Complicaciones durante el embarazo: Revisión de patología

Chapters:

Ver video solo

Case Study0:00–2:04

Effie, de 26 años, es llevada al servicio de urgencias por un fuerte dolor en el abdomen inferior y un flujo vaginal sanguinolento que comenzó hace unas horas Su último período menstrual fue hace 7 semanas.
Ha mantenido actividad sexual con varias parejas y, en ocasiones, utiliza preservativos. En la exploración, la tensión arterial es de 80/40 mmHg y el pulso es de 130 latidos por minuto.
Está pálida, con las extremidades frías y húmedas. Junto a ella está Kate, de 37 años, que acudió al notar un inicio brusco de dolor abdominal y un sangrado vaginal continuo.
Está en la semana 28 de su cuarto embarazo y hace un par de horas tuvo un accidente de tráfico, pero no buscó inmediatamente atención médica.
En el momento de la presentación, la frecuencia cardíaca y el movimiento del feto están significativamente disminuidos. Los estudios de laboratorio revelan plaquetas bajas, TP y TTP prolongados y dímero D elevado.
Actualmente, la complicación médica más común durante la gestación son los trastornos hipertensivos del embarazo. Se trata de enfermedades que provocan una elevación de la presión arterial, ya sea una presión arterial sistólica superior a 140 mmHg o una presión arterial diastólica superior a 90 mmHg, o ambas.
Así, cuando se diagnostica hipertensión antes de las 20 semanas de gestación, suele tratarse de hipertensión crónica, lo que significa que no se debe al embarazo.
Después de las 20 semanas de gestación, la hipertensión de nueva aparición sin proteinuria ni daños en otros órganos es la hipertensión gestacional.
Ahora bien, si la hipertensión se agrava, es decir, si la presión arterial sistólica es de 160 mmHg o superior y/o la presión arterial diastólica es de 110 mmHg o superior, a menudo puede provocar daños en los órganos Un elemento clave al que hay que prestar atención es la presencia de proteinuria, o cantidades excesivas de proteínas en la orina, que es un marcador de daño renal.

