Cirrosis: Revisión de patología

A 50-year-old man comes to the emergency department because of an episode of hematemesis. The patient appears disheveled and disoriented to time and place. Past medical history is notable for alcohol use disorder and hepatitis C infection. Abdominal examination shows distension with a fluid wave and protruding paraumbilical veins. Examination of the extremities reveals bilateral asterixis and 2+ edema in the bilateral lower extremities. A picture of his palms is shown below:

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Which of the following is most likely responsible for the appearance of this patient's palms?

En la clínica de medicina de familia, un inmigrante africano de 52 años, llamado Jamar, acudió a una revisión por primera vez en una década.

En el interrogatorio, admite unos amplios antecedentes de abuso de alcohol.

La exploración física revela ginecomastia, eritema palmar y angiomas aracniformes, así como un bazo palpable.

A continuación, una mujer caucásica de 70 años, llamada Eleanor, con antecedentes de infección crónica por hepatitis C, es llevada al servicio de urgencias por los paramédicos debido a una alteración del estado mental.

Está completamente desorientada y es incapaz de proporcionar unos antecedentes adecuados.

El examen neurológico también revela asterixis.

Las pruebas de laboratorio de ambos muestran un aumento de la aspartato aminotransferasa, o AST, y de la alanina aminotransferasa o ALT.

También hay una disminución de la albúmina y un aumento del tiempo de protrombina.

La diferencia es que Jamar tiene un nivel de AST dos veces mayor que el de ALT, en contraste con Eleanor, que tiene un ALT mayor que el AST.

Eleanor, en particular, también tiene altos niveles de amoníaco en suero.

Tanto Jamar como Eleanor tienen cirrosis.

Se trata de una inflamación crónica que daña el hígado y hace que se vuelva fibrótico.

Normalmente, el hígado es muy regenerativo, pero el tejido cicatricial puede sustituir a las células hepáticas, lo que impide la regeneración y, cuando esto se prolonga demasiado, llega un punto en el que el daño ya no es reversible.

Si una parte suficiente del hígado es sustituida por tejido cicatricial en una cirrosis avanzada, puede ser necesario un trasplante de hígado.

Ahora, si hacemos un zoom en un lóbulo hepático, podemos ver que está hecho de láminas de hepatocitos con sinusoides entre ellos.

Los sinusoides están formados por ramas de la vena porta y la arteria hepática, y junto con el conducto biliar, forman la tríada portal que se dirige hacia la vena central.

Ahora, hay un espacio alrededor de cada sinusoide, llamado espacio perisinusoidal que contiene células estrelladas.

Cuando los hepatocitos se lesionan, se agrupan y forman nódulos regenerativos.

En este caso, secretan factores paracrinos que activan las células estrelladas, las cuales proliferan y comienzan a secretar el factor de crecimiento transformante beta1, o TGF-beta.

Esto hace que produzcan colágeno.

El colágeno se acumula alrededor de los nódulos y ayuda a formar tejido cicatricial, lo que conduce a la fibrosis.

Bien, veamos algunas de las causas de la cirrosis.

En primer lugar, está la hepatitis vírica crónica, que suele deberse a una infección por hepatitis B o C que dura más de 6 meses.

Luego está la hepatopatía alcohólica, causada por el consumo excesivo de alcohol, y la enfermedad del hígado graso no alcohólico, o EHGNA, causada por el síndrome metabólico, que consiste en hipertensión, hiperglucemia, resistencia a la insulina y dislipidemia.

Ahora bien, el metabolismo del alcohol necesita de la alcohol deshidrogenasa y de la aldehído deshidrogenasa, que consumen NAD+.

La beta oxidación en el metabolismo de los lípidos también necesita esta coenzima, por lo que cuando se agotan, los lípidos se acumulan dentro de los hepatocitos.

Además, durante el metabolismo del alcohol también se crean especies de oxígeno libre, lo que también podría dañar los hepatocitos.

En la EHGNA, la resistencia a la insulina hace que la grasa se acumule en los hepatocitos, por lo que ambos tipos de hepatopatía conducen a la esteatosis, que es la infiltración de las células hepáticas con grasa, y a la esteatohepatitis, que es cuando hay infiltración grasa junto con inflamación.

Ahora bien, la esteatosis y la esteatohepatitis son reversibles, pero cuando el daño es excesivo, pueden conducir a la cirrosis y esta no es reversible.

También está la hemocromatosis, que es un trastorno autosómico recesivo causado por una mutación en el gen HFE que provoca un aumento de la absorción de hierro en el intestino delgado.

Otra causa son las transfusiones frecuentes, como cuando una persona tiene talasemia.

El exceso de hierro se deposita en todas partes, pero especialmente en el hígado, el páncreas, el corazón, la hipófisis, las articulaciones y la piel.

En su examen, las personas tendrán una tríada clásica de cirrosis, diabetes mellitus e hiperpigmentación de la piel, las dos últimas se agrupan con el término diabetes bronceada, ya que la piel parece bronceada.

El tratamiento consiste en reducir el hierro en el organismo con flebotomía o con quelantes del hierro como el deferasirox, la deferoxamina y la deferiprona.

La enfermedad de Wilson es otro trastorno autosómico recesivo.

Está causada por una mutación en la ATPasa transportadora de cobre de los hepatocitos, necesaria para trasladar el cobre del hígado a la bilis para su excreción, y también para sintetizar ceruloplasmina, la proteína de almacenamiento y transporte de cobre en la sangre.

