Trastornos esofágicos: revisión de patología

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Case Study0:00–0:52

Un hombre de 33 años llamado Ravi acudió a la clínica porque tenía dificultades para tragar agua y alimentos desde hacía 3 meses.
La exploración física mostró una pérdida de peso significativa, de 7 kg, desde su última visita hacía 4 meses. La manometría esofágica muestra una relajación incompleta del esfínter esofágico inferior en respuesta a la deglución, mientras que la deglución con bario revela un esófago dilatado con una zona de estenosis distal.
Otro hombre de 62 años llamado Frank acude a la clínica porque tiene mal aliento, regurgita la comida durante la noche y tiene problemas para tragar los alimentos.
Ha tenido estos síntomas durante varios meses. Niega tener fiebre, escalofríos, náuseas, vómitos o pérdida de peso.
La exploración física muestra una masa en un lado del cuello. Tanto Ravi como Frank tienen alguna forma de trastorno esofágico.

Pathology0:52–1:25

Los trastornos esofágicos pueden subdividirse en inflamatorios, o esofagitis, que se caracterizan por una inflamación del revestimiento esofágico junto con disfagia y odinofagia; funcionales, que afectan a los músculos y nervios que controlan la motilidad del esófago y causan disfagia intermitente para sólidos y líquidos; y mecánicos, que se caracterizan por la obstrucción del conducto y suelen causar disfagia progresiva para sólidos.

Esophagitis1:25–4:12

Los trastornos esofágicos inflamatorios, también conocidos como esofagitis, se caracterizan por una inflamación del revestimiento del esófago y, en función de la causa, también se subdividen en varios tipos.
En primer lugar, está la esofagitis por reflujo, que se asocia al reflujo del ácido gástrico del estómago hacia el esófago.
Otra posibilidad es la esofagitis inducida por pastillas, en la que un medicamento lesiona el esófago y provoca una inflamación y una posible hemorragia digestiva alt Se asocia a fármacos como los antiinflamatorios no esteroideos o AINE, los bifosfonatos, las tetraciclinas, el hierro y el cloruro de potasio En la esofagitis cáustica, los productos cáusticos, como los ácidos fuertes como el vinagre o las bases fuertes como los detergentes, causan lesiones esofágicas.
La esofagitis infecciosa se observa con más frecuencia en personas inmunodeprimidas, como los VIH positivos. Las causas más habituales de la esofagitis asociada al VIH son la Candida albicans, el virus del herpes simple 1 y el citomegaloviru Un hecho importante que hay que recordar es que cuando hay esofagitis por Candida, en la endoscopia superior se observan parches de seudomembranas adheridas, blancas o grises, en la mucosa subyacente.
La histopatología revela células de levadura y seudohifas que invaden las células de la mucosa del esófago. Cualquier intento de retirar la seudomembrana puede provocar una hemorragia en la mucosa subyacente.
En el caso de la esofagitis por el VHS, un hecho importante que hay que recordar es que una endoscopia superior mostrará pequeñas vesículas y lesiones que parecen pequeñas úlceras perforadas; mientras que la histopatología revela inclusiones intranucleares eosinófilas en células escamosas multinucleares en el margen de la úlcera.
Estas inclusiones se llaman inclusiones de Cowdry tipo A. En la esofagitis por CMV se observan úlceras lineales en la endoscopia superior, mientras que la histopatología revela inclusiones intranucleares y citoplásmicas.
La esofagitis eosinófila, también llamada esofagitis alérgica, se caracteriza por la infiltración de eosinófilos en el revestimiento del esófago.
Se produce como una reacción a los alérgenos alimentarios y puede provocar disfagia y retención de alimentos. Es más frecuente en personas que tienen otras alergias, y un hecho importante que suele utilizarse como una pista es que no responde al tratamiento de la E En una endoscopia superior, la esofagitis eosinófila se caracteriza por los surcos lineales y los anillos esofágicos, que son finas bandas de mucosa que rodean el esófago Las afecciones funcionales del esófago comprenden la acalasia, el espasmo esofágico difuso y la dismotilidad esofágica esclerodérmica.
La acalasia se produce cuando hay una alteración de la motilidad esofágica e incapacidad de relajar el esfínter esofágico inferior La causa más frecuente de la acalasia primaria es la degeneración idiopática o la lesión de las neuronas inhibidoras posganglionares en el plexo mientérico, o de Auerbach, del esófago También existe la acalasia secundaria, causada por la infección por Trypanosoma cruzi, que provoca la enfermedad de Chagas, o neoplasias malignas extraesofágicas.