Hypertensive Pregnancy D2:04–9:15

Otros órganos afectados son el cerebro y el hígado. Cuando la hipertensión coexiste con la proteinuria o la disfunción de otros órganos, entonces se llama preeclampsia.
La preeclampsia es más frecuente durante el primer embarazo de una persona, en embarazos con gestaciones múltiples o en madres de 35 años o m Otros factores de riesgo son la hipertensión preexistente, la diabetes, la nefropatía crónica o los trastornos autoinmunitarios como el síndrome antifosfolipídico.
La razón exacta por la que se desarrolla la preeclampsia no está clara, pero una característica fisiopatológica de notable interés es el desarrollo de una placenta anómala.
Normalmente, durante el embarazo, las arterias espirales se dilatan entre 5 y 10 veces su tamaño normal y se convierten en grandes arterias uteroplacentarias que pueden suministrar grandes cantidades de sangre al feto en desarrollo.
En la preeclampsia, estas arterias uteroplacentarias sufren fibrosis, lo que hace que se estrechen y que llegue menos sangre a la placenta.
Estas proteínas entran en la circulación de la madre y hacen que las células endoteliales que recubren sus vasos sanguíneos se vuelvan disfuncionales La disfunción de las células endoteliales provoca una vasoconstricción o estrechamiento de los vasos sanguíneos y también afecta a los riñones de forma que estos retienen más sal, lo que da lugar a la hipertensión.
La vasoconstricción también provocará una reducción del flujo sanguíneo a los riñones, que son especialmente susceptibles a la isquemia y pueden causar daños glomerulares que provoquen proteinuria.
La presión arterial alta también puede provocar un desprendimiento de la placenta, que se desprende prematuramente de la pared uterina A continuación, el aumento de la presión en el interior de los vasos sanguíneos puede provocar una lesión endotelial que conduce a la formación de un gran número de trombos diminutos en la microvasculatura Este proceso consume altas cantidades de plaquetas, por lo que hay un mayor riesgo de hemorragia.
Para empeorar las cosas, estos pequeños coágulos de sangre son como grandes piedras en un río y dañan los eritrocitos que intentan pasar por encima de ellos, por lo que se produce una anemia hemolítica extrínseca.
En concreto, los eritrocitos se dividen en fragmentos más pequeños llamados esquistocitos Es preciso tener en cuenta que estos esquistocitos son visibles en el frotis de sangre periférica.
Por si fuera poco, los trombos pueden bloquear el flujo sanguíneo al hígado, para provocar una grave lesión hepática que puede causar una elevación de las enzimas hepáticas.
Todo ello constituye el síndrome HELLP, H por hemólisis, EL por elevación de las enzimas hepáticas y LP por disminución de las plaquetas (low platelets, en inglés).
El hígado dañado se hincha y, en algunos casos, a medida que la enfermedad se agrava, la cápsula hepática puede romperse y dar lugar a un hematoma subcapsular.
Puede presentarse como dolor en el cuadrante superior derecho o en el epigastrio. No obstante, si se pierde mucha sangre, también puede provocar una hipotensión grave.
Ahora bien, en otros casos, el síndrome HELLP puede convertirse en una coagulación intravascular diseminada o CID. Esto se debe a que el daño al endotelio puede provocar la liberación del factor tisular, que desencadena la cascada de coagulación.
Esta cascada, a excepción de las plaquetas que ya son bajas, también agota los factores de coagulación, lo que hace aún más difícil establecer la hemostasia Puede presentarse como una hemorragia de las superficies mucosas, de las vías intravenosas o de los puntos de incisión, si los hubier Un hecho interesante es que, en términos de trabajo de laboratorio, existe una disminución de los factores de coagulación que significa un tiempo de protrombina (TP) prolongado y un largo tiempo de tromboplastina parcial (TTP).
Otro indicio importante es la elevación en los valores de dímero D, que proceden de la lisis del coágulo. Así que una persona con ΗΕLLP más TP y TTP prolongados y dímeros D elevados padece CID Por último, la lesión endotelial en la preeclampsia aumenta la permeabilidad vascular, que sucede cuando el agua puede salir de los vasos sanguíneos entre las células endoteliales vecinas y llega a los tejidos.
Como también hay una pérdida de proteínas de la sangre debido a la proteinuria, se desplaza aún más líquido de los vasos sanguíneos a los tejido Se provoca así un edema generalizado que suele verse en las piernas, la cara y las manos; un edema pulmonar que puede causar tos y disnea, y un edema cerebral que puede causar cefalea, confusión y convulsiones Para los exámenes, lo que hay que recordar es que cuando una mujer con preeclampsia desarrolla convulsiones, se denomina eclampsia.
Los medicamentos antihipertensivos que pueden utilizarse para la hipertensión crónica en el embarazo o la hipertensión gestacional son el labetalol, la metildopa, la hidralacina o el nifedipi Para recordar esto, pueden usar la mnemotecnia "Las Mamás Hipertensivas aman a los Niños".
En la preeclampsia y la eclampsia, además de los antihipertensivos se administra sulfato de magnesio intravenoso para prevenir o tratar las convulsiones.
Pero como todos los problemas de la preeclampsia y la eclampsia proceden de una disfunción de la placenta, es importante saber que el tratamiento definitivo es la extracción del feto y la placenta.
Especialmente en el caso de la eclampsia o el síndrome HELLP, el parto debe ser inmediato. A continuación está la enfermedad trofoblástica gestacional, que incluye proliferaciones tanto benignas como malignas de las células de la placenta o trofoblastos.
En el extremo benigno del espectro está el embarazo molar, que también se llama molas hidatiformes. En el extremo maligno están las molas invasoras, que pueden surgir a partir de molas benignas, y el coriocarcinoma, que es un cáncer de placenta que se produce con mayor frecuencia en ausencia de un embarazo molar.

