Enfermedad del pericardio: revisión patológica

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Case study0:00–0:52

Al servicio de urgencias acudieron dos personas. Una de ellas es Pamela, de 55 años, con un dolor torácico retroesternal agudo que empeora cuando inspira.
La otra persona es Thomas, de 43 años, que ha sufrido un accidente de coche y presenta una hipotensión grave; en la exploración física, las venas del cuello están distendidas y la frecuencia cardíaca es muy alta.
En la auscultación del tórax se aprecian ruidos cardíacos apenas audibles. Se ordenó un ECG para los dos pacientes.
Pamela mostraba elevación del segmento ST en varias derivaciones y también depresión del PR, mientras que en Thomas se observaron complejos QRS de baja tensión Basándonos en lo que sabemos de los pacientes, podemos suponer que ambos padecen una pericardiopatía.
A continuación, revisemos la fisiología. El pericardio es un saco que cubre el corazón y las raíces de los grandes vasos.

Physiology0:52–1:21

El pericardio tiene dos capas, una capa serosa interna y una capa fibrosa externa. El espacio entre las dos capas es la cavidad pericárdica que protege el corazón frente a cualquier tipo de sacudida o choque externo, como si fuera un amortiguador.
El pericardio también fija el corazón al mediastino, para evitar que se retuerza y que los grandes vasos se cierren En cuanto a la pericardiopatía, debemos empezar por hablar de la inflamación del pericardio, que se denomina pericarditis.

Pericarditis1:21–6:49

Las personas que desarrollan pericarditis también corren el riesgo de sufrir un derrame pericárdico, en el que la inflamación favorece la acumulación de líquido alrededor del corazón.
La pericarditis es, en la mayoría de los casos, idiopática. También puede deberse a una infección vírica, como el virus Coxsackie B.
Asimismo, la pericarditis puede verse en enfermedades autoinmunes, como la artritis reumatoide o el lupus eritematoso sistémico, porque el sistema inmunitario ataca a los propios tejidos, incluido el pericardio.
Otras causas de notable interés son el infarto de miocardio y el síndrome de Dressler, que se produce varias semanas después de un infarto de miocardio.
Básicamente, cuando las células del corazón mueren en un infarto de miocardio, atraen a los leucocitos a la zona, lo que provoca una inflamación masiva que también afecta al pericardio seroso.
Otra causa es la uremia, que aparece cuando los valores de urea en la sangre se elevan mucho, lo que suele ocurrir debido a la insuficiencia rena Las altas concentraciones de urea irritan el pericardio seroso y provocan la secreción de un líquido pericárdico espeso y lleno de hilos de fibrina y leucocitos.
Cánceres como el de pulmón y el linfoma también pueden provocar pericarditis, debido a las metástasis que llegan al pericardio, irritándolo.
La inflamación del pericardio hace que el líquido y las células inmunitarias de los diminutos vasos sanguíneos del pericardio fibroso y seroso se filtren en el intersticio de esas capas, con lo que la propia capa se vuelve un poco más gruesa y con mayor cantidad de líquido; se espesa de un modo semejante a un pedazo de esponja seca a medida que absorbe líquido.
A veces, cuando la inflamación persiste, las células inmunitarias pueden iniciar una fibrosis del pericardio seroso capaz de producir una cubierta inelástica alrededor del corazón, lo que dificulta la expansión de las cavidades en la llamada pericarditis constrictiva.
La causa más común de pericarditis constrictiva en los países de renta alta y media es la infección idiopática o vírica, mientras que en los de renta baja es la tuberculosis.
A menudo puede aparecer también como consecuencia de la radioterapia torácica. Ambos ventrículos no pueden expandirse completamente y llenarse de sangre.
Así, desde el ventrículo izquierdo, toda esa sangre retrocede hacia los pulmones, concretamente en las venas pulmonares y los lechos capilares, lo que puede aumentar la presión en estos vasos.
Como consecuencia, el líquido pasa de los vasos sanguíneos al espacio intersticial, para provocar un edema o congestión pulmonar.
En los alvéolos de los pulmones, todo el líquido adicional dificulta enormemente el intercambio de oxígeno y dióxido de carbono, por lo que los pacientes tienen disnea o problemas para respirar.
Desde el ventrículo derecho, la sangre se acumula en las venas de la circulación sistémica. Una manifestación frecuente es la distensión venosa yugular, en la cual la vena yugular, que está relativamente cerca del corazón; se agranda y se distien Un hecho que hay que recordar en este contexto es que normalmente, durante la inspiración, la presión venosa yugular desciende, porque la sangre retorna al ventrículo derecho.
Sin embargo, en la pericarditis constrictiva, el ventrículo derecho no es tan distensible. En este caso, durante la inspiración, la presión venosa yugular se elevará paradójicamente, en el llamado signo de Kussmaul.
También en el organismo, cuando la sangre retrocede hacia el hígado y la circulación portal, provoca hepatomegalia o distensión hepática, así como hipertensión portal y ascitis, entendida como la acumulación de líquido en la cavidad peritoneal.
Por último, el líquido que se acumula en el espacio intersticial de los tejidos blandos de las piernas provoca un edema con fóvea, en el que el tejido está visiblemente hinchado de manera que, cuando se aplica presión sobre él, deja una "fóvea", una huella, y tarda en recuperar su lugar original.
El principal síntoma de la pericarditis, de altísimo interés, es el dolor torácico grave y agudo retroesternal, que se irradia al cuello, los hombros y la espalda y suele producirse con cada respiración durante la inspiración.
Se debe a que los pulmones se expanden durante la inspiración, para llenar la cavidad torácica y comprimir el pericardio El dolor suele empeorar con la persona en posición supina y mejora cuando está sentada en posición vertical e inclinada hacia delante, porque se ejerce menos presión sobre el corazón Para el diagnóstico, el indicio más importante es que, al auscultar, se aprecia un roce pericárdico, rasposo, chirriante y agudo, que se asemeja al sonido de fricción del cuero contra el cuero En el ECG se observa una elevación generalizada del segmento ST en varias derivaciones.
Este rasgo ayudará a distinguirlo del infarto de miocardio, que también se presenta con dolor torácico y elevación del ST, pero en el cual la elevación del ST solo está presente en las derivaciones que corresponden al tejido infartado.
Recuerde que la depresión del segmento PR es un hallazgo electrocardiográfico muy específico en la pericarditis. En los estudios de imagen, la pericarditis puede aparecer como un corazón agrandado en la radiografía torácica; un ecocardiograma puede mostrar líquido en el pericardio En la pericarditis constrictiva, una TC puede detectar calcificaciones y engrosamiento del pericardio.
Resta hablar de un problema adicional: el taponamiento cardíaco. La pericarditis puede dar lugar a un derrame pericárdico cuando los líquidos comienzan a acumularse en el espacio pericárdico y el pericardio seroso no puede eliminarlos tan rápidamente como se acumulan En general, el taponamiento cardíaco puede ser consecuencia de prácticamente cualquier problema que provoque una rápida acumulación de líquido en el interior del pericardio.

