Enfermedad del pericardio: revisión patológica

Al servicio de urgencias acudieron dos personas.

Una de ellas es Pamela, de 55 años, con un dolor torácico retroesternal agudo que empeora cuando inspira.

En la auscultación del tórax se puede escuchar un roce de fricción.

La otra persona es Thomas, de 43 años, que ha sufrido un accidente de coche y presenta una hipotensión grave; en la exploración física, las venas del cuello están distendidas y la frecuencia cardíaca es muy alta.

En la auscultación del tórax se aprecian ruidos cardíacos apenas audibles.

Se ordenó un ECG para los dos pacientes.

Pamela mostraba elevación del segmento ST en varias derivaciones y también depresión del PR, mientras que en Thomas se observaron complejos QRS de baja tensión.

Basándonos en lo que sabemos de los pacientes, podemos suponer que ambos padecen una pericardiopatía.

A continuación, revisemos la fisiología.

El pericardio es un saco que cubre el corazón y las raíces de los grandes vasos.

El pericardio tiene dos capas, una capa serosa interna y una capa fibrosa externa.

El espacio entre las dos capas es la cavidad pericárdica que protege el corazón frente a cualquier tipo de sacudida o choque externo, como si fuera un amortiguador.

El pericardio también fija el corazón al mediastino, para evitar que se retuerza y que los grandes vasos se cierren.

En cuanto a la pericardiopatía, debemos empezar por hablar de la inflamación del pericardio, que se denomina pericarditis.

Las personas que desarrollan pericarditis también corren el riesgo de sufrir un derrame pericárdico, en el que la inflamación favorece la acumulación de líquido alrededor del corazón.

La pericarditis es, en la mayoría de los casos, idiopática.

También puede deberse a una infección vírica, como el virus Coxsackie B.

Asimismo, la pericarditis puede verse en enfermedades autoinmunes, como la artritis reumatoide o el lupus eritematoso sistémico, porque el sistema inmunitario ataca a los propios tejidos, incluido el pericardio.

Otras causas de notable interés son el infarto de miocardio y el síndrome de Dressler, que se produce varias semanas después de un infarto de miocardio.

Básicamente, cuando las células del corazón mueren en un infarto de miocardio, atraen a los leucocitos a la zona, lo que provoca una inflamación masiva que también afecta al pericardio seroso.

Otra causa es la uremia, que aparece cuando los valores de urea en la sangre se elevan mucho, lo que suele ocurrir debido a la insuficiencia renal.

Las altas concentraciones de urea irritan el pericardio seroso y provocan la secreción de un líquido pericárdico espeso y lleno de hilos de fibrina y leucocitos.

Cánceres como el de pulmón y el linfoma también pueden provocar pericarditis, debido a las metástasis que llegan al pericardio, irritándolo.

Por último, también la radioterapia puede originar pericarditis.

La inflamación del pericardio hace que el líquido y las células inmunitarias de los diminutos vasos sanguíneos del pericardio fibroso y seroso se filtren en el intersticio de esas capas, con lo que la propia capa se vuelve un poco más gruesa y con mayor cantidad de líquido; se espesa de un modo semejante a un pedazo de esponja seca a medida que absorbe líquido.

A veces, cuando la inflamación persiste, las células inmunitarias pueden iniciar una fibrosis del pericardio seroso capaz de producir una cubierta inelástica alrededor del corazón, lo que dificulta la expansión de las cavidades en la llamada pericarditis constrictiva.

La causa más común de pericarditis constrictiva en los países de renta alta y media es la infección idiopática o vírica, mientras que en los de renta baja es la tuberculosis.

A menudo puede aparecer también como consecuencia de la radioterapia torácica.

Ambos ventrículos no pueden expandirse completamente y llenarse de sangre.

Así, desde el ventrículo izquierdo, toda esa sangre retrocede hacia los pulmones, concretamente en las venas pulmonares y los lechos capilares, lo que puede aumentar la presión en estos vasos.

