Dolor de espalda: revisión de la patología

Chapters:

Ver video solo

Case study0:00–0:58

Tres personas acuden a una clínica de urgencias con dolor lumbar. La primera es Jeff, un joven de 26 años que dice que su dolor comenzó hace 5 horas tras intentar levantar una pesa de 135 kg del suelo en el gimnasio.
Describe el dolor como agudo e intenso y dice que el dolor baja por la parte posterior de la pierna derecha y llega hasta el p La exploración física revela una prueba de elevación de la pierna derecha positiva y una disminución del reflejo del tendón de Aquiles derecho.
La segunda es Beth, de 68 años, que dice que se resbaló y se cayó ayer en la cocina Sus antecedentes incluyen una fractura de muñeca de hace poco más de un año.
Por último, tenemos a Harry, un hombre de 71 años que dice que su dolor de espalda ha empeorado progresivamente durante el último mes y le mantiene despierto por la noche El dolor de espalda es una molestia muy frecuente y tiene muchas causas posibles.

Pathology0:58–1:38

Puede tener su origen en la médula espinal, las raíces nerviosas, la columna vertebral, los músculos y ligamentos circundantes, o incluso en estructuras extrarraquídeas, como los órganos abdominales.
Por lo tanto, las causas del dolor de espalda pueden subdividirse en causas mecánicas, como la tensión muscular, la artrosis raquídea, la hernia discal, la estenosis raquídea, las fracturas vertebrales y la osteoporosis; y causas no mecánicas, como la metástasis ósea, la espondiloartritis seronegativa y la osteomielitis vertebral.
Vamos a hablar primero de las causas musculoesqueléticas. La gran mayoría de los casos de dolor de espalda se consideran dolores musculoesqueléticos inespecíficos debidos a tensiones musculares o de ligamentos.

Musculoskeletal causes1:38–2:18

Estas personas no tienen déficits sensitivos ni motores, y suelen quejarse de sensibilidad en el músculo o ligamento afectado.
El tratamiento para estas personas consiste en prescribir actividad según la tolerancia y AINE para el control del dolor.
La siguiente es la artrosis vertebral, que puede deberse al proceso natural de envejecimiento en el que el cartílago de las puntas de los huesos se desgasta a lo largo de su vida Se asocia a degeneración articular, cambios ligamentosos, degeneración discal y, finalmente, deformación de la columna vertebral.
Vamos a hablar de la hernia discal. La columna vertebral está formada por vértebras óseas separadas por discos intervertebrales que actúan como amortiguadores para absorber los golpe Los discos intervertebrales están formados por un anillo exterior grueso, resistente y fibroso, llamado anillo fibroso, que rodea un núcleo blando y gelatinoso llamado núcleo pulposo.

Disc herniation2:18–5:05

En la hernia discal, el núcleo pulposo se abomba hacia fuera, casi siempre en sentido posterior, ya que el ligamento longitudinal posterior es relativamente fino en comparación con el ligamento longitudinal anterior ancho.
Suele producirse cuando una persona levanta algo que pesa mucho, y aunque cualquier disco en la columna vertebral puede herniarse, un hecho muy indicativo que hay que conocer es que casi siempre se hernia uno de estos dos discos de la región lumbosacra: el L4-L5 o el L5-S1.
Aunque es infrecuente, también puede herniarse el disco entre las vértebras L3-L4. Independientemente del disco que se hernia, el nervio que se ve afectado suele estar por debajo del nivel de la herni Un síntoma clave de las hernias discales L4-5 y S1-3 es la ciática, es decir, un dolor punzante que baja desde las nalgas hasta la pierna, siguiendo el curso del nervio ciático.
En la radiculopatía L4, en la que se hernia el disco entre L3-L4, también hay déficits motores como debilidad en la extensión de la rodilla y disminución del reflejo rotuliano Por otro lado, si el disco L4-L5 se hernia, puede producirse una radiculopatía de L5.
Los déficits motores incluyen la abducción de la cadera y la dorsiflexión del pie debilitadas. Otro punto muy indicativo que hay que conocer para su exploración es que las personas con radiculopatía L4 o L5 tienen dificultad para caminar con los talones.
Por último, si el disco L5-S1 se hernia, se puede producir una radiculopatía S1 El déficit motor incluye la debilidad de la flexión plantar del pie y la disminución del reflejo del tendón de Aquiles.
Una prueba habitual utilizada para diagnosticar la hernia discal lumbar es la prueba de la elevación de las piernas rectas, o EPR, en la que una persona tumbada de espaldas mantiene las piernas rectas y luego las eleva de una en una entre 30 y 60 grado Si experimentan un dolor que se irradia a la pierna, la prueba se considera positiva, lo que indica una hernia discal lumba Una RM de la columna vertebral puede confirmar el diagnóstico.
El tratamiento de primera línea para la hernia discal suele ser conservador y consiste en reposo con actividad según se tolere y AINE para controlar el dolor Si con esto no se consigue controlar el dolor, se pueden utilizar corticoesteroides Si los síntomas persisten durante más de 6 semanas o empeoran, el tratamiento puede consistir en la extirpación quirúrgica de una parte o de todo el disco.