Gestational Trophoblasti9:15–17:31

Las molas son el resultado de errores en la fecundación normal. Normalmente, en la fecundación, un solo óvulo con 23 cromosomas se fusiona con un único espermatozoide con 23 cromosomas, para dar lugar a una nueva célula con 46 cromosomas.
Este proceso puede fallar de dos maneras, por lo que se tienen dos tipos de molas: completas, o clásicas, e incompletas, o parciales.
Ambos conducen a una proliferación anómala de las células de la placenta o del trofoblasto. La diferencia es que una mola completa aparece cuando un óvulo cromosómicamente vacío se fusiona con un espermatozoide normal, y el material genético del espermatozoide se duplica para formar una célula de 46 cromosomas.
Sin embargo, no tiene cromosomas maternos y paternos, por lo que la mola se convierte en una masa en lugar de desarrollarse en un fet Una mola incompleta, en cambio, aparece cuando un óvulo normal es fecundado por dos espermatozoides, lo que forma un organismo con 69 cromosomas, que suele desarrollarse en partes fetales no viables.
Lo que sí es de gran interés es que, con una mola completa, la placenta segrega una gran cantidad de hC Por ello, las mujeres afectadas presentan inicialmente signos de embarazo, como la falta de menstruación.
El sangrado vaginal es otro signo, que puede ir desde un ligero manchado hasta un sangrado abundante, e incluso pueden eliminarse partes de la mola, que parecen uvas o racimos de cerezas.
Además, por razones poco claras, esta enorme cantidad de hCG puede provocar preeclampsia temprana, es decir, hipertensión y proteinuria antes de las 20 semanas de gestación.
No hay que confundir este cuadro con la hipertensión crónica, que es la hipertensión sin proteinuria antes de las 20 semanas de gestació Al mismo tiempo, el exceso de hCG puede provocar hiperémesis gravídica, es decir, náuseas y vómitos extremos que pueden conducir a una deshidratación grave Curiosamente, la hCG tiene una subunidad similar a la TSH, por lo que puede causar síntomas de hipertiroidismo, como insomnio, ansiedad, taquicardia y palpitaciones.
Un exceso de hCG también puede provocar el crecimiento de quistes de luteína en los ovarios, que originan síntomas como dolor pélvico o presión en el lado afectado.
Por último, como la mola crece mucho más rápido de lo que lo haría un embarazo normal, la exploración física muestra un útero demasiado grande para la edad gestacional.
Histológicamente, se verán proyecciones en forma de dedo llamadas vellosidades coriónicas que contienen pequeñas arteriolas y vénulas.
Alrededor de las vellosidades habrá una proliferación difusa y circunferencial de grandes células trofoblásticas. Estos pueden ser citotrofoblastos con núcleos centrales y citoplasma pálido, o sincitiotrofoblastos que tienen múltiples núcleos y citoplasma más oscuro.
Otra cosa que podemos hacer es una tinción para la proteína p57. Esta proteína es producida por un gen que solo se expresa en las células maternas.
Así que una mola completa dará un resultado negativo para la tinción de p57. Ahora bien, un resultado de la prueba de gran interés que debe recordarse es que una ecografía transvaginal no mostrará ninguna parte del feto.
En cambio, habrá un patrón ecogénico difuso, llamado patrón de "tormenta de nieve", que a veces se describe como un "racimo de uvas".
Es el resultado de la presencia de vellosidades placentarias anómalas y de coágulos de sangre que se acumulan en el útero.
Una mola incompleta también segrega más hCG de lo normal, pero no tanto como una mola completa. Así pues, aunque la falta de menstruación y el sangrado vaginal están presentes, el útero no es mayor de lo esperado para la edad gestacional, y no hay síntomas de hiperestimulación de hCG como preeclampsia temprana, hiperémesis gravídica, hipertiroidismo o quistes ováricos.
En el examen histológico también se apreciarán vellosidades pero, a diferencia de las molas completas, solo algunas serán hidrópicas Otra distinción clave es que la tinción de p57 será positiva.
En una ecografía transvaginal, las partes del feto serán visibles. El tratamiento para las molas completas e incompletas es la evacuación uterina mediante aborto quirúrgico por aspiración y metotrexato.
El metotrexato se prueba con mucha frecuencia, por lo que es importante saber que es un medicamento antimetabolito estructuralmente similar al ácido fólico y que resulta tóxico para las células de rápida división del embrión.
Para el examen, recuerde que es esencial controlar posteriormente los valores de hCG, hasta que vuelvan a la normalidad.
Si no sucede así, cabe sospechar una mola invasora o un coriocarcinoma. Un hecho de notable interés es que tanto las molas completas como las incompletas son benignas, pero pueden convertirse en tumores malignos, como molas invasoras o, en casos raros, coriocarcinomas.
En las molas invasoras, las vellosidades invaden más profundamente el miometrio, que es la pared muscular del útero De hecho, las molas completas tienen un riesgo del 15-20% de convertirse en invasoras, mientras que con las molas incompletas, el riesgo es inferior al 5%.
Sin embargo, es muy útil saber que la mayoría de los coriocarcinomas se desarrollan durante o después de un embarazo sin molar.
A grandes rasgos, los coriocarcinomas suelen ser bastante pequeños, pero si crecen lo suficiente pueden presentarse con dolor o presión en el abdomen inferior.
También son extremadamente agresivos, por lo que tienen muchas posibilidades de propagarse a través de la circulación. Un hecho de notable interés es que una localización muy común de las metástasis son los pulmones, de lo que se deriva dificultad para respirar y hemoptisis En una radiografía de tórax se muestra con las características "metástasis de bala de cañón".
Se trata de masas metastásicas múltiples, grandes, bien circunscritas y redonda La enfermedad metastásica en el cerebro también puede causar cefalea, mareos, náuseas, dificultad para hablar o trastornos visuales.
Al igual que las molas benignas, los coriocarcinomas segregan hCG, lo que puede causar síntomas de hipertiroidismo, así como quistes ováricos bilaterales y múltiple Para el examen, recuerde que al microscopio, los coriocarcinomas se parecen mucho a las molas, por lo que tienen citotrofoblastos y sincitiotrofoblastos.
No obstante, la distinción clave es que no hay vellosidades. A continuación analicemos el embarazo ectópic Normalmente, un óvulo fecundado viaja por la trompa de Falopio y se implanta en el útero, pero en un embarazo ectópico, el óvulo fecundado acaba por implantarse en otro lug Recuerde que el sitio más común es la ampolla de la trompa de Falopio, pero también puede ocurrir en varias superficies, como los ovarios.

