posterior o del útero a través del orificio vaginal.

El parto también provoca daños en el nervio pudendo, que puede estirarse y dañarse a lo largo de su recorrido cerca de la espina ciática, especialmente durante un parto prolongado, cuando hay presión sobre el suelo pélvico durante un periodo de tiempo más largo.

El nervio pudendo proporciona inervación motora y sensorial a la región perineal, por lo que su daño causa debilidad de los músculos perineales.

Esto puede llevar a la incapacidad de controlar los movimientos intestinales, lo que conduce a la incontinencia fecal.

También puede causar incontinencia urinaria, dolor perineal y disfunción sexual.

Se puede intentar prevenir las lesiones del suelo pélvico o controlar la incontinencia urinaria de esfuerzo mediante los ejercicios de Kegel, cuyo objetivo es fortalecer los músculos del suelo pélvico contrayendo y relajando los músculos elevadores del ano unas cuantas veces al día, lo que es similar a la contracción que se produce al intentar dejar de orinar a mitad de camino.

La realización regular de estos ejercicios disminuye el riesgo de que se lesionen durante el parto, lo que reduce el riesgo de sufrir una incontinencia de esfuerzo.

Por otro lado, a veces se realiza una episiotomía durante el parto.

Se trata de una incisión intencionada del perineo femenino y de la pared vaginal posterior.

Esta incisión amplía la abertura para que pase el bebé, por lo que reduce el riesgo de laceraciones perineales graves y ayuda a acelerar el parto durante la segunda fase del mismo.

La episiotomía se realiza normalmente en casos de sufrimiento fetal o de un bebé grande que está atascado y no puede salir.

Hay dos formas principales de realizar una episiotomía.

La primera es la episiotomía mediana, que va desde la pared vaginal posterior hasta el cuerpo perineal, y trata de preservar el esfínter anal externo y los músculos rectales.

Este tipo de episiotomía se realiza porque se considera que el tejido fibroso que se desarrolla durante la cicatrización es similar al del cuerpo perineal ya tendinoso.

Sin embargo, aunque se debe tener cuidado de no lesionar el cuerpo perineal, la episiotomía mediana puede causarle daños.

La segunda es la episiotomía mediolateral, que se crea a 45 grados desde la mitad de la abertura vaginal hasta las nalgas.

Este tipo tiene un riesgo mucho menor de lesionar los músculos anales, pero puede causar posiblemente más dolor y más sangrado, y su reparación es más difícil.

El parto puede ser doloroso, pero hay diferentes técnicas anestésicas que se pueden utilizar para controlar el dolor.

Estas técnicas comprenden las anestesias general y local.

La anestesia general hace que la madre quede inconsciente y suele utilizarse en procedimientos de emergencia, ya que elimina por completo el dolor y las molestias del parto.

Tanto la madre como el bebé están continuamente monitorizados, y el parto se produce de forma pasiva.

La otra opción es la anestesia local, que se utiliza en madres que desean participar en el parto, pero no quieren experimentar el dolor.

Existen tres tipos de anestesia local: la anestesia intradural, el bloqueo epidural y el bloqueo del nervio pudendo.

Con la anestesia intradural, el agente anestésico se introduce con una aguja en el espacio subaracnoideo a nivel de la vértebra L3-L4 y la anestesia suele producirse en 1 minuto.

La anestesia intradural produce una anestesia temporal por debajo de la cintura, por lo que las mujeres no pueden sentir el dolor en el perineo, el suelo pélvico y el canal del parto, ni la sensación de las contracciones uterinas, ni las funciones motoras y sensoriales de todos los miembros inferiores.

Esto significa que la madre está consciente, pero dependen de la monitorización electrónica de las contracciones uterinas para coordinar los pujos.

Sin embargo, hay que tener en cuenta que, con un parto prolongado o una anestesia inadecuada, es casi imposible readministrar la anestesia intradural.

Además, el agente anestésico asciende de forma proximal y circula hacia el espacio subaracnoideo cerebral de la cavidad craneal cuando la persona está tumbada, por lo que el efecto secundario más frecuente de este tipo de anestesia es un fuerte dolor de cabeza.

La presión arterial también puede disminuir durante la administración de la anestesia y puede haber dolor alrededor del lugar de la inyección.

