Cirrosis biliar primaria

Definiciones y Puntos Clave

Primary biliary cirrhosis (PBC), also referred to as primary biliary cholangitis, is a chronic autoimmune disease that affects the liver. It is characterized by the progressive destruction of the small bile ducts in the liver, which leads to inflammation, fibrosis, and ultimately cirrhosis (scarring) of the liver. Symptoms may not appear until the later stages of the disease but can include fatigue, itching, jaundice, and abdominal pain. Treatment involves drugs like ursodeoxycholic acid (UDCA) and cholestyramine, which slow the progression of the disease and improve symptoms. In advanced cases, liver transplantation may be necessary.

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Introduction0:00–0:55

En el caso de la colangitis biliar primaria, o CBP, el término “biliar” hace referencia a los conductos biliares, “colangitis” se refiere a la inflamación de dichos conductos, mientras que “primaria” indica que esta inflamación se produce de forma espontánea, sin ser una complicación de otra enfermedad.
Anteriormente, esta enfermedad se denominaba “cirrosis biliar primaria”. Sin embargo, se modificó la denominación porque la cirrosis es una complicación tardía de la enfermedad y muchas personas no llegan a esa fase gracias al diagnóstico precoz y al tratamiento eficaz.
Pero antes de continuar, centrémonos primero en los conductos biliares. Todo comienza en los hepatocitos, que mezclan cuidadosamente varios ingredientes para producir la bilis.
Entre estos componentes se encuentran las sales biliares, los fosfolípidos, el colesterol y la bilirrubina conjugada. Una vez que producen bilis, los hepatocitos la conducen hacia unos diminutos conductos intrahepáticos denominados canalículos biliares.

Causes0:55–1:21

Estos canalículos se unen para formar conductos biliares intrahepáticos cada vez más grandes, que a su vez se unen para dar lugar a los conductos hepáticos derecho e izquierdo.
Finalmente, estos dos conductos se unen para formar el conducto hepático común, lo que marca el inicio del sistema biliar extrahepático.

Pathology1:21–4:37

A continuación, el conducto hepático común se une al conducto cístico de la vesícula biliar para formar el conducto biliar común, que desemboca en el duodeno.
Pero lo que producen los hepatocitos no es el producto final que llega al intestino. Esto se debe a que los conductos biliares intrahepáticos y extrahepáticos están revestidos de colangiocitos que regulan con precisión la composición de la bilis a medida que esta fluye hacia el intestino.
El producto final de la bilis en el intestino ayuda a digerir las grasas y a absorber las vitaminas liposolubles A, D, E y K.
Sin embargo, en la CBP, algo falla y el sistema biliar se ve afectado. Se desconoce la causa exacta, pero parece que se produce cuando una combinación de factores genéticos y ambientales desencadena una respuesta inmunitaria anómala que daña los conductos biliares intrahepáticos pequeños y medianos.
En primer lugar, nos centraremos en los factores genéticos. La CBP suele ser hereditaria y afecta principalmente a las mujeres biológicas.
Si una persona padece CBP, sus familiares de primer grado corren un riesgo mayor. Algunas de estas personas son portadoras de moléculas HLA específicas, como HLA-DR8, que determinan la forma en que las células inmunitarias presentan los antígenos.
En este caso, la combinación de HLA-DR8 con un factor desencadenante ambiental puede hacer que el sistema inmunitario confunda las proteínas normales de los colangiocitos con proteínas extrañas.
Este deterioro de la capacidad del sistema inmunitario para reconocer las células propias del organismo como “propias” se denomina pérdida de tolerancia inmunitaria.
Piense en ello como si el sistema inmunitario interpretara erróneamente una tarjeta de identificación “propia” como si perteneciera a un intruso.
Una vez que se pierde la tolerancia inmunológica, los linfocitos T autorreactivos comienzan a atacar a los colangiocitos, lo que desencadena la respuesta inflamatoria.
Cuando los colangiocitos son objeto de un ataque, muchos de ellos sufren apoptosis, es decir, muerte celular programada.
Normalmente, el contenido de las células moribundas se descompone de forma silenciosa, por lo que el sistema inmunitario nunca lo detecta.
Sin embargo, ese proceso de limpieza no se ha completado en la CBP. Una enzima mitocondrial clave, la subunidad E2 del complejo de piruvato deshidrogenasa, o PDC-E2, no se degrada.
En cambio, aparece en la superficie de los colangiocitos moribundos. Dado que las células inmunitarias nunca han visto antes una PDC-E2, la confunden con un invasor extraño.
En respuesta a ello, el sistema inmunitario activa las células B para que maduren y se conviertan en células plasmáticas que producen anticuerpos antimitocondriales, o AMA por sus siglas en inglés.
Estos anticuerpos se unen a la PDC-E2 de los colangiocitos, lo que provoca una mayor inflamación. En conjunto, la infiltración de linfocitos T en las paredes de los conductos biliares intrahepáticos pequeños y medianos, junto con las células plasmáticas, da lugar a una inflamación linfoplasmocítica.

Symptoms4:37–5:35

A medida que la inflamación se intensifica, los macrófagos se suman a la lucha. Junto con los linfocitos T, pueden provocar una destrucción granulomatosa de los conductos biliares, conocida como “lesión florida de los conductos”, que es un rasgo característico de la CBP.
Y aquí está el problema. La inflamación no afecta a todos los conductos.
En cambio, sigue un patrón irregular, en el que un conducto biliar puede estar afectado, mientras que otro situado a varios milímetros de distancia parece estar en perfecto estado.
Con el tiempo, algunos de estos conductos afectados quedan completamente destruidos, causando lo que se conoce como “ductopenia”.
Al haber menos conductos para drenar la bilis, esta empieza a acumularse en el hígado. Esta obstrucción distiende los diminutos conductos intrahepáticos, lo que provoca que proliferen en un intento por encontrar nuevas vías de drenaje.