Cardiac tamponade6:49–11:37

Por ejemplo, una herida de arma blanca puede perforar un vaso sanguíneo y llenar el pericardio de sangre. Incluso una contusión, como el golpe con el volante en el pecho durante un accidente de tráfico, puede provocar un taponamiento porque la fuerza del impacto origina la rotura de un gran número de pequeños vasos sanguíneos.
El taponamiento cardíaco también puede producirse típicamente unos días después de un infarto de miocardio porque la pared ventricular débil e infartada se rompe al quedar expuesta a las altas presiones ventriculare Otra causa es la disección aórtica, en la que la sangre se acumula en la propia pared de la aorta Si la disección aórtica se rompe a través de la pared de la aorta y del pericardio fibroso, la sangre puede verterse en la cavidad pericárdica y causar un taponamiento cardíaco.
En cualquier caso, cuando el líquido llena el pericardio, empieza a ejercer presión sobre el propio corazón, impidiendo que se estire completamente o que se relaje entre las contracciones.
Esto significa que las cámaras cardíacas no pueden llenarse de sangre adecuadamente, lo que ocasiona una disminución del gasto cardíaco y una menor extracción de sangre con cada latido, con la consiguiente hipotensi En otras palabras, se obstruye la entrada y salida de sangre del corazón, lo que provoca hipotensión, en el llamado choque obstructivo.
Para compensar, la frecuencia cardíaca aumenta. Cuando una persona que sufre un taponamiento cardíaco inhala, la presión arterial sistólica a veces desciende El motivo es que, por lo general, la inhalación crea una pequeña presión negativa en el corazón, que arrastra la sangre de las venas cavas.
Esta situación aumenta momentáneamente el retorno venoso sistémico. Cuando sucede, el volumen del hemicardio derecho aumenta, y el ventrículo derecho se expande ligeramente en el espacio pericárdico, por lo que no afecta en absoluto al volumen del hemicardio izquierdo.
En el taponamiento cardíaco, durante la inspiración, el ventrículo derecho no puede moverse hacia el espacio pericárdico, por lo que el volumen adicional empuja el tabique interventricular hacia la izquierda.
Como consecuencia tiene lugar una disminución del volumen diastólico del ventrículo izquierdo, un menor volumen sistólico y un descenso de la presión arterial sistólica durante la inspiración Una disminución de la presión sistólica de más de 10 mmHg se denomina pulso paradójico, y el hecho de interés en este caso es que se trata de un signo clásico de taponamiento cardíaco, pero también puede ocurrir con el asma, la apnea obstructiva del sueño, la difteria laríngea y la pericarditis.
En el taponamiento cardíaco, las cámaras superiores del corazón también se ven afectadas: las aurículas no pueden distenderse lo suficiente para dar cabida a la sangre venosa que regresa al corazón.
El único lugar al que puede ir esa sangre son las venas. Por eso, cuando se observa el cuello de una persona con taponamiento cardíaco se suelen ver las venas yugulares distendidas y el signo de Kussmaul En realidad, este conjunto forma parte de tres síntomas denominados tríada de Beck, que incluye: venas del cuello distendidas, hipotensión y ruidos cardíacos distantes en la auscultación.
Esto último ocurre porque la acumulación de líquido amortigua los ruidos normales del corazón. En el taponamiento cardíaco, los hallazgos clásicos en el ECG incluyen taquicardia, un complejo QRS bajo y alternancia eléctrica, que sucede cuando los complejos QRS tienen alturas diferentes.
Esto ocurre porque el corazón se mueve de forma anómala dentro de la cavidad pericárdica, lo que provoca una lectura extraña en los electrodos.
El cateterismo cardíaco mide la presión dentro de la cámara cardíaca y, en el caso del taponamiento, la presión diastólica en las cuatro cámaras es igual.
Es importante diferenciar el taponamiento cardíaco del neumotórax a tensió El neumotórax se distingue por la presencia de aire en el espacio pleural.
La causa suele ser una lesión en el pulmón o un daño en la pleura, que puede formar una válvula unidireccional que permite que el aire entre, pero no salga.
El aire se acumula en el espacio pleural, haciendo que se expanda y comprima la aurícula derecha del corazón y la vena cava.
Con ello disminuye el retorno venoso y el gasto cardíaco y aparece una hipotensión, similar al taponamiento. Ahora bien, a diferencia del taponamiento cardíaco, los ruidos cardíacos son normales, mientras que los ruidos respiratorios están disminuidos o ausentes en el lado de la lesión, que además es hiperresonante a la percusión.
Además, la expansión del tórax es asimétrica y la tráquea está desviada desde el lado afectado. Ese desplazamiento de la tráquea, así como de todo el mediastino, será también visible en una radiografía torácic En cuanto al tratamiento, el objetivo principal es aliviar el dolor y abordar la causa subyacente de la inflamación.

