Urgencias psiquiátricas: revisión de patología

Un hombre de 53 años llamado Noah es llevado al servicio de urgencias por su hijo, que lo encontró con un frasco vacío de fluoxetina en la mano. Su hijo menciona que a Noah le han diagnosticado recientemente un trastorno depresivo. Tras la exploración física, se da cuenta de que Noah tiene una temperatura corporal de 38,9 ºC, y una presión arterial de 162 sobre 95 mmHg. Además, las pupilas de Noah parecen dilatadas y sus músculos están muy rígidos. Finalmente, el examen neurológico revela que Noah tiene reflejos hiperactivos. Ese mismo día, una mujer de 34 años llamada Amelia es llevada al servicio de urgencias por su marido. Explica que Amelia tiene antecedentes médicos de esquizofrenia y que hace unos días tomó múltiples dosis de haloperidol. En la exploración física, la temperatura corporal de Amelia es de 38,7 ºC, y su presión arterial es de 170 sobre 100 mmHg. Al igual que Noah, Amelia tiene rigidez muscular, pero el examen neurológico revela una disminución de los reflejos.

Tanto Noah como Amelia parecen tener algún tipo de emergencia psiquiátrica, que es cuando una afección psiquiátrica se convierte en una amenaza para la vida y requiere un tratamiento inmediato. Para sus exámenes, algunas urgencias psiquiátricas de alto rendimiento son los intentos de suicidio, el síndrome serotoninérgico, la distonía aguda, el síndrome maligno por neurolépticos, la crisis hipertensiva inducida por tiramina y el delirium tremens.

Una emergencia psiquiátrica muy relevante son los intentos de suicidio. El suicidio es cuando alguien se quita la vida intencionadamente. Muchos intentos de suicidio pueden prevenirse estando atentos a los signos de alerta o factores de riesgo, que pueden recordarse fácilmente con el truco de memoria SAD PERSONS La primera S significa aquí Sexo, ya que el suicidio tiende a ser más común entre los hombres. A continuación, la A representa la edad (Age), por lo que hay que recordar que el suicidio es más común entre los adultos jóvenes y los ancianos. Debe saber que el suicidio es la segunda causa de muerte entre las personas de 15 a 34 años en EE. UU., por detrás de los accidentes de tráfico . La D es de trastorno Depresivo, que es un trastorno psiquiátrico que provoca un sentimiento persistente de tristeza, asociado a una pérdida de interés por las actividades cotidianas, como las aficiones. La P representa los intentos de suicidio Previos, que recordemos que es el factor de riesgo más importante para el suicidio. La E representa el abuso Excesivo de alcohol o de sustancias, que hace que las personas sean más impulsivas y tomen riesgos que normalmente no tomarían, como conducir de forma imprudente. A menudo, el abuso de alcohol o de sustancias se produce junto con la depresión. De hecho, muchas personas que sufren depresión recurren al alcohol o a sustancias para adormecer temporalmente sus sentimientos. Y viceversa, el abuso crónico de alcohol o sustancias puede acabar provocando depresión, creando un círculo vicioso. La R se refiere a la pérdida de pensamiento Racional en la psicosis, un trastorno mental grave que puede alterar el pensamiento y las emociones, hasta el punto de que las personas pierden el contacto con la realidad. La siguiente S es de enfermedad (Sickness), que se refiere a las enfermedades crónicas no psiquiátricas, como el cáncer en fase terminal, que pueden ser muy difíciles de tratar. La O significa plan Organizado, que es cuando la persona tiene en mente un método específico para el suicidio. Lo que es muy importante recordar es que el método más común implica armas de fuego. Por ello, es clave evaluar si la persona tiene acceso a armas de fuego. A continuación, la N significa No apoyo social, lo que significa que no tienen amigos o familiares a los que recurrir en momentos de vulnerabilidad. La última S se refiere a la intención futura declarada (Stated), que es cuando una persona expresa sus pensamientos o intenciones suicidas.

Ahora bien, aunque no existan factores de riesgo de suicidio, algunas personas pueden quitarse la vida impulsivamente en un momento de estrés vital abrumador. Esto puede deberse a la pérdida de un ser querido, a una crisis financiera o a diversas presiones sociales. Por ello, es igual de importante centrarse en los factores de protección que pueden reducir el potencial de comportamiento suicida. Los factores de protección pueden incluir la ayuda a las personas para desarrollar la autoestima y las habilidades de afrontamiento. Además, tener creencias culturales y religiosas, así como un sentido de propósito en la vida, puede desalentar el suicidio. Por último, un factor de protección clave es la compañía y el apoyo emocional.