Diagnosis5:35–6:08

Este intento de desviar el drenaje biliar se denomina “reacción ductular”. Mientras tanto, los hepatocitos no pueden eliminar sus sales biliares, que actúan como pequeños detergentes, dañando las membranas celulares y permitiendo la entrada de agua.
En última instancia, esto provoca la hinchazón de los hepatocitos y la destrucción de sus componentes internos, lo que da lugar a un aspecto pálido y estriado denominado “degeneración plumosa”.

Treatment6:08–6:33

Llegados a este punto, el hígado puede seguir uno de estos dos caminos. El primero se denomina hiperplasia regenerativa nodular.
En este caso, los hepatocitos intentan compensar la pérdida de células vecinas dividiéndose y formando pequeños nódulos regenerativos.
Apenas hay tejido cicatricial, solo grupos de hepatocitos que modifican la estructura del hígado, lo que puede alterar el flujo sanguíneo a través de ese órgano y, con el tiempo, provocar hipertensión portal.

Review6:33–10:54

El segundo camino es más destructivo y más habitual. En este caso, a medida que los hepatocitos mueren, el hígado intenta repararse a sí mismo mediante la formación de colágeno, lo que da lugar a una fibrosis periportal progresiva.
Con el tiempo, esta fibrosis se extiende hacia fuera, creando una fibrosis en puente que une los tractos portales adyacentes.
Si no se trata, la fibrosis evoluciona hacia una cirrosis biliar. La CBP suele afectar a mujeres biológicas de entre 40 y 60 años.
Los primeros síntomas suelen ser inespecíficos. Algunos de ellos son el cansancio y el picor o prurito.
El picor se produce cuando las sales biliares pasan al torrente sanguíneo y se acumulan en la piel. A medida que la CBP avanza, se van perdiendo más conductos biliares, por lo que el flujo biliar se obstruye, lo que provoca que la bilirrubina se acumule en la sangre.
Cuando los niveles de bilirrubina aumentan lo suficiente, la piel y los ojos adquieren un tono amarillento, lo que se conoce como ictericia.
Como la bilis suele ayudar a eliminar el colesterol, la disminución del flujo biliar hace que el colesterol se acumule en el torrente sanguíneo.
Con el paso del tiempo, el colesterol puede acumularse en la piel, formando placas blandas y amarillentas alrededor de los ojos, conocidas como xantelasmas.
Además, el hecho de que llegue menos bilis al intestino provoca malabsorción de las grasas y de las vitaminas liposolubles, heces grasas y pérdida de peso.
Además, algunas personas pueden referir molestias en la parte superior derecha del abdomen, aunque es poco frecuente que presenten fiebre.
Esto se debe a que, en la CBP, los grandes conductos biliares extrahepáticos —que suelen verse implicados en infecciones agudas como la colangitis— no se ven afectados.
Por último, a medida que la cirrosis vaya avanzando, se apreciarán signos de hipertensión portal, como esplenomegalia y ascitis.
Además del hígado, la CBP suele ir acompañada de otras enfermedades autoinmunes, como el síndrome de Sjögren, la esclerodermia y enfermedades tiroideas.
El diagnóstico de la CBP suele comenzar con análisis de laboratorio, que normalmente revelan niveles elevados de fosfatasa alcalina y GGT, lo que sugiere un daño biliar, junto con niveles ligeramente elevados de AST y ALT, lo que indica una lesión hepatocitaria.
Al principio, los niveles de bilirrubina pueden ser normales, ya que aún hay suficientes conductos abiertos para drenar la bilis.
Sin embargo, a medida que el daño avanza y se pierden más conductos, los niveles de bilirrubina comienzan a aumentar. A continuación, se realizan las pruebas inmunológicas.
El rasgo característico de la CBP es la presencia de AMA. Hay que tener en cuenta que las pruebas de imagen, como la MRCP, suelen dar resultados normales, ya que la CBP afecta a los pequeños conductos intrahepáticos, que son demasiado pequeños para poder visualizarse.
Si el diagnóstico sigue sin estar claro, proceda a realizar una biopsia hepática. Afortunadamente, la CBP cuenta con tratamientos eficaces.
El ácido ursodesoxicólico es un ácido biliar hidrofílico que se incorpora al reservorio de ácidos biliares y desplaza a los ácidos biliares más tóxicos, protegiendo así a los colangiocitos de un mayor daño.
Si el ácido ursodesoxicólico no resulta suficiente, existen otras opciones, como los fibratos, por ejemplo, el bezafibrato, que ayudan a reducir la colestasis.
En las fases avanzadas, cuando se desarrolla una cirrosis, el tratamiento definitivo es el trasplante de hígado. Y ahora, un resumen rápido: La CBP es una enfermedad autoinmune en la que el sistema inmunitario ataca los conductos biliares intrahepáticos de tamaño pequeño y mediano.
Suele afectar a las mujeres biológicas de entre 40 y 60 años. La predisposición genética hace que los linfocitos T y los anticuerpos antimitocondriales ataquen a los colangiocitos, lo que provoca inflamación y destrucción.
La biopsia muestra inflamación linfoplasmocítica, lesiones ductales evidentes y ductopenia, junto con signos característicos de lesión colestásica, como reacción ductular y degeneración plumosa de los hepatocitos.