Ectopic Pregnancy17:31–26:25

Si bien se desconoce la causa de los embarazos ectópicos, se han descrito algunos factores de riesgo. Uno de ellos es la enfermedad inflamatoria pélvica, ya que la inflamación provoca cicatrices y adherencias, especialmente en las trompas de Falopio, lo que impide que el óvulo fecundado descienda hasta el úter El tejido cicatricial también puede acumularse en las trompas de Falopio como resultado de una intervención quirúrgica previa que afecte a las trompas de Falopio; otros factores son la endometriosis, la edad avanzada y el tabaquismo que, según se cree, daña el epitelio que recubre las trompas.
Con frecuencia, la persona afectada también tendrá antecedentes de embarazo ectópico o infertilidad, lo que puede indicar alguna anomalía anatómica de las trompas de Falopio.
Después de la implantación, el embrión comienza a desarrollarse y a crecer como lo haría en un embarazo normal. Por lo tanto, los síntomas iniciales incluirán la ausencia de la menstruación y otros cambios corporales como las náuseas y la plenitud de los senos, que suelen observarse al principio del embarazo.
Aun así, lo más temido es que, si el embarazo ectópico se queda sin espacio en la trompa de Falopio, puede provocar su rotura.
La rotura de un embarazo ectópico se presenta con una aparición repentina de un fuerte dolor en el abdomen inferior que en ocasiones se acompaña de una ligera hemorragia vaginal.
En presencia de una hemorragia masiva en la cavidad abdominal, también puede haber inestabilidad hemodinámica o incluso shock hemorrágico, es decir, hipotensión, taquicardia e incluso síncope o desmayo.
Por lo tanto, si una pregunta del examen describe a una mujer en edad fértil con dolor en el abdomen inferior repentino e intenso, hemorragia vaginal y, en casos graves, signos de shock, así como antecedentes de ausencia de períodos menstruales, en el diagnóstico diferencial puede pensarse como alta probabilidad en la rotura de un embarazo ectópico.
El diagnóstico de un embarazo ectópico puede variar según el estado hemodinámico. Por lo tanto, si la mujer se encuentra hemodinámicamente inestable, se necesita una cirugía inmediata para diagnosticar y tratar el embarazo ectópico.
En caso de estabilidad hemodinámica se pueden realizar mediciones seriadas de los valores séricos de hCG Es conveniente recordar que en un embarazo intrauterino normal, los valores de hCG se duplican cada 48 horas.
Si esta tendencia no se produce, cabe sospechar de un embarazo ectópic Además, la ecografía transvaginal puede detectar la presencia de un embarazo intrauterino en la semana 5 o 6.
También es importante saber que, si se realiza un aborto quirúrgico uterino o un raspado de la mucosa del útero, se revelarían cambios en el endometrio debidos a la secreción de progesterona, pero no tejido embrionario o trofoblástico.
En una persona hemodinámicamente estable cuyo embarazo ectópico se diagnostica precozmente, es decir, dentro de las primeras 6 semanas de embarazo, el tratamiento suele incluir la interrupción del embarazo con metotrexato.
En cambio, en una persona hemodinámicamente inestable se puede realizar una salpingostomía. Esta intervención consiste en abrir la trompa de Falopio para eliminar el embarazo ectópico y cerrarla al final de la intervención.
También se puede realizar una salpingectomía, que consiste en la extirpación completa de las trompas de Falopio. Otra posible complicación es el desprendimiento de la placenta, también conocido como "abruptio placentae".
Está la capa materna, o decidua basal, y la capa fetal, llamada corio El desprendimiento de la placenta se produce cuando existe una separación parcial o total de la pared uterina y la decidua basal.
Los factores de riesgo son los traumatismos agudos, como los producidos por un accidente de tráfico, una caída o la violencia doméstica Esto puede ocurrir porque la placenta es menos elástica que el útero, ante lo cual las intensas fuerzas de los episodios traumáticos pueden hacer que la placenta se desprenda de la pared uterina.