Como consecuencia, el líquido pasa de los vasos sanguíneos al espacio intersticial, para provocar un edema o congestión pulmonar.

En los alvéolos de los pulmones, todo el líquido adicional dificulta enormemente el intercambio de oxígeno y dióxido de carbono, por lo que los pacientes tienen disnea o problemas para respirar.

Desde el ventrículo derecho, la sangre se acumula en las venas de la circulación sistémica.

Una manifestación frecuente es la distensión venosa yugular, en la cual la vena yugular, que está relativamente cerca del corazón; se agranda y se distiende.

Un hecho que hay que recordar en este contexto es que normalmente, durante la inspiración, la presión venosa yugular desciende, porque la sangre retorna al ventrículo derecho.

Sin embargo, en la pericarditis constrictiva, el ventrículo derecho no es tan distensible.

En este caso, durante la inspiración, la presión venosa yugular se elevará paradójicamente, en el llamado signo de Kussmaul.

También en el organismo, cuando la sangre retrocede hacia el hígado y la circulación portal, provoca hepatomegalia o distensión hepática, así como hipertensión portal y ascitis, entendida como la acumulación de líquido en la cavidad peritoneal.

Por último, el líquido que se acumula en el espacio intersticial de los tejidos blandos de las piernas provoca un edema con fóvea, en el que el tejido está visiblemente hinchado de manera que, cuando se aplica presión sobre él, deja una "fóvea", una huella, y tarda en recuperar su lugar original.

El principal síntoma de la pericarditis, de altísimo interés, es el dolor torácico grave y agudo retroesternal, que se irradia al cuello, los hombros y la espalda y suele producirse con cada respiración durante la inspiración.

Se debe a que los pulmones se expanden durante la inspiración, para llenar la cavidad torácica y comprimir el pericardio.

El dolor suele empeorar con la persona en posición supina y mejora cuando está sentada en posición vertical e inclinada hacia delante, porque se ejerce menos presión sobre el corazón.

Para el diagnóstico, el indicio más importante es que, al auscultar, se aprecia un roce pericárdico, rasposo, chirriante y agudo, que se asemeja al sonido de fricción del cuero contra el cuero.

En el ECG se observa una elevación generalizada del segmento ST en varias derivaciones.

Este rasgo ayudará a distinguirlo del infarto de miocardio, que también se presenta con dolor torácico y elevación del ST, pero en el cual la elevación del ST solo está presente en las derivaciones que corresponden al tejido infartado.

Recuerde que la depresión del segmento PR es un hallazgo electrocardiográfico muy específico en la pericarditis.

En los estudios de imagen, la pericarditis puede aparecer como un corazón agrandado en la radiografía torácica; un ecocardiograma puede mostrar líquido en el pericardio.

En la pericarditis constrictiva, una TC puede detectar calcificaciones y engrosamiento del pericardio.

Resta hablar de un problema adicional: el taponamiento cardíaco.

La pericarditis puede dar lugar a un derrame pericárdico cuando los líquidos comienzan a acumularse en el espacio pericárdico y el pericardio seroso no puede eliminarlos tan rápidamente como se acumulan.

En general, el taponamiento cardíaco puede ser consecuencia de prácticamente cualquier problema que provoque una rápida acumulación de líquido en el interior del pericardio.

Por ejemplo, una herida de arma blanca puede perforar un vaso sanguíneo y llenar el pericardio de sangre.

Incluso una contusión, como el golpe con el volante en el pecho durante un accidente de tráfico, puede provocar un taponamiento porque la fuerza del impacto origina la rotura de un gran número de pequeños vasos sanguíneos.

El taponamiento cardíaco también puede producirse típicamente unos días después de un infarto de miocardio porque la pared ventricular débil e infartada se rompe al quedar expuesta a las altas presiones ventriculares.