Por lo tanto, la mutación provoca una acumulación excesiva de cobre en el hígado y un nivel bajo de ceruloplasmina.

Con el tiempo, el cobre pasa a la sangre y se deposita en el cerebro y los ojos.

Un caso típico en su examen presentará una persona con cirrosis y síntomas neurológicos como disartria, distonía, temblor y parkinsonismo o síntomas psiquiátricos como depresión y cambios de personalidad.

Y otro hallazgo de alto rendimiento es el anillo de Kayser-Fleischer, que es un anillo oscuro alrededor del iris debido a depósitos de cobre en la córnea.

El tratamiento incluye quelantes que se unen al exceso de cobre, como la penicilamina o la trientina.

Luego está la deficiencia de alfa-1 antitripsina, que es un trastorno autosómico codominante, en el que hay una insuficiencia de alfa-1 antitripsina.

Esta proteína normalmente inactiva la elastasa de los neutrófilos, pero cuando hay una deficiencia, estas elastasas pueden dañar los alvéolos de los pulmones, dando lugar a un enfisema.

Y en el hígado, la alfa-1 antitripsina mal plegada se acumula, destruyendo a los hepatocitos y conduciendo a la cirrosis.

Así, en una pregunta de prueba se presentará a menudo una persona joven con cirrosis y disnea sin antecedentes de tabaquismo.

Luego está la hepatitis autoinmune, en la que los anticuerpos en circulación atacan a las células del hígado.

A menudo se asocia con autoanticuerpos específicos, como los anticuerpos antinucleares, los anticuerpos anti-músculo liso y los anticuerpos microsómicos anti-hígado-riñón.

Por último, la cirrosis puede estar causada por enfermedades biliares como la colangitis esclerosante primaria y la colangitis biliar primaria.

Ambos trastornos causan daños en el sistema biliar, lo que provoca la cicatrización de los conductos biliares que impide el drenaje de la bilis.

La bilis retrocede hacia el hígado, causando daños y, finalmente, cirrosis.

Los síntomas clave para ambos incluyen ictericia, prurito, orina oscura, heces de color arcilla y hepatoesplenomegalia.

La colangitis esclerosante primaria o CEP, es una enfermedad progresiva en la que hay inflamación, fibrosis y estenosis de las partes intrahepáticas y extrahepáticas del árbol biliar.

Esto se describe clásicamente como fibrosis "piel de cebolla", porque se parece un poco a la piel de una cebolla, con anillos concéntricos de fibrosis alrededor del conducto biliar.

Se observa clásicamente en hombres de mediana edad con enfermedad inflamatoria intestinal.

También está relacionado con el colangiocarcinoma y el cáncer de vesícula biliar.

Ahora bien, en la colangitis biliar primaria, o CBP, las células epiteliales que recubren los conductos biliares intrahepáticos se destruyen gradualmente, pero se desconoce la causa.

Posiblemente sea de naturaleza autoinmune, ya que se observa clásicamente en mujeres de mediana edad con otra enfermedad autoinmune, como la tiroiditis autoinmune o la artritis reumatoide.

Dado que el hígado desempeña un papel importante en el metabolismo del colesterol, la CBP puede provocar hipercolesterolemia.

Esto puede manifestarse como xantelasmas, que son depósitos de colesterol que forman nódulos en la piel, normalmente alrededor de los ojos.

Ahora bien, a veces, el examen tratará de ponerle a prueba sobre la cirrosis presentando sus complicaciones.

Empecemos por la hipertensión portal.

Por lo tanto, a medida que las venas centrales y los sinusoides se comprimen por el tejido cicatricial, su presión comienza a acumularse.

Una mayor presión portal significa que el líquido de los vasos sanguíneos tiene más probabilidades de ser expulsado a los tejidos y de filtrarse a grandes espacios abiertos como la cavidad peritoneal.

Así es como la cirrosis provoca un exceso de líquido peritoneal, también conocido como ascitis.

El paciente clásico con ascitis presentará distensión abdominal, así como matidez cambiante a la percusión.

Si la distensión abdominal se acompaña también de dolor abdominal intenso y fiebre o escalofríos, podría ser un signo de peritonitis bacteriana espontánea.

Se trata de una infección del líquido ascítico por un patógeno, más comúnmente un Gram negativo, como Escherichia coli, o Klebsiella pneumoniae, y, menos comúnmente, Gram positivos, como Streptococcus pneumoniae.

Fuentes

"Fundamentals of Pathology" H.A. Sattar (2017)

"Robbins Basic Pathology" Elsevier (2017)

"Harrison's Principles of Internal Medicine, Twentieth Edition (Vol.1 & Vol.2)" McGraw-Hill Education / Medical (2018)

"The Immunobiology and Pathophysiology of Primary Biliary Cirrhosis" Annual Review of Pathology: Mechanisms of Disease (2013)

"Epidemiology of Alcoholic Liver Disease" Seminars in Liver Disease (2004)

"Pathogenesis, Diagnosis, and Treatment of Alcoholic Liver Disease" Mayo Clinic Proceedings (2001)

"Current concepts in the assessment and treatment of Hepatic Encephalopathy" QJM (2009)

"Oxidative Stress and Epigenetic Instability in Human Hepatocarcinogenesis" Digestive Diseases (2013)

"Involvement of DNA Damage Response Pathways in Hepatocellular Carcinoma" BioMed Research International (2014)

"Hereditary Hemochromatosis — A New Look at an Old Disease" New England Journal of Medicine (2004)

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