Achalasia4:12–7:03

Normalmente, la neurona del plexo mientérico libera neurotransmisores inhibidores, como el óxido nítrico y el péptido intestinal vasoactivo, que relajan el esfínter esofágico inferior.
La ausencia de neurotransmisores inhibidores provoca un aumento del tono del esfínter esofágico inferior en reposo, y esta obstrucción conduce a la dilatación del esófago.
Estos pacientes presentan disfagia progresiva tanto para sólidos como para líquidos, regurgitación de alimentos no digeridos, aspiración, dolor torácico, pirosis y pérdida de peso.
Además, tienen un mayor riesgo de padecer un carcinoma epidermoide o un adenocarcinoma de esófago. Para el diagnóstico: la deglución de bario en la acalasia revela la dilatación del esófago por encima de la obstrucción y el estrechamiento de la parte inferior del esófago cerca del esfínter esofágico inferior.
También se conoce como el signo del pico del pájaro. La prueba de referencia para el diagnóstico es la manometría esofágica, que mide la fuerza y la coordinación de las contracciones esofágicas cuando una persona traga Esta medida se toma a varias alturas, como el esófago superior, medio e inferior, así como el esfínter esofágico inferior Ahora, es posible que se le pida que analice los resultados de la manometría en su examen, así que repasemos esto.
Normalmente, cuando una persona traga, las contracciones involuntarias de los músculos faríngeos impulsan el alimento hacia el esófago Después de la propulsión del bolo alimenticio, el músculo cricofaríngeo se contrae, lo que inicia la onda peristáltica del esófago.
A continuación, la manometría esofágica media refleja el peristaltismo normal de la parte media del esófago. Por último, la manometría esofágica inferior indica la disminución del esfínter esofágico inferior que corresponde a su relajación y al paso del bolo al estómago.
Las personas con acalasia tienen hallazgos normales en la parte superior del esófago, disminución o ausencia de peristaltismo en la parte media del esófago y presión elevada en el esfínter esofágico inferior.
Para el tratamiento, la obstrucción puede corregirse con una dilatación con balón o el aumento del tono puede tratarse con una inyección local de toxina botulínica.
En el espasmo esofágico difuso hay contracciones periódicas no peristálticas que se producen simultáneamente. A diferencia de la acalasia, el espasmo esofágico difuso se asocia a un tono normal del esfínter esofágico inferior, ya que los espasmos se producen en las paredes del esófago.

Diffuse Esophageal Spas7:03–8:20

Estas contracciones esofágicas involuntarias desorganizadas pueden causar disfagia intermitente tanto para sólidos como para líquidos y dolor torácico retroesternal ocasional.
Es importante tener en cuenta que el dolor puede imitar a la angina de pecho, pero no está asociado a la actividad física y no se alivia con el reposo; sin embargo, puede seguir pareciendo una angina inestable.
Por lo tanto, siempre que se sospecha un espasmo esofágico difuso hay que hacer un estudio cardíaco completo para descartar cualquier patología cardíac Si se hace en el momento de los síntomas, la ingestión de bario mostrará un aspecto de "sacacorchos" o de "cuentas de un rosario" del esófago, pero esto no es específico del espasmo esofágico difuso.
La prueba de referencia para el diagnóstico es la manometría, que muestra contracciones peristálticas no coordinadas de gran amplitud que pueden aparecer en todo el esófa Los fármacos de primera línea para el tratamiento del espasmo esofágico difuso comprenden los nitratos y los antagonistas del calcio.
El siguiente trastorno es la esclerodermia o esclerosis sistémica. Es una enfermedad autoinmune en la que se produce fibrosis de la piel y otros órganos.

Sclerodermal Esophageal 8:20–10:03

Entre ellos se encuentran el esófago, los riñones, el corazón, los pulmones y los músculos. Por otro lado, el síndrome CREST, ahora llamado forma cutánea limitada de la esclerosis sistémica, es la forma menos grave de la enfermedad.
CREST significa: calcinosis, que son depósitos de calcio en los tejidos blandos, fenómeno de Raynaud, dismotilidad esofágica, esclerodactilia, que es el estiramiento de la piel, y telangiectasia, o arañas vasculares cerca de la superficie de la piel.
En la dismotilidad esofágica esclerodérmica, el músculo liso del esófago se atrofia, por lo que las contracciones peristálticas en el esófago medio y distal se vuelven ineficaces o están totalmente ausentes.
Además, el tono del esfínter esofágico inferior es más bajo de lo normal, lo que puede provocar enfermedad por reflujo gastroesofágico y disfagia.
Por lo tanto, estas personas también pueden presentar esófago de Barrett, estenosis esofágica o aspiración. La deglución del bario puede parecer normal, pero una endoscopia superior con biopsia puede mostrar pruebas de atrofia muscular y fibrosis.
La manometría en estos pacientes muestra una disminución del peristaltismo en el esófago medio e inferior y una disminución de la presión en el esfínter inferior.
Los trastornos esofágicos mecánicos comprenden el anillo de Schatzki, el síndrome de Plummer-Vinson, el divertículo de Zenker, las estenosis esofágicas y la obstrucció El anillo de Schatzki es una banda simétrica delgada de la mucosa, que se localiza con mayor frecuencia en la unión gastroesofágica.

Schatzki’s Ring10:03–10:34

No se conoce la causa exacta, pero puede asociarse al reflujo ácido crónico. En la mayoría de los casos, las personas no presentan síntomas, pero si el lumen del esófago se estrecha demasiado puede provocar disfagia intermitente para los sólidos.
En la deglución de bario, el anillo de Schatzki se ve como una cresta pequeña y regular por encima del diafragma que estrecha el lumen del esófago.