El siguiente es el bloqueo epidural, en el que se utiliza un catéter para inyectar un agente anestésico en el espacio epidural dentro del canal vertebral, y no perfora la duramadre o la materia subaracnoidea para entrar en el espacio subaracnoideo, como el anestésico intradural.

Al igual que la anestesia intradural, este método afecta a todos los nervios que se encuentran por debajo del nivel de administración, tratando especialmente de dirigirse a las raíces nerviosas S2-S4.

Esto provoca la anestesia de la parte superior de la vagina y del cuello uterino, así como de las estructuras inervadas por el nervio pudendo, que incluyen todo el canal del parto, el suelo pélvico y la mayor parte del perineo.

La anestesia epidural se puede graduar en función del parto, pero normalmente no es tan potente como la anestesia intradural, por lo que la persona suele seguir sintiendo y moviendo las piernas.

Ahora bien, el cuerpo del útero se encuentra por encima de la línea del dolor pélvico, por lo que el dolor visceral del cuerpo uterino viajará con fibras simpáticas hasta la médula espinal a nivel de T10 a L1, cuando la anestesia epidural se suele administrar a nivel de L2 a L4.

Pero como el espacio epidural es un espacio continuo a lo largo del canal vertebral, el agente anestésico puede viajar hacia arriba y a menudo bloquea esas vías simpáticas a nivel de T10 a L1, lo que es adecuado para bloquear todas las vías de dolor relevantes en el parto.

Además, cuando el bloqueo epidural se realiza correctamente no provoca cefalea, ya que los espacios intradurales y epidurales no son continuos.

Sin embargo, la cefalea es un efecto secundario posible si la aguja se inserta demasiado y penetra en la duramadre.

La anestesia epidural debe administrarse antes del parto, ya que tarda en ser efectiva.

Por último, tenemos el bloqueo del nervio pudendo, que se utiliza cuando una mujer ha avanzado demasiado en el parto y no puede recibir una epidural.

Aquí se utiliza una aguja para inyectar el agente anestésico en los tejidos que rodean el nervio pudendo.

Esto se hace palpando las espinas ciáticas intravaginalmente, e inyectando el anestésico desde allí, a través del ligamento sacroespinoso, medial a la espina ciática.

Esto anestesia la zona inervada por el nervio pudendo, que incluye parte de la zona atendida por los dermatomas S2-S4 y el cuarto inferior de la vagina.

Sirve de ayuda en la segunda etapa del parto, o cuando el bebé está descendiendo por el canal de parto.

La parte superior de la vagina, el cuello uterino y el cuerpo uterino no están anestesiados, por lo que la madre sigue sintiendo las contracciones uterinas durante el parto.

Las complicaciones son la inyección incidental o la lesión de la arteria y la vena pudendas, que discurren muy cerca del nervio, lo que provoca un hematoma.

A continuación, una pequeña pausa y un rápido repaso.

¿Puede nombrar cada uno de estos tipos de anestesia regional? Correcto, la primera zona es donde se puede administrar la anestesia intradural y los bloqueos epidurales.

Tanto la anestesia intradural como la epidural bloquearán todo lo inferior, la anestesia intradural funciona más rápido y suele ser más potente.

Sí, el siguiente es el bloqueo del nervio pudendo.

Observa cómo el agente anestésico se introduce en los tejidos que rodean el nervio pudendo.

Un poco de sangrado es normal después del parto.

Sin embargo, cuando el sangrado es mayor de lo esperado, se denomina hemorragia posparto o HPP.

La hemorragia posparto se define como la pérdida de más de 500 mililitros de sangre en un parto vaginal, o más de 1000 mililitros en una cesárea.

Hay dos tipos de hemorragia posparto: la primaria, que se produce en las primeras 24 horas del parto, y la secundaria, que se produce después del primer día y hasta seis semanas después del parto.

Las principales causas de la hemorragia posparto pueden recordarse utilizando las 4 T.

Falta de Tono uterino, Traumatismos como laceraciones o daños uterinos, Trombina, que se refiere a problemas de coagulación, y Tejidos, que se refiere a productos de la concepción retenidos.

Bien, la hemorragia posparto está causada principalmente por la atonía uterina, que es la pérdida del tono uterino, una de nuestras cuatro T, y ocurre cuando los músculos del útero no se contraen después del parto.