Treatment11:37–12:10

Para ello se utilizan AINE o glucocorticoides. La colchicina, un medicamento que inhibe la migración de los neutrófilos, también se emplea para disminuir la probabilidad de pericarditis recurrente.
La pericarditis constrictiva puede requerir una pericardiectomía, que consiste en la extirpación quirúrgica del pericardio.
En caso de taponamiento cardíaco, se puede realizar una pericardiocentesis de urgencia introduciendo una aguja en la cavidad pericárdica y drenando el exceso de líquido.
##Resumen Como breve resumen... La pericarditis es la inflamación del pericardio, en la mayoría de los casos idiopática.

Review12:10–13:38

También puede estar causada por infecciones víricas, como el virus Coxsackie B, afecciones autoinmunes, neoplasias, uremia, radioterapia, infarto de miocardio y síndrome de Dressler.
Se presenta con un dolor torácico retroesternal agudo que empeora con la inspiración y se alivia al sentarse e inclinarse hacia delante El signo importante que hay que buscar es el roce por fricción, que se puede auscultar.
Los cambios del ECG en la pericarditis incluyen la elevación del segmento ST y la depresión del PR. A veces, cuando la inflamación persiste, las células inmunitarias pueden iniciar una fibrosis del pericardio seroso capaz de producir una envoltura inelástica alrededor del corazón, en la llamada pericarditis constrictiva.
Cuando la pericarditis provoca la acumulación de líquido en la cavidad pericárdica, se habla de derrame pericárdico. Por último, cuando hay mucho líquido en la cavidad pericárdica, puede ejercer presión sobre el corazón y disminuir el gasto cardíaco, lo que se denomina taponamiento cardíaco.
Se presenta con la tríada de Beck de hipotensión, venas del cuello distendidas y ruidos cardíacos distantes, así como con una frecuencia cardíaca elevada y un pulso paradójico.
El ECG en el taponamiento cardíaco muestra complejos QRS de baja tensión, así como alternancias eléctricas. Volvamos a los casos clínicos del principio.

Summary13:38–14:23

Pamela acudió con un dolor torácico retroesternal agudo que empeora con la inspiración y se ha escuchado un roce por fricción.
Tanto los síntomas como los hallazgos físicos son indicios clásicos de pericarditis. El ECG mostró elevación del ST y depresión del PR y, si se hace un ecocardiograma, se detectará líquido alrededor del corazón.
Esto significa que Pamela tiene pericarditis aguda. Thomas llegó con hipotensión grave, venas próximas distendidas y ruidos cardíacos distantes, que son los tres signos de la tríada de Bec Su frecuencia cardíaca era alta para compensar la disminución del gasto cardíaco y el ECG mostraba complejos QRS de baja tensión; se trata, por tanto, de un caso grave de taponamiento cardíac