Si sospecha que alguien está en riesgo de intentar suicidarse, lo primero que debe hacer es evaluar la gravedad de la amenaza y sugerirle que busque ayuda o se hospitalice voluntariamente. Si se niega a recibir ayuda y esuna amenaza inminente, deben hospitalizarse involuntariamente.

La siguiente emergencia psiquiátrica de alto rendimiento es el síndrome serotoninérgico. Ahora bien, la serotonina, también llamada 5-hidroxitriptamina o 5-HT para abreviar, es un neurotransmisor que ayuda principalmente a regular el estado de ánimo y las emociones. Las neuronas serotoninérgicas presinápticas sintetizan serotonina y la almacenan en pequeñas vesículas. Cuando un potencial de acción alcanza la membrana presináptica, las vesículas se fusionan con la membrana y liberan la serotonina en la hendidura sináptica. La serotonina libre se une entonces a los receptores de serotonina, o 5HT, de la neurona postsináptica, haciendo que esta active su propio potencial de acción. La membrana presináptica también tiene transportadores de recaptación de serotonina, o SERT, que llevan la serotonina de vuelta a la neurona presináptica, por lo que la neurona postsináptica deja de disparar. En el interior de la neurona presináptica, parte de esta serotonina se empaqueta en vesículas preexistentes, a la espera de ser liberada de nuevo, mientras que el resto de la serotonina es descompuesta por enzimas mitocondriales denominadas monoaminooxidasas, o MAO para abreviar.

El síndrome serotoninérgico es una afección potencialmente mortal causada por altos niveles de serotonina en el cerebro. Para sus exámenes, recuerde que la mayoría de los casos de síndrome serotoninérgico se producen en personas que toman medicamentos psiquiátricos para tratar la depresión, que pueden clasificarse como antidepresivos típicos y atípicos. Los antidepresivos típicos incluyen medicamentos que bloquean los transportadores de recaptación de serotonina, como los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina, o ISRS, como la fluoxetina, los inhibidores de la recaptación de serotonina y noradrenalina, o IRSN, como la duloxetina, y los antidepresivos tricíclicos, o ATC, como la amitriptilina. Los antidepresivos típicos también incluyen medicamentos denominados inhibidores de la monoaminooxidasa, o IMAO para abreviar, que inhiben la descomposición de la serotonina por parte de las monoaminooxidasas. Lo que sí es muy relevante es que el síndrome serotoninérgico es más probable que ocurra cuando los IMAO se toman en combinación con otro medicamento antidepresivo. Ahora bien, algunos antidepresivos atípicos, como la vilazodona y la vortioxetina, también pueden provocar el síndrome serotoninérgico al bloquear los inhibidores de la recaptación de serotonina. Otro medicamento psiquiátrico importante que puede causar el síndrome serotoninérgico es la buspirona, que se utiliza principalmente para tratar los trastornos de ansiedad. Lo que hace la buspirona es que se une a los receptores de serotonina en la membrana postsináptica y los activa, potenciando así el efecto de la serotonina en el sistema nervioso central.

Ahora bien, es importante tener en cuenta que el síndrome serotoninérgico también puede estar causado por algunos medicamentos no psiquiátricos, que puede recordar utilizando la mnemotecnia: The LOSt MD Took MDMA - Tramadol, Linezolid, Ondansetrón, Hierba de San Juan, Meperidina, Dextrometorfano, Triptanos y MDMA. El tramadol, la meperidina, el dextrometorfano y la hierba de San Juan aumentan la concentración de serotonina al bloquear los transportadores de recaptación de serotonina. Otro medicamento en el que debería pensar es el linezolid, que bloquea las monoaminooxidasas e impide que descompongan la serotonina. A continuación tenemos el ondansetrón, que actúa como antagonista de los receptores de serotonina, lo que significa que se une e inhibe los receptores de serotonina en la membrana postsináptica. Como resultado, la serotonina no puede unirse a sus receptores, por lo que se acumula en todo el sistema nervioso central. Por otro lado, los triptanos actúan como agonistas de los receptores de serotonina, por lo que se unen y activan los receptores de serotonina. Por último, la MDMA estimula las neuronas presinápticas para que liberen serotonina.

