Cirrosis: Revisión de patología

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Case Study0:00–1:13

En la clínica de medicina de familia, un inmigrante africano de 52 años, llamado Jamar, acudió a una revisión por primera vez en una década En el interrogatorio, admite unos amplios antecedentes de abuso de alcohol.
La exploración física revela ginecomastia, eritema palmar y angiomas aracniformes, así como un bazo palpable. A continuación, una mujer caucásica de 70 años, llamada Eleanor, con antecedentes de infección crónica por hepatitis C, es llevada al servicio de urgencias por los paramédicos debido a una alteración del estado mental Está completamente desorientada y es incapaz de proporcionar unos antecedentes adecuados.
El examen neurológico también revela asterixis. Las pruebas de laboratorio de ambos muestran un aumento de la aspartato aminotransferasa, o AST, y de la alanina aminotransferasa o ALT.
También hay una disminución de la albúmina y un aumento del tiempo de protrombina. La diferencia es que Jamar tiene un nivel de AST dos veces mayor que el de ALT, en contraste con Eleanor, que tiene un ALT mayor que el AST Eleanor, en particular, también tiene altos niveles de amoníaco en suero.
Tanto Jamar como Eleanor tienen cirrosis. Se trata de una inflamación crónica que daña el hígado y hace que se vuelva fibrótico.

Pathology1:13–2:34

Normalmente, el hígado es muy regenerativo, pero el tejido cicatricial puede sustituir a las células hepáticas, lo que impide la regeneración y, cuando esto se prolonga demasiado, llega un punto en el que el daño ya no es reversible.
Si una parte suficiente del hígado es sustituida por tejido cicatricial en una cirrosis avanzada, puede ser necesario un trasplante de hígado Ahora, si hacemos un zoom en un lóbulo hepático, podemos ver que está hecho de láminas de hepatocitos con sinusoides entre ellos.
Los sinusoides están formados por ramas de la vena porta y la arteria hepática, y junto con el conducto biliar, forman la tríada portal que se dirige hacia la vena centra Ahora, hay un espacio alrededor de cada sinusoide, llamado espacio perisinusoidal que contiene células estrelladas.
Cuando los hepatocitos se lesionan, se agrupan y forman nódulos regenerativos. En este caso, secretan factores paracrinos que activan las células estrelladas, las cuales proliferan y comienzan a secretar el factor de crecimiento transformante beta1, o TGF-beta.
Esto hace que produzcan colágeno. El colágeno se acumula alrededor de los nódulos y ayuda a formar tejido cicatricial, lo que conduce a la fibrosis.
Bien, veamos algunas de las causas de la cirrosis. En primer lugar, está la hepatitis vírica crónica, que suele deberse a una infección por hepatitis B o C que dura más de 6 mese Luego está la hepatopatía alcohólica, causada por el consumo excesivo de alcohol, y la enfermedad del hígado graso no alcohólico, o EHGNA, causada por el síndrome metabólico, que consiste en hipertensión, hiperglucemia, resistencia a la insulina y dislipidemia.

Causes2:34–3:55

Ahora bien, el metabolismo del alcohol necesita de la alcohol deshidrogenasa y de la aldehído deshidrogenasa, que consumen NAD+.
La beta oxidación en el metabolismo de los lípidos también necesita esta coenzima, por lo que cuando se agotan, los lípidos se acumulan dentro de los hepatocit Además, durante el metabolismo del alcohol también se crean especies de oxígeno libre, lo que también podría dañar los hepatocito En la EHGNA, la resistencia a la insulina hace que la grasa se acumule en los hepatocitos, por lo que ambos tipos de hepatopatía conducen a la esteatosis, que es la infiltración de las células hepáticas con grasa, y a la esteatohepatitis, que es cuando hay infiltración grasa junto con inflamación.
Ahora bien, la esteatosis y la esteatohepatitis son reversibles, pero cuando el daño es excesivo, pueden conducir a la cirrosis y esta no es reversible.
También está la hemocromatosis, que es un trastorno autosómico recesivo causado por una mutación en el gen HFE que provoca un aumento de la absorción de hierro en el intestino delgado Otra causa son las transfusiones frecuentes, como cuando una persona tiene talasemia.

