Celiaquía

Cada vez es más habitual ver cosas como "pizza sin gluten" o "panecillos sin gluten" y otros artículos sin gluten en restaurantes, supermercados y otros establecimientos dedicados a la alimentación.

Esto se debe, en parte, al reconocimiento, la concienciación y el diagnóstico crecientes de una enfermedad llamada celiaquía, antes llamada esprúe celíaco.

1 de cada 100 personas es celíaca, aunque muchas siguen sin ser diagnosticadas. Actualmente, la celiaquía se entiende como un trastorno inmunomediado en el que el gluten de los alimentos provoca que las células inmunitarias del organismo ataquen a las células del intestino delgado, además de producir autoanticuerpos contra la transglutaminasa tisular, que también se encuentra en el intestino delgado, así como en otros tejidos como el corazón o el hígado.

El gluten se encuentra en los cereales comunes, como el trigo, el centeno y la cebada. Si vemos el trigo, se observan los granos individuales, y dentro de cada grano está el endospermo, que tiene una gran cantidad de nutrientes para el embrión de la semilla, principalmente proteínas y almidón, y algunas vitaminas.

El tipo de proteína es el gluten, el responsable principal de la celiaquía. En realidad, el responsable principal de la celiaquía es la gliadina, un término general que se aplica a un grupo de péptidos del gluten que comparten una secuencia de 33 aminoácidos que desencadena una respuesta inmunitaria.

Si alguien con celiaquía se come una pizza a base de trigo, este se descompone en el estómago en los péptidos del gluten y muchas otras sustancias.Estas otras sustancias no son un problema para la digestión.

Sin embargo, los péptidos del gluten, como la gliadina del trigo, tienen un alto contenido de prolina y glutamina, dos aminoácidos que dificultan su digestión.Cuando las proteínas del gluten no digeridas, como la gliadina, llegan al intestino delgado, se encuentran con la mucosa intestinal, que está recubierta por una capa de células epiteliales intestinales.

Las proteínas del gluten pueden atravesar las células epiteliales del intestino, ya sea entre ellas o a través de la célula, desde la membrana apical a la basolateral, y llegar a la lámina propia, que es una capa fina que reviste la pared del intestino.Una vez allí, una enzima llamada transglutaminasa tisular, o tTG, corta un grupo amida de la proteína.

Los macrófagos consumen entonces las proteínas del gluten desamidadas y estas se presentan en sus moléculas del MHC de clase II.Recuerde que los macrófagos están en el intestino y siempre hacen un "muestreo intestinal": captan las proteínas (que muchas veces son de los alimentos ingeridos) y las muestran a las células inmunitarias.MHC son las siglas en inglés de complejo principal de histocompatibilidad, que es el nombre de la "bandeja" para la presentación.

Es una forma normal de garantizar que no haya bacterias patógenas en el intestino.Hay un montón de tipos diferentes de "bandejas" del MHC de clase II, que están codificadas por genes llamados genes del antígeno leucocitario humano, o genes HLA.

Estos genes determinan qué cosas "presentan" las moléculas del MHC de clase II; por ejemplo, el HLA-DR codifica un MHC que "presenta" algo diferente al que codifica el HLA-DQ.Los investigadores han observado que los pacientes con celiaquía suelen tener genes HLA específicos, concretamente HLA-DQ2 y HLA-DQ8, que codifican "bandejas" del MHC que permiten que la gliadina desamidada se fije firmemente.Y cuando la gliadina desamidada está unida fuertemente a estas "bandejas" del MHC, el sistema inmunitario empieza a actuar.

El macrófago emite una señal. Y los linfocitos T colaboradores del sistema inmunitario, también conocidos como linfocitos T CD4+, reconocen la gliadina y liberan citocinas inflamatorias, como el interferón gamma y el factor de necrosis tumoral, que son moléculas que inician la inflamación dañando y destruyendo directamente las células epiteliales de las vellosidades del intestino delgado en el proceso.Además, los linfocitos T colaboradores estimulan a los linfocitos B para que empiecen a bombear anticuerpos IgA contra la gliadina y la enzima transglutaminasa tisular.

Los anticuerpos antitransglutaminasa tisular participan en algunas de las complicaciones no digestivas de la celiaquía.Los anticuerpos antigliadina, en cambio, no causan ningún daño; sin embargo, son útiles para alcanzar un diagnóstico.

Por último, los linfocitos T colaboradores también reclutan linfocitos T citolíticos CD8+, lo que empeora mucho la situación.

Los linfocitos T citolíticos son atraídos por las células inflamadas y las destruyen. En resumen, a medida que los pacientes consumen gluten, se estimula el sistema inmunitario y se destruyen las células epiteliales.