Entre los factores de riesgo que se suelen analizar, y que se deben buscar en las preguntas, están el tabaquismo o la hipertensión crónica, que provoca la degeneración de las arterias uterinas que irrigan la placent Recuerde que la preeclampsia grave también puede causar un desprendimiento de la placenta.
Algunas drogas, como la cocaína y la metanfetamina, también provocan una vasoconstricción significativa de los vasos sanguíneos de la placenta y un aumento brusco de la presión arterial, lo que eleva el riesgo de sufrir un desprendimiento de placenta.
Otros factores de riesgo son la multiparidad o los embarazos múltiples y una edad materna superior a los 35 año Los síntomas del desprendimiento de la placenta incluyen la aparición brusca de dolor abdominal, que suele producirse en el tercer trimestre, es decir, después de unas 20 semanas de embarazo Ahora bien, si la separación tiene lugar cerca del margen placentario, la persona puede tener también una hemorragia vaginal continua, lo cual se denomina desprendimiento aparente.
Sin embargo, si la separación es más central, el desprendimiento puede estar oculto, lo que significa que puede haber una bolsa de sangre que permanece escondida entre la decidua basal y la pared uteri En este caso, a menudo se identifica más tarde, cuando causa complicaciones.
Así pues, el desprendimiento de la placenta puede provocar una grave pérdida de sangre de los grandes vasos, causando complicaciones maternas y fetales potencialmente mortales Las complicaciones maternas incluyen el shock hipovolémico, que se presenta como hipotensión, taquicardia o síncope, y el síndrome de Sheehan, que es un tipo de necrosis hipofisaria perinatal que resulta de la hipovolemia.
El signo revelador del síndrome de Sheehan es la agalactorrea, en la que la persona no es capaz de producir suficiente o ninguna leche materna, debido a la falta de prolactina.
Otro concepto muy popular entre los examinadores es que el desprendimiento de la placenta es la causa más común de coagulación intravascular diseminada, o CID.
Esto se debe a que el desprendimiento provoca la liberación de grandes cantidades de factor tisular de la capa decidua basal, lo que provoca una amplia coagulación en los vasos sanguíneos de todo el organismo.
Es muy interesante observar que, en el trabajo de laboratorio, se observará recuento plaquetario bajo, disminución de los factores de coagulación que conduce a la prolongación de TP y TTP y los valores elevados de dímero D de la lisis del coágulo.
Así, en una mujer con desprendimiento de la placenta en que se aprecie tendencia a la hemorragia aumentada y resultados de laboratorio que muestran esquistocitos, plaquetas bajas, TP y TTP prolongados y dímeros D elevados, deberá concluirse que existe una CID.
Por otra parte, las complicaciones fetales incluyen la hipoxia intrauterina y la asfixia, porque el feto ya no recibe una perfusión placentaria adecuada.
Un indicio de esta situación es la bradicardia fetal o la frecuencia cardíaca inferior a 110 latidos por minuto y la disminución o ausencia de movimientos fetales.
El diagnóstico se realiza a partir de la ecografía, que permite identificar la posición de la placenta. Para el tratamiento, si la hemorragia es grave o si hay evidencia de compromiso fetal, es necesaria una cesárea de emergencia.
Luego, cabe citar la llamada vasa previa. En este caso, los vasos sanguíneos del feto, es decir, las dos arterias umbilicales y la vena umbilical, pasan por encima o cerca del orificio del cuello uterino.
Es muy interesante decir que se asocia comúnmente con la inserción velamentosa del cordón umbilical. Pero en la inserción velamentosa, el cordón umbilical se inserta en las membranas fetales o corioamnióticas y luego se desplaza por el interior de las membranas hasta la placenta.