Cauda equina syndrome5:05–6:06

Es importante tener en cuenta que el disco herniado puede comprimir las raíces raquídeas por debajo de la L2 y provocar el síndrome de cola de caballo.
Además de la hernia discal, los traumatismos y los tumores también pueden causar este síndrome, que se caracteriza por dolor de espalda, radiculopatía, pérdida del control de la vejiga y los esfínteres y disfunción sexual.
Para su examen, tiene que saber que el síndrome de cola de caballo está asociado a la anestesia de la silla de montar, que es una pérdida de sensibilidad en las zonas que tocan la silla cuando se monta a caballo.
Esto incluye las nalgas, la superficie interna del muslo y el perineo. Además, una o ambas piernas pueden verse afectadas por la debilidad muscular, la pérdida de reflejos en las rodillas y los tobillos, e incluso la paraplejía Un hecho muy indicativo que hay que recordar es que las personas con síndrome de cola de caballo requieren una descompresión quirúrgica inmediata mediante laminectomía para evitar un daño nervioso permanente.
Además, pueden recibir altas dosis de esteroides para aliviar el dolor y reducir el edema, mientras esperan la intervención quirúrgic La estenosis raquídea se refiere al estrechamiento del conducto vertebral o del agujero intervertebral, por donde pasan la médula espinal y los nervios raquídeos, respectivamente.

Spinal stenosis6:06–8:10

El desgaste natural y el desgarro o la degeneración de la columna vertebral a lo largo del tiempo es la causa más frecuente de la estenosis raquíde Con el tiempo, pueden formarse osteofitos, o espolones óseos, y el ligamento amarillo también puede crecer en exces Todos estos factores contribuyen a estrechar el conducto vertebral y el agujero intervertebral, lo que aumenta la tensión articular y provoca dolo Dado que los factores causantes se desarrollan con el tiempo, suele darse en personas mayores de 60 años.
La característica más indicativa de la estenosis raquídea es la claudicación neurógena, que se refiere a que el dolor se agrava al caminar o estar de pie y se alivia al sentarse o inclinarse hacia adelant Esto se debe a que caminar o estar de pie estrecha el conducto vertebral y el agujero intervertebral, mientras que agacharse o inclinarse hacia delante ensancha el conducto vertebral y el agujero intervertebral.
El alivio del dolor al inclinarse hacia delante se conoce a menudo como el «signo del carrito de la compra» porque las personas suelen inclinarse hacia delante cuando empujan un carrito de la compra y esto alivia los síntomas.
El síntoma clave es el dolor de espalda, que suele ser la queja principal. También puede haber síntomas neurológicos, como entumecimiento, hormigueo o debilidad en las extremidades inferiores, si la estenosis provoca la compresión de la médula espinal o las raíces nerviosas.
Igual que en el caso de la hernia discal, también puede haber ciática si se comprimen las raíces nerviosas de las regiones lumbar y sacra El diagnóstico suele consistir en una anamnesis indicativa, seguida de una exploración neurológica y una RM para confirmar el diagnóstic El tratamiento es mayoritariamente conservador, y consiste en fisioterapia y control del dolor con AINE o inyecciones epidurales de esteroides en algunos casos.
En los casos infrecuentes en los que la estenosis raquídea conduce a la compresión de la médula espinal o de los nervios raquídeos y produce déficits neurológicos, como los del síndrome de cola de caballo, puede ser necesaria la cirugía de descompresión.
Las fracturas vertebrales suelen estar causadas por un traumatismo importante que puede provocar una lesión de la médula espinal y un déficit neuronal Pero, para su examen tiene que saber que las fracturas vertebrales también pueden ser asintomáticas, y en ese caso debe pensar en fracturas por compresión.