Plummer-Vinson Syndrome10:34–11:31

El concepto importante es que el síndrome de Plummer-Vinson se conoce por causar disfagia, anemia ferropénica (en inglés: Iron deficiency anemia) y telarañas esofágicas Así que la desafortunada mnemotecnia para este trastorno es "Plumbers DIE" (los fontaneros mueren).
Estos pacientes pueden presentar disfagia intermitente a los sólidos, pero también glositis y fatiga debido a la anemia ferropénic Los síntomas de disfagia pueden mejorar con la corrección de la anemia ferropénica si no hay telarañas esofágicas avanzadas En las telarañas esofágicas, una fina membrana de epitelio escamoso se proyecta en el lumen del esófago, pero a diferencia del anillo de Schatzki, la telaraña esofágica se encuentra principalmente en el tercio superior del esófago y no ocupa toda la circunferencia del lumen.
En la deglución de bario, las telarañas esofágicas aparecen como el anillo de Schatzki, pero más arriba en el esófago. El síndrome de Plummer-Vinson se asocia a un mayor riesgo de carcinoma epidermoide.
El divertículo de Zenker también se conoce como falso divertículo faringoesofágico La causa subyacente de este trastorno es la alteración de la relajación del músculo cricofarínge Como resultado, los músculos faríngeos se contraen con más fuerza para impulsar los alimentos hacia el esófago pero, al mismo tiempo, aumentan la presión dentro de la faringe distal.

Zenker’s Diverticulum11:31–12:59

En última instancia, esto provoca la hernia de la mucosa y la submucosa a través de una zona con debilidad muscular, lo que da lugar a la formación de una estructura en forma de bolsa fuera del lumen del esófago.
La localización más frecuente del divertículo de Zenker es en el triángulo de Killian, entre los músculos tirofaríngeos y cricofaríngeos.
Las personas con disfunción del músculo cricofaríngeo suelen quejarse de dificultad para tragar en la que la comida se queda atascada a la altura de la garganta, lo que también se describe como "disfagia alta".
Otros síntomas son la tos, el atragantamiento y la halitosis o mal aliento, que se produce cuando los alimentos quedan atrapados en el divertículo y se pudren.
La regurgitación de alimentos también es un síntoma y puede provocar la aspiración de los alimentos y la consiguiente neumonía.
El divertículo de Zenker es más frecuente en los hombres de edad avanzada que suelen presentar una masa palpable en la parte lateral del cuello.
La mejor manera de diagnosticar un divertículo de Zenker es mediante la deglución de bario, en la que el divertículo se llena de medio de contraste, mientras que el tratamiento incluye la extirpación quirúrgica del divertículo.
La estenosis esofágica es el estrechamiento del esófago. Las estenosis esofágicas benignas suelen estar causadas por la esofagitis por reflujo, la esofagitis eosinófila o la ingestión de productos cáusticos; estas personas presentan síntomas de disfagia progresiva para los sólidos, odinofagia, pirosis y pérdida de peso involuntaria.

Esophageal Strictures12:59–14:17

En una deglución de bario, la estenosis hace que el flujo de bario se obstruya, de modo que parece una fina cadena del medio de contraste que pasa por el esófago Las estenosis esofágicas malignas están causadas por el crecimiento del tumor dentro del esófago.
Igual que en la estenosis esofágica benigna, los síntomas consisten en disfagia progresiva para los sólidos, odinofagia, pirosis y pérdida de peso involuntar Además, estas personas pueden tener una hemorragia gastrointestinal superior que puede provocar una anemia ferropénica.
En una deglución de bario, la estenosis obstruye el flujo de bario, pero como los tumores suelen tener una forma irregular, el estrechamiento del lumen también será irregular.
La obstrucción del esófago, como la obstrucción maligna, puede causar la misma presentación y los mismos hallazgos manométricos que la acalasia, y este trastorno se llama seudoa calasia.
Los trastornos esofágicos inflamatorios, también conocidos como esofagitis, se caracterizan por una inflamación del revestimiento esofágico; y entre ellos se encuentran la esofagitis por reflujo, inducida por pastillas, cáustica, infecciosa y eosinófila.
Los trastornos funcionales del esófago afectan a los músculos y los nervios que controlan la motilidad del esófago y suelen causar disfagia intermitente para sólidos y líquid La acalasia se asocia a una alteración de la motilidad esofágica y a la incapacidad de relajar el esfínter esofágico inferior, y su causa más frecuente es la degeneración idiopática o la lesión de las neuronas inhibidoras posganglionares del plexo mientérico del esófago En el espasmo esofágico difuso, las contracciones peristálticas del esófago son intermitentes y descoordinadas, lo que provoca un peristaltismo ineficaz del esófago.

Review14:17–16:19

En la dismotilidad esofágica esclerodérmica, el músculo liso del esófago se atrofia y, como resultado, las contracciones peristálticas en el esófago medio y distal se vuelven ineficaces o están totalmente ausentes.
Los trastornos esofágicos mecánicos se caracterizan por la obstrucción del conducto y suelen causar disfagia progresiva para los sólidos