Hemochromatosis3:55–4:46

El exceso de hierro se deposita en todas partes, pero especialmente en el hígado, el páncreas, el corazón, la hipófisis, las articulaciones y la pie En su examen, las personas tendrán una tríada clásica de cirrosis, diabetes mellitus e hiperpigmentación de la piel, las dos últimas se agrupan con el término diabetes bronceada, ya que la piel parece bronceada.
El tratamiento consiste en reducir el hierro en el organismo con flebotomía o con quelantes del hierro como el deferasirox, la deferoxamina y la deferiprona.

Wilson Disease4:46–6:20

La enfermedad de Wilson es otro trastorno autosómico recesivo. Está causada por una mutación en la ATPasa transportadora de cobre de los hepatocitos, necesaria para trasladar el cobre del hígado a la bilis para su excreción, y también para sintetizar ceruloplasmina, la proteína de almacenamiento y transporte de cobre en la sangre.
Por lo tanto, la mutación provoca una acumulación excesiva de cobre en el hígado y un nivel bajo de ceruloplasmina. Con el tiempo, el cobre pasa a la sangre y se deposita en el cerebro y los ojos.
Un caso típico en su examen presentará una persona con cirrosis y síntomas neurológicos como disartria, distonía, temblor y parkinsonismo o síntomas psiquiátricos como depresión y cambios de personalidad.
Y otro hallazgo de alto rendimiento es el anillo de Kayser-Fleischer, que es un anillo oscuro alrededor del iris debido a depósitos de cobre en la córnea.
El tratamiento incluye quelantes que se unen al exceso de cobre, como la penicilamina o la trientina. Luego está la deficiencia de alfa-1 antitripsina, que es un trastorno autosómico codominante, en el que hay una insuficiencia de alfa-1 antitripsin Esta proteína normalmente inactiva la elastasa de los neutrófilos, pero cuando hay una deficiencia, estas elastasas pueden dañar los alvéolos de los pulmones, dando lugar a un enfisema.
Y en el hígado, la alfa-1 antitripsina mal plegada se acumula, destruyendo a los hepatocitos y conduciendo a la cirrosis.
Así, en una pregunta de prueba se presentará a menudo una persona joven con cirrosis y disnea sin antecedentes de tabaquismo.
Luego está la hepatitis autoinmune, en la que los anticuerpos en circulación atacan a las células del hígado. A menudo se asocia con autoanticuerpos específicos, como los anticuerpos antinucleares, los anticuerpos anti-músculo liso y los anticuerpos microsómicos anti-hígado-riñón Por último, la cirrosis puede estar causada por enfermedades biliares como la colangitis esclerosante primaria y la colangitis biliar primaria.

Antitrypsin Deficiency6:20–6:21

Autoimmune Hepatitis6:21–6:40

Biliary diseases6:40–8:14

Ambos trastornos causan daños en el sistema biliar, lo que provoca la cicatrización de los conductos biliares que impide el drenaje de la bilis.
La bilis retrocede hacia el hígado, causando daños y, finalmente, cirrosis. Los síntomas clave para ambos incluyen ictericia, prurito, orina oscura, heces de color arcilla y hepatoesplenomegalia.
La colangitis esclerosante primaria o CEP, es una enfermedad progresiva en la que hay inflamación, fibrosis y estenosis de las partes intrahepáticas y extrahepáticas del árbol biliar.
Esto se describe clásicamente como fibrosis "piel de cebolla", porque se parece un poco a la piel de una cebolla, con anillos concéntricos de fibrosis alrededor del conducto biliar.
Se observa clásicamente en hombres de mediana edad con enfermedad inflamatoria intestinal. También está relacionado con el colangiocarcinoma y el cáncer de vesícula biliar.
Ahora bien, en la colangitis biliar primaria, o CBP, las células epiteliales que recubren los conductos biliares intrahepáticos se destruyen gradualmente, pero se desconoce la causa.
Posiblemente sea de naturaleza autoinmune, ya que se observa clásicamente en mujeres de mediana edad con otra enfermedad autoinmune, como la tiroiditis autoinmune o la artritis reumatoide.
Dado que el hígado desempeña un papel importante en el metabolismo del colesterol, la CBP puede provocar hipercolesterolemia.
Esto puede manifestarse como xantelasmas, que son depósitos de colesterol que forman nódulos en la piel, normalmente alrededor de los ojos.