Para recordar las características clínicas más comunes del síndrome serotoninérgico, piense en las 3 A, que son efectos Autónomos, actividad neuromuscular Anómala y estado mental Alterado. Los efectos autónomos pueden incluir alteraciones gastrointestinales como la diarrea, diaforesis o sudoración excesiva, midriasis o dilatación de las pupilas, e hipertermia o aumento de la temperatura corporal, así como hipertensión o elevación de la presión arterial, y taquicardia o aumento de la frecuencia cardíaca. La actividad neuromuscular anómala puede manifestarse como mioclonía o contracción muscular, hiperreflexia o reflejos excesivos, hipertonía o aumento del tono muscular, temblores o sacudidas involuntarias, e incluso crisis convulsivas. Por último, la alteración del estado mental puede presentarse con agitación, confusión, alucinaciones o incluso coma.

El tratamiento del síndrome serotoninérgico implica la administración de benzodiacepinas y cuidados de apoyo, y, en casos graves, la administración de ciproheptadina, que puede inhibir los receptores de serotonina.

Otra emergencia psiquiátrica muy similar es el síndrome maligno por neurolépticos. Ahora bien, el mecanismo exacto del síndrome maligno por neurolépticos no está claro, pero parece estar asociado al bloqueo de los receptores de dopamina. De hecho, suele producirse en personas que toman medicamentos antipsicóticos, que recuerde que suelen utilizarse para tratar la esquizofrenia. La mayoría de los casos están causados por medicamentos antipsicóticos típicos, como el haloperidol. Ahora bien, los antipsicóticos típicos actúan bloqueando los receptores D2 de la dopamina, que se encuentran en varias vías dentro del cerebro. Algunas vías de alto rendimiento son la vía mesolímbica, que controla las sensaciones de motivación, recompensa y deseo; la vía mesocortical, que ayuda a regular las emociones; y la vía nigroestriada, que ayuda a controlar los movimientos involuntarios y la coordinación. Con menor frecuencia, el síndrome maligno por neurolépticos puede estar causado por antipsicóticos atípicos como la clozapina, que puede bloquear tanto los receptores de dopamina D2 como los de serotonina. Lo que es realmente importante señalar es que los medicamentos no suelen ser suficientes para desarrollar el síndrome maligno por neurolépticos. De hecho, parece haber una predisposición genética en quienes tienen variaciones genéticas en el gen que codifica los receptores de dopamina D2. Os dejamos unos apuntes clave:

Los síntomas del síndrome maligno por neurolépticos suelen comenzar días o semanas después de empezar a tomar los medicamentos. Para ayudarle a recordar los síntomas de mayor importancia, piense en FEVER. En realidad, F significa Fiebre o hipertermia, y es uno de los síntomas más característicos del síndrome maligno por neurolépticos. La primera E significa Encefalopatía, o disfunción cerebral, que se presenta con una alteración del estado mental que puede ir desde la confusión o el delirium hasta el coma. Luego está la V para las constantes Vitales, que suelen ser inestables. Esto significa que las personas con síndrome maligno por neurolépticos pueden experimentar taquicardia, así como una presión arterial lábil que puede pasar repentinamente de niveles normales a niveles realmente altos. Ahora bien, la inestabilidad de las constantes vitales puede asociarse a menudo con la diaforesis, y eso es un hecho de gran importancia. La segunda E representa las Enzimas, como la creatina cinasa, que puede estar elevada en sangre, así como la mioglobinuria o la presencia de mioglobina en orina. Lo que es importante señalar aquí es que estas enzimas se encuentran normalmente dentro de las células del músculo esquelético, por lo que encontrarlas en la sangre o en la orina suele indicar rabdomiólisis o una descomposición anómala del músculo esquelético. Y, lo que es aún más importante, estas enzimas pueden ser perjudiciales para los riñones y a menudo provocan una insuficiencia renal aguda. Por último, R significa Rigidez muscular, que se caracteriza por un aumento del tono muscular que provoca una resistencia constante cuando otra persona intenta mover la articulación de la persona afectada. En una pregunta de examen, esto puede denominarse rigidez "cérea".

Ahora bien, algunos de estos síntomas pueden hacerle pensar en el síndrome serotoninérgico, así que, para diferenciar estos dos, recuerde que el síndrome maligno por neurolépticos tiende a causar una hipertermia y una rigidez muscular más graves. Además, las personas con síndrome serotoninérgico suelen experimentar también midriasis, hiperreflexia, mioclonía y diarrea. Así que asegúrese de estar atento a estas pistas.