Vasa Previa26:25–28:12

El resultado es que los vasos umbilicales quedan expuestos al no estar protegidos por la gelatina de Wharton, que es una sustancia amarilla y pegajosa.
Cuando esta situación se combina con vasa previa, que significa que los vasos están cerca del orificio del cuello uterino, pasa a ser especialmente vulnerable a la rotura.
Por lo tanto, al romperse las membranas, estos vasos también lo hacen y se produce una hemorragia masiva e indolora. Dependiendo de la magnitud de la pérdida de sangre, las complicaciones en el extremo materno pueden ser el shock hipovolémico, con hipotensión, taquicardia o síncope, y el síndrome de Sheehan con agalactorrea, mientras que las complicaciones fetales pueden incluir la hipoxia, que se manifiesta como bradicardia, o incluso la muerte fetal.
Así, la tríada clásica de la vasa previa es la rotura de la membrana, la hemorragia vaginal indolora y la bradicardia fetal o la muerte del feto Gracias a la ecografía transvaginal, ahora es posible realizar el diagnóstico durante el embarazo, antes de que se produzca la rotura de las membran En este caso, el tratamiento consiste en una cesárea.
Normalmente, la placenta se implanta en la parte superior del útero, pero en la placenta previa se implanta en la parte inferior.
La razón por la que esto ocurre no está clara, si bien una hipótesis es que la placenta se implanta más abajo cuando el endometrio de la parte superior del útero no está bien vascularizado.

Placenta Previa28:12–31:10

De hecho, los daños en el endometrio provocados por aspectos como una cesárea previa, un aborto, una cirugía uterina, la multiparidad, la edad materna avanzada o el tabaquismo pueden disminuir la vascularización y elevar el riesgo de placenta previa.
En otros casos, los factores de riesgo provienen de tener múltiples placentas o una placenta con una superficie mayor de lo normal, lo que puede ocurrir con gemelos o trillizos.
Para el examen es muy útil saber que la placenta previa se clasifica según la proximidad de la placenta al orificio del cuello uteri Así, puede ser completa cuando la placenta cubre completamente el orificio del cuello uterino; parcial si cubre parcialmente el orificio del cuello uterino, o marginal cuando el borde de la placenta se extiende hasta 2 cm del orificio del cuello uterino La presentación clásica de la placenta previa es la aparición repentina de una hemorragia indolora de color rojo brillante que suele producirse en el tercer trimestre, es decir, después de las 20 semanas de gestación Esto se debe a que, a medida que avanza el embarazo, el segmento inferior del útero crece, y si la placenta se encuentra en la parte inferior del útero, este crecimiento interrumpe los vasos sanguíneos de la placenta, lo que puede provocar una hemorragia.
La cantidad de sangrado es variable; puede ser intermitente o continuo, y a veces aumenta durante el parto debido a las contracciones uterinas y la dilatación del cuello uterino.
Sin embargo, debe observarse que, a diferencia del desprendimiento de la placenta, que provoca una dolorosa hemorragia en el tercer trimestre, en este caso la hemorragia es indolora.
Una vez más, en función de la cantidad de pérdida de sangre, las complicaciones en el extremo materno pueden ser el shock hipovolémico, con hipotensión, taquicardia o síncope, y el síndrome de Sheehan con agalactorrea, mientras que las complicaciones fetales pueden incluir hipoxia, que se manifiesta como bradicardia y disminución de los movimientos fetales.
El diagnóstico suele hacerse durante las ecografías prenatales, pero en ocasiones no se reconoce hasta que los cambios del cuello uterino durante el parto provocan una hemorragia.
Para el tratamiento, si la hemorragia es grave o ante evidencias de compromiso fetal, se requiere una cesárea de emergencia.
A continuación analizaremos la placenta mórbida adherida. Esta afección aparece cuando existe una fijación anómala de la placenta a la pared uterina.
Normalmente, la placenta llega a la decidua basal, que es básicamente endometrio modificado para albergar el embaraz Si la decidua es demasiado fina, la placenta puede ir más allá y adherirse al miometrio, sin penetrarlo Esta situación se conoce como placenta acreta y, en realidad, es el tipo más común de placenta mórbida adherida.