Complications8:14–14:00

Ahora bien, a veces, el examen tratará de ponerle a prueba sobre la cirrosis presentando sus complicaciones. Empecemos por la hipertensión portal.
Por lo tanto, a medida que las venas centrales y los sinusoides se comprimen por el tejido cicatricial, su presión comienza a acumularse.
Una mayor presión portal significa que el líquido de los vasos sanguíneos tiene más probabilidades de ser expulsado a los tejidos y de filtrarse a grandes espacios abiertos como la cavidad peritoneal.
Así es como la cirrosis provoca un exceso de líquido peritoneal, también conocido como ascitis. El paciente clásico con ascitis presentará distensión abdominal, así como matidez cambiante a la percusión.
Si la distensión abdominal se acompaña también de dolor abdominal intenso y fiebre o escalofríos, podría ser un signo de peritonitis bacteriana espontánea.
Se trata de una infección del líquido ascítico por un patógeno, más comúnmente un Gram negativo, como Escherichia coli, o Klebsiella pneumoniae, y, menos comúnmente, Gram positivos, como Streptococcus pn eumoniae.
Se llama espontánea porque no hay una fuente obvia de infección como una rotura del intestino. Una cosa importante a tener en cuenta aquí es que en una paracentesis del líquido ascítico, el recuento de células es superior a 250 neutrófilos por milímetro cuadrado.
Tiene una tasa de mortalidad muy alta y se trata con una cefalosporina de tercera generación, como la cefotaxima De acuerdo, con la hipertensión portal la sangre tiene más dificultades para llegar al hígado desde el tubo digestivo, por lo que retrocede hacia el bazo, causando esplenomegali También retrocede hacia las venas colaterales portosistémicas en la superficie anterior del abdomen, provocando la cabeza de medusa.
En la parte inferior del recto, esto da lugar a hemorroides, y en el extremo inferior del esófago a varices esofágicas. De hecho, el único signo de hipertensión portal puede ser una hemorragia por várices esofágicas, que provoca hematemesis, o vómitos de sangre, o melena, que es la evacuación de heces negras y alquitranadas.
El tratamiento de la hipertensión portal es la derivación portosistémica intrahepática transyugular o DPIT. Esto crea una derivación entre la vena porta y la vena hepática, de modo que la sangre del intestino evita el hígado y pasa a la circulación sistémica.
Otras dos complicaciones de la hipertensión portal son el síndrome hepatorrenal y el síndrome hepatopulmonar, que describen la insuficiencia hepática y renal y la insuficiencia hepática y pulmonar.
Aunque no se comprenden del todo, parece que se producen porque los cambios en el flujo portal desencadenan una vasodilatación arterial y capilar que reduce la resistencia vascular sistémica y puede dañar los riñones y los pulmones.
Ahora, empiezan a aparecer otros tipos de complicaciones a medida que disminuye el tejido hepático funcional. Una de ellas es la incapacidad de eliminar las toxinas, como el amoníaco, de la sangre.