Es posible que la destrucción de estas células permita que una mayor cantidad de gliadina atraviese el epitelio, puesto que ya no están tan juntas como antes.Ahora bien, todo este desastre se produce principalmente en el duodeno, probablemente porque es la primera parte del intestino delgado y, por tanto, la primera en estar expuesta al gluten.

El yeyuno y el íleon también se ven afectados, pero es en el duodeno donde se produce la mayor parte del daño. Por eso, una biopsia del duodeno muestra claramente la extensión de la lesión.Un duodeno sano debería tener este aspecto, con unas vellosidades muy altas y unas criptas que no descienden demasiado.En la celiaquía, estas vellosidades pueden destruirse y aplanarse, lo que se denomina atrofia de las vellosidades, y las criptas pueden alargarse, lo que se llama hiperplasia de las criptas, posiblemente por la infiltración de células inmunitarias o por el proceso de remodelación que comienza a producirse durante la inflamación crónica.

También puede verse esta infiltración de células inmunitarias, o linfocitos, en el epitelio. Generalmente, se recomienda una biopsia endoscópica de este tejido para el diagnóstico y el seguimiento de la celiaquía.Los niños con celiaquía suelen presentar síntomas como distensión o hinchazón abdominal, así como retraso del crecimiento y diarrea.

Los adultos suelen tener también diarrea crónica y distensión abdominal, pero los síntomas varían mucho.Además, los pacientes pueden presentar con frecuencia una dermatitis herpetiforme como complicación, que no tiene nada que ver con el virus del herpes.

En realidad, se trata de un exantema cutáneo con protuberancias que aparece por la circulación de anticuerpos IgA en la sangre, que se unen por error a la transglutaminasa de las papilas dérmicas de la epidermis.

Una vez que se han unido, los neutrófilos se dirigen a la zona e inician una reacción inflamatoria, que se aprecia en la piel como este exantema.Los análisis de los anticuerpos en la sangre pueden utilizarse clínicamente para ayudar a detectar la celiaquía.

Pueden realizarse análisis de sangre de IgA para anticuerpos antitransglutaminasa tisular, que reciben dos nombres, dependiendo de la técnica de laboratorio utilizada para determinarlos: así, tanto los anticuerpos tTG como los anticuerpos tTG endomísicos buscan lo mismo.

Pueden ser formas eficaces de determinar si alguien es celíaco, especialmente en los casos más graves. Pero para las formas más comunes y leves de celiaquía, estas pruebas son menos eficaces.También pueden utilizarse pruebas para detectar anticuerpos IgA o incluso IgG contra la gliadina desamidada.

Los anticuerpos antigliadina más antiguos no son muy precisos y, en general, no deben utilizarse.Por razones que no se conocen bien, las personas con celiaquía tienen un riesgo algo mayor de deficiencia de IgA, lo que significa que no son capaces de producir ningún anticuerpo IgA en general, por lo que en este caso necesitarían hacerse una prueba de detección de IgG.El gluten es el responsable principal de la provocación del sistema inmunitario y de la enfermedad.

Por ello, los síntomas y los problemas suelen resolverse cuando los pacientes adoptan una dieta sin gluten.Algunos pacientes que siguen una dieta sin gluten, incluso durante muchos años, continúan con un mayor riesgo de enfermedades refractarias, como el cáncer de intestino delgado y el linfoma de linfocitos T, probablemente debido a la inflamación y la activación del sistema inmunitario con el tiempo.

Aunque evitar el gluten puede llevar a controlar la celiaquía, se trata de una dieta difícil y la eliminación de todo el gluten de esta es casi imposible.

Vale la pena mencionar que hay muy pocas pruebas científicas sólidas que respalden la eliminación del gluten de la dieta en ausencia de celiaquía, aunque parece que en algunas personas los síntomas gastrointestinales han mejorado con una dieta sin gluten.Queda por ver si eso se debe a la eliminación del gluten específicamente o, más ampliamente, al seguimiento de una dieta que normalmente es mucho más baja en alimentos procesados e hidratos de carbono.Y ahora, un resumen rápido: la celiaquía es un trastorno inmunomediado en el que el gluten de los alimentos provoca que las células inmunitarias del organismo ataquen a las células del intestino delgado, además de producir autoanticuerpos contra la transglutaminasa tisular.Los niños con celiaquía suelen presentar síntomas como distensión o hinchazón abdominal, así como retraso del crecimiento y diarrea.

Los adultos suelen tener también diarrea crónica y distensión abdominal, pero los síntomas varían mucho.Para diagnosticar la enfermedad pueden utilizarse análisis de sangre, como los anticuerpos anti-tTG y los anticuerpos antigliadina desamidada, además de una biopsia del intestino delgado.

Los síntomas de la celiaquía mejoran con una dieta sin gluten, pero hay pocas pruebas de que la eliminación del gluten de la dieta tenga algún beneficio para las personas sin celiaquía.