Morbidly Adherent Placen31:10–34:57

Si se extiende más en profundidad y penetra en el miometrio, sin atravesarlo del todo, se llama placenta increta. Por su parte, cuando invade todo el miometrio y la serosa uterina y puede incluso extenderse a los órganos vecinos, como la vejiga o el recto, se denomina placenta percre Con todo, el factor de riesgo más importante que es preciso recordar en este caso es la cesárea o la cirugía uterina previas, especialmente cuando la placenta se implanta cerca de una cicatriz de la cirugía anterior.
La edad materna avanzada y la multiparidad son otros factores de riesgo. La forma en que se presenta clásicamente la placenta mórbida adherida es con una expulsión difícil de la placenta.
Cuando la placenta está anómalamente adherida, se desprende de la pared uterina y deja un poco tras de sí. En ese resto persisten aún vasos placentarios que pueden causar una hemorragia posparto.
Abundando en la materia, es necesario saber que hay 4 causas clásicas de hemorragia posparto, que suelen recordarse como las 4 " Así, en primer lugar está la atonía uterina, o pérdida de Tono uterino, que es la causa más común; los Traumatismos, como laceraciones, incisiones o rotura uterina; la Trombina o los problemas de coagulación, como diversas coagulopatías, y la retención de Tejido, que es el caso de la placenta mórbida adherida.
Recuerde que si la hemorragia es grave, puede evolucionar a un shock hipovolémico, con hipotensión, taquicardia o síncope, y al síndrome de Sheehan, con agalactorrea.
Como la hemorragia es posparto, no hay complicaciones fetales. Otro dato de notable interés es que, por razones poco claras, las placentas acreta, increta y percreta están asociadas a la placenta previ Por lo tanto, si en una pregunta de examen se describe una hemorragia indolora y de color rojo intenso en el tercer trimestre que apunta a una placenta previa, hay que tener en cuenta que la persona también puede tener dificultades para expulsar la placenta durante el parto.
El diagnóstico suele realizarse durante la ecografía prenatal. El tratamiento depende de la gravedad de la hemorragia posparto y puede ser una urgencia obstétrica, por lo que el tratamiento comienza inmediatamente con un masaje uterino y medicamentos uterotónicos, como la oxitocina, que ayudan a la contracción del útero y contraen sus arterias.
Si no funciona, se puede realizar una ligadura bilateral de la arteria ilíaca interna que irriga el útero. Si sigue sin tener éxito, la única opción es la histerectomía o extirpación quirúrgica del útero.
Para terminar, se comentarán las anomalías del líquido amniótico. Normalmente, dentro de la bolsa amniótica hay un cierto volumen de líquido amniótico que sirve de cojín para el feto en crecimiento.
El volumen de este líquido está determinado por el volumen de líquido que entra y sale de la bolsa amniótica. En la segunda mitad del embarazo, gran parte del líquido amniótico está formado por la orina del feto, con pequeñas aportaciones de la placenta.