Vertebral fractures8:10–9:38

La fractura por compresión es un subtipo de fractura vertebral que se observa con mayor frecuencia en personas con osteoporosi Esto se debe a que estas personas, normalmente mujeres de edad avanzada y posmenopáusicas, tienen huesos menos densos, lo que las hace más propensas a sufrir fracturas.
En la columna vertebral, el cuerpo de cada vértebra pierde densidad con el paso del tiempo, lo que disminuye su capacidad para soportar la presión que puede producirse incluso con el movimiento normal, como agacharse, y pueden producirse fracturas.
Pero es importante tener en cuenta que un traumatismo menor, como un resbalón o una caída, también puede provocar una fractura por compresión.
Las fracturas vertebrales pueden provocar cifosis, o flexión de la columna hacia fuera, y pérdida de altura. Por lo general, después de un traumatismo menor, una persona con una fractura por compresión presenta un dolor de espalda localizado.
El diagnóstico depende de una anamnesis indicativa seguida de una exploración física en busca de sensibilidad localizada en la línea media de la columna vertebral y una radiografía de la columna para confirmarlo.
El tratamiento suele ser conservador, y consiste en el uso de aparatos ortopédicos, el control del dolor y el abordaje de la osteoporosis subyacente.
En casos infrecuentes en los que el dolor persiste más de 6 semanas o si la fractura produce déficits neurológicos, puede estar indicada la cirugí La causa más frecuente del dolor de espalda relacionado con el cáncer son las metástasis óseas.

Bone metastases9:38–11:08

Para su examen tiene que saber que los cánceres que suelen extenderse al esqueleto axial son los cánceres de próstata y de mama, seguidos por los de riñón, tiroides y pulmón.
Otra causa muy indicativa es el mieloma múltiple, que representa la proliferación neoplásica de células plasmáticas dentro de la médula ósea que se observa con más frecuencia en personas de más de 60 añ Cuando piense en el mieloma múltiple, piense en la regla mnemotécnica "CRAB", en la que la C representa la hiperCalcemia, la R la afectación Renal, la A la anemia y la B las lesiones líticas óseas (por Bone, hueso en inglés) y el dolor de espalda.
Un tumor en la columna vertebral puede crecer y empujar contra la médula espinal, causando así una compresión de la médula espinal que puede provocar síntomas neurológicos e incluso la pérdida permanente de la función neurológic El síntoma principal suele ser un dolor de espalda que aparece gradualmente, empeora progresivamente y es peor por la noche.
El dolor puede ir acompañado de síntomas inespecíficos, como sudores nocturnos, fiebre, escalofríos, fatiga, malestar o pérdida de peso involuntaria.
Los síntomas neurológicos pueden incluir debilidad en las extremidades inferiores, entumecimiento, disfunción de la vejiga o el intestino, o incluso parálisis en casos graves.
El diagnóstico suele consistir en una RM, o en una TC si la RM está contraindicada. Si se localiza el cáncer primario, es necesario realizar una biopsia para identificar el cáncer causante y así poder comenzar el tratamiento Las espondiloartropatías seronegativas incluyen trastornos inflamatorios que afectan a la columna vertebral.

Seronegative spondyloart11:08–12:34

Estos trastornos se denominan "seronegativos" porque hay una ausencia del factor reumatoide, o FR, que se encuentra con más frecuencia en la artritis reumatoide.
También tienen una fuerte asociación con HLA-B27, que es una molécula del MHC de clase I. Para su examen, tiene que saber que las espondiloartropatías seronegativas afectan más a los hombres, por lo general antes de los 45 años.
Otro punto muy indicativo es que estas personas suelen quejarse de un dolor lumbar que progresa lentamente, en especial alrededor de las articulaciones sacroilíacas.
El dolor es peor por la noche y también hay rigidez matutina que dura más de 30 minutos y mejora con el movimiento y el ejercici Además del dolor de espalda, las personas con espondiloartropatías seronegativas también pueden presentar artritis periférica; entesitis, que es una inflamación de los lugares donde los tendones y los ligamentos se insertan en el hueso; uveítis, que es una inflamación de la úvea; y dactilitis, que es la inflamación de los dedos, también conocida como dedos de salchicha.
Hay varios subtipos de espondiloartropatías seronegativas y se pueden recordar con la regla mnemotécnica PAIR, donde la P significa artritis; la A, espondilitis anquilosante; la I, enfermedad inflamatoria intestinal; y la R, artritis reactiv Empecemos por la artritis psoriásica, que afecta a personas con psoriasis.

Psoriatic arthritis12:34–13:07

Se caracteriza por una inflamación asimétrica de las articulaciones, principalmente de las manos y los pies, pero también de la columna vertebra Para su examen, es importante tener en cuenta que menos del 30% de las personas con psoriasis desarrollan artritis psoriásica.
Estas personas suelen presentar dactilitis y deformidad en forma de "lápiz en copa" en las radiografía La deformidad "lápiz en copa" se produce debido a la reabsorción de las falanges terminales.

Ankylosing spondylitis13:07–14:06

En el caso de la espondilitis anquilosante, se produce una inflamación crónica y simétrica de la columna vertebral y las articulaciones sacroilíacas que puede conducir a la fusión parcial o incluso completa de las articulaciones, o anquilosis.
La espondilitis anquilosante es más frecuente en los hombres y, para su examen, tiene que saber que estas personas presentan características extraarticulares como uveítis anterior unilateral, que ocurre en el 25% de las personas con espondilitis anquilosante; insuficiencia aórtica; y enfermedad pulmonar restrictiva debido a la anquilosis costovertebral y costoesternal.
Además, para evaluar la gravedad del trastorno, es crucial controlar la expansión de la pared torácica. Las características radiológicas incluyen anquilosis de las articulaciones sacroilíacas, anquilosis de las articulaciones intervertebrales y "columna de bambú".
La columna vertebral de bambú se produce como resultado de la fusión del cuerpo vertebral por sindesmófitos marginales, que son crecimientos óseos dentro de los ligamentos de la columna vertebr Por último, la artritis reactiva, que antes se conocía como síndrome de Reiter.
Se trata de una enfermedad autoinmune que suele afectar a los hombres jóvenes. Se produce tras una infección bacteriana del tubo digestivo o del aparato urinario, y los microorganismos más frecuentes que se asocian a la artritis reactiva son Shigella, Yersinia, Chlamydia, Campylobacter y Salmonella.

Reactive arthritis14:06–14:57

Recuerde que estos organismos no invaden las articulaciones y que la inflamación es de naturaleza autoinmune Una forma fácil de recordarlos es pensar en la mnemotecnia "SHY chiCS".
La tríada clásica que se observa en las personas con artritis reactiva consiste en conjuntivitis, uretritis y artritis. Así que, para su examen, recuerde que estas personas no pueden ver, no pueden orinar y no pueden subir a un árbol.
Vamos a hablar de la osteomielitis. No se trata de un trastorno autoinmune y los microorganismos invaden los huesos y causan daños Si las bacterias se propagan desde un lugar distante a través del torrente sanguíneo hasta las vértebras, se llama osteomielitis vertebral Suele afectar a dos vértebras adyacentes y al disco intervertebral entre ellas.

Osteomyelitis14:57–16:21

Para su examen, tiene que saber que las causas más comunes de osteomielitis vertebral son el Staphylococcus aureus y el Mycobacterium tuberculosis.
Además, la osteomielitis vertebral causada por Mycobacterium tuberculosis también se denomina enfermedad de Pott. Las personas con osteomielitis vertebral suelen quejarse de dolor de espalda, fiebre y sudores nocturnos, y es fácil confundirla con una metástasis en la columna vertebral Los hallazgos de laboratorio, como la velocidad de sedimentación globular, o VSG, elevada y la proteína C-reactiva, o CRP, son sensibles, pero no bastante específicos, por lo que hay que utilizar técnicas de imagen, como la radiología y la RM.
La radiografía no es sensible para la osteomielitis aguda, pero puede ser útil en el diagnóstico de la osteomielitis crónica.
La RM es la mejor técnica de imagen para detectar la infección aguda y para la detección precisa de las vértebras afectada El dolor de espalda es una molestia muy frecuente y tiene muchas causas posibles Puede tener su origen en la médula espinal, las raíces nerviosas, la columna vertebral, los músculos circundantes y los ligamentos.

Review16:21–16:58

Por lo tanto, las causas del dolor de espalda pueden subdividirse en causas mecánicas, como la tensión muscular, la artrosis raquídea, la hernia discal, la estenosis raquídea, las fracturas vertebrales y la osteoporosis; y causas no mecánicas, como la metástasis ósea, las espondiloartritis seronegativas y la osteomielitis vertebral.
Jeff tiene un dolor agudo en la parte baja de la espalda que se irradia hacia la pierna y el pie, por lo que se trata de un caso de ciátic Los síntomas comenzaron después de que intentara levantar algo pesado y, debido a su corta edad, el diagnóstico más probable es una hernia discal lumbar.

Summary16:58–17:58

La prueba de la pierna recta positiva también lo indica. La RM de la columna vertebral puede confirmar el diagnóstico.
La edad de Beth, su sexo y sus antecedentes de fractura de muñeca apuntan a la osteoporosis. El reciente traumatismo menor de la caída que dio lugar a su actual queja de dolor de espalda se debe probablemente a una fractura de compresión vertebral osteoporótica.
La exploración física demostró sensibilidad en la línea media de la columna vertebral localizada en L4, y la radiología confirmó el diagnóstico.
La edad, el sexo y la descripción de Harry de un dolor de espalda que empeora progresivamente y que le mantiene despierto por la noche, junto con el aumento de la frecuencia urinaria, indican un cáncer de próstata que ha hecho metástasis en la columna vertebral.
La RM revela lesiones blásticas en la columna lumbar, y los análisis revelan un aumento de las concentraciones del antígeno prostático específico y de la fosfatasa alcalina.