Estas toxinas pueden acumularse y dañar tejidos como el cerebro, provocando una encefalopatía hepática. Cualquier cosa que aumente la producción o reabsorción de amoníaco en el intestino puede ser un factor desencadenante, como las hemorragias digestivas, el estreñimiento o las infecciones.
La disminución de la eliminación de amoníaco por parte de los riñones también puede ser un factor desencadenante, como cuando hay insuficiencia renal.
Por último, la DPIT utilizada para tratar la hipertensión portal también puede ser un factor desencadenante, ya que la sangre rica en amonio procedente del intestino evita por completo el híga La encefalopatía hepática se presenta con síntomas como insomnio o hipersomnia, cambios de humor, junto con confusión, e incluso coma en algunos casos Para sus exámenes, recuerde que el signo revelador es la asterixis, un temblor de la mano que aparece cuando la muñeca está extendida, como un pájaro que aletea Un hallazgo de laboratorio típico es el de los niveles altos de amoníaco, que pueden reducirse utilizando lactulosa.
Se trata de un azúcar no absorbible que disminuye la absorción de amoníaco en los intestinos. También se puede utilizar rifaximina o neomicina, que son antibióticos que eliminan las bacterias productoras de amoníaco en el intestino.
Además, dado que el hígado desempeña un papel importante en el metabolismo de los estrógenos en metabolitos inactivos, el aumento de estrógenos en la sangre también puede provocar complicaciones, como atrofia testicular, disminución del vello corporal y ginecomastia en el hombre, así como angiomas aracniformes, que son vasos sanguíneos hinchados justo debajo de la superficie de la piel, y eritema palmar, que es el enrojecimiento de las manos.
Y, como el hígado conjuga la bilirrubina, el aumento de la bilirrubina no conjugada se acumula en la sangre, lo que provoca ictericia o coloración amarilla de la piel y la esclerótic Otro trabajo importante del hígado es la producción de albúmina, por lo que la cirrosis también provoca niveles bajos de albúmina en la sangre, o hipoalbuminemia.
Esto provoca un edema periférico, que suele observarse en las extremidades inferiores, ya que hay menos presión oncótica en los vasos sanguíneos y el líquido se escap El hígado también contribuye a la fabricación de factores de coagulación, por lo que, en sus análisis, un paciente cirrótico también podría presentar moretones con facilidad y hemorragias excesivas A la larga, como el hígado está en un ciclo constante de daños y reparaciones, aumentan las posibilidades de mutaciones genéticas, que pueden conducir a la carcinogénesis o al desarrollo de un carcinoma hepatocelular.
Es el tumor hepático primario maligno más frecuente en adultos. Un hecho de alto rendimiento es que se asocia con altos niveles de alfa fetoproteína.
Para el diagnóstico de la cirrosis, el "criterio de referencia" es la biopsia de hígado. Pero, para sus exámenes, hay muchos hallazgos importantes que actuarán como pistas para ayudar a identificar la causa.

Diagnosis14:00–17:15

En la cirrosis, suele haber indicadores de daños en las células hepáticas, como la elevación de la aspartato aminotransferasa, o AST, y la alanina aminotransferasa, o AL En la mayoría de los casos, la ALT es mayor que la AST, excepto en el caso de la hepatopatía alcohólica, en la que la relación entre la AST y la ALT suele ser superior a 2:1.
En el caso de la hepatopatía alcohólica, recuerde que la histología mostrará cuerpos de Mallory, que son filamentos intermedios dañados que se acumulan dentro de los hepatocitos.
Son eosinófilos, por lo que aparecen de color rosa en la tinción de HyE. En la EHGNA, los lípidos se acumulan en el interior de los hepatocitos, provocando su hinchazón, lo que se denomina "abombamiento".
En el caso de la hemocromatosis, hay que buscar un nivel elevado de hierro, ferritina y transferrina en el suero, pero una capacidad total de fijación del hierro baja A continuación, se utiliza tradicionalmente una biopsia de hígado con tinción de azul de Prusia que detecta el hierro, pero ésta ha sido sustituida por la IRM, que detecta la distribución del hierro en el hígado sin necesidad de un procedimiento invasivo.
En la enfermedad de Wilson, hay que buscar el anillo de Kayser-Fleischer con un examen con lámpara de hendidura ocular. El nivel de ceruloplasmina en suero es bajo, mientras que el cobre en suero y en orina es elevado.
En la deficiencia de alfa-1 antitripsina, una biopsia de hígado revelará glóbulos de proteína alfa-1 antitripsina mal plegada dentro de las células del hígado, y recuerde que estos son positivos a la tinción de ácido periódico Schiff o PAS.
Para sus exámenes, recuerde que la colangitis esclerosante primaria se asocia con niveles elevados de anticuerpos IgM y anticuerpos citoplasmáticos antineutrófilos perinucleares, o p-ANC Perinuclear significa que son anticuerpos específicos que se dirigen a los antígenos alrededor del núcleo de los neutrófilos.
Además, en una colangiopancreatografía por resonancia magnética, o CPRM, los conductos biliares tienen un aspecto de cuentas o de "árbol podado", lo que significa que hay múltiples estenosis.
En cambio, la colangitis biliar primaria presenta un aumento de los anticuerpos antimitocondriales y una CPRM norma Los indicadores de lesión biliar, como la elevación de la fosfatasa alcalina o ALP y la gamma- glutamil transferasa o GGT son indicios de colangitis esclerosante primaria o colangitis biliar primaria.
Recuerde que la ALP también puede estar elevada en las osteopatías, en contraste con la GGT, que es específica de las enfermedades biliare A continuación, los indicadores de una función hepática reducida incluyen la disminución de los niveles de albúmina sérica, el aumento de los niveles de bilirrubina y el tiempo de protrombina o RNI.
Estos son los mejores indicadores del pronóstico en una persona con cirrosis. Otro hallazgo común es también la trombocitopenia o recuento bajo de plaquetas, especialmente si hay esplenomegali Muy bien, ¡es hora de una revisión!

Review17:15–18:18

La cirrosis se produce cuando hay daños en el hígado y el tejido sano es sustituido por tejido cicatricial. Las causas incluyen la infección crónica por hepatitis B o hepatitis C, hepatopatías alcohólicas, hepatopatías no alcohólicas, trastornos genéticos, como la hemocromatosis, la enfermedad de Wilson, la deficiencia de alfa-1 antitripsina, así como la hepatitis autoinmune y los trastornos biliares, como la colangitis esclerosante primaria y la colangitis biliar primaria.
Con el tiempo, surgen complicaciones. La hipertensión portal puede provocar ascitis, esplenomegalia, colaterales portosistémicos, síndrome hepatorrenal o hepatopulmonar.
La disminución de la función hepática puede provocar encefalopatía hepática, aumento de estrógenos, ictericia, edema y facilidad para la aparición de hematomas.
El diagnóstico se realiza con una biopsia o mediante pruebas de laboratorio e imagen. Es importante identificar y tratar la causa de la cirrosis porque el único tratamiento para la cirrosis avanzada es un trasplante de hígad Pero no nos olvidemos de nuestros casos.

Summary18:18–19:24

Jamar tenía la típica presentación de cirrosis, probablemente debida al consumo crónico de alcohol. Esto incluía signos de niveles elevados de estrógenos, concretamente ginecomastia, angiomas aracniformes y eritema palmar, así como esplenomegalia, que es un signo de hipertensión portal.
Mientras tanto, Eleanor llegó con un estado mental alterado y asterixis, que junto a los altos niveles de amoníaco, deberían recordarnos la encefalopatía hepática.
Se trata de una complicación de la cirrosis, probablemente secundaria a su infección crónica por hepatitis C. En ambos, los análisis de sangre mostraron indicadores de daño hepático, es decir, elevación de AST y ALT, y disminución de la función hepática, es decir, disminución de la albúmina y aumento del tiempo de protrombina.
El hecho de que Jamar tenga una relación entre AST y ALT superior a 2 es indicativo de hepatopatía alcohólica. Y si se hiciera una biopsia de hígado, mostraría nódulos regenerativos con bandas intermedias de fibrosis...
Y esa es la patología de la cirrosis en pocas palabras