Amniotic Fluid Abnormali34:57–37:35

Después se reabsorbe de nuevo a medida que el feto lo ingiere de forma continua. Ahora bien, si el feto no puede ingerir correctamente el líquido amniótico, se acumula un exceso de líquido en la bolsa amniótic Para los exámenes, es importante saber que la incapacidad para ingerir el líquido suele ser consecuencia de una atresia esofágica o duodenal, pero también puede deberse a una anencefalia, en la que faltan partes del cerebro encargadas de controlar la deglución.
Con menor frecuencia, el polihidramnios puede ser el resultado de una mayor producción de orina. Así sucede en la gestación múltiple, en la que un mayor número de fetos produce más orina; de la anemia fetal, en la que el aumento del gasto cardíaco conduce a un aumento de la producción de orina, y de la diabetes materna, que provoca hiperglucemia fetal y la consiguiente poliuria.
Lo contrario del polihidramnios es el oligohidramnios, donde hay muy poco líquido amniótico. Puede estar causada por una agenesia renal bilateral, en la que no se desarrollan los riñones, o por las válvulas uretrales posteriores del sexo masculino, que bloquean la excreción de orina.
La insuficiencia placentaria o el flujo sanguíneo insuficiente a la placenta puede reducir el flujo sanguíneo a los riñones del feto y, por tanto, disminuir la producción de orina.
Para los exámenes es muy importante recordar que cualquier causa de oligohidramnios puede dar lugar a la secuencia de Potter.
Esto se debe a que, al haber menos líquido amniótico, queda menos espacio en la bolsa amniótica, por lo que el feto se sitúa literalmente comprimido contra la membrana de la bolsa.
Esta falta de espacio provoca anomalías en el desarrollo, como una cara aplanada, ojos muy separados con epicantos y orejas de implantación baja, así como anomalías en las extremidades, como pies zambos.
Como breve resumen, la hipertensión gestacional es la que se desarrolla después de las 20 semanas de gestación. Cuando además hay proteinuria u otros daños en los órganos se trata de preeclampsia.
La preeclampsia con convulsiones es la eclampsia. Por su parte, la enfermedad trofoblástica gestacional se refiere a la proliferación de células trofoblásticas.
Pueden ser benignas, también llamadas molas hidatiformes, que pueden ser completas o parciales, o malignas que incluyen molas invasoras y coriocarcinoma.
El embarazo ectópico se refiere a la implantación de un óvulo fecundado fuera del útero y, con mayor frecuencia, en las trompas de Falopio Debe sospecharse cuando hay un historial de ausencia de la menstruación y un aumento más lento de lo esperado de los valores de hCG.

Review37:35–40:42

Si se rompe, puede manifestarse como un dolor repentino e intenso en el abdomen inferior, una ligera hemorragia vaginal y, en casos graves, un shock.
El desprendimiento de la placenta es la separación prematura, parcial o total, de la placenta de la pared uterina, a menudo como resultado de un traumatismo Clásicamente se presenta con una hemorragia brusca y dolorosa en el tercer trimestre y puede evolucionar hacia una CID, un shock materno y un sufrimiento fetal.
La afección conocida como vasa previa se produce cuando los vasos fetales cursan por encima del orificio del cuello uterino o están muy cerca de é Suele asociarse a la inserción velamentosa del cordón umbilical y se presenta con la tríada de rotura de membranas, hemorragia vaginal indolora y bradicardia fetal o muerte.
También está la placenta previa, en la que la fijación de la placenta se encuentra situada más abajo de lo normal en el útero y se manifiesta como una hemorragia indolora en el tercer trimestre.
La placenta mórbida adherida se refiere a la invasión de la placenta a mayor profundidad de lo normal en la pared uterina.
El trastorno específico depende de la profundidad de la invasión: la placenta acreta, que es la más común, llega hasta el miometrio; la increta atraviesa el miometrio pero no penetra en la serosa; la percreta penetra en la serosa y puede alcanzar otros órgan Por último, las anomalías del líquido amniótico incluyen el polihidramnios, asociado a un exceso de demasiado líquido amniótico, normalmente a consecuencia de la incapacidad para deglutir o de una producción excesiva de orina, y el oligohidramnios, o escasez de amniótico, que suele estar causada por una expulsiónreducida de orina, como, por ejemplo, en presencia de agenesia renal bilateral.
Effie acudió con un fuerte dolor en el abdomen inferior, una ligera hemorragia vaginal, ausencia de menstruación, hipotensión y taquicardia.
Los estudios de laboratorio también mostraron recuento plaquetario bajo, TP y TTP prolongados, dímeros y esquistocitos elevados, lo que hace pensar en una CID, una complicación grave del desprendimiento de la placenta

Summary40:42–41:35

Esta es una presentación clásica de la rotura de un embarazo ectópico. Otra pista es el historial de enfermedad inflamatoria pélvica, que es un factor de riesgo importante.
Por otro lado, Kate presentó una hemorragia vaginal brusca, dolorosa y continua en su tercer trimestre después de un episodio traumático.
También había signos de sufrimiento fetal, así que cabe sospechar un desprendimiento de la placenta El hecho de que sea multípara y tenga más de 35 años añade factores de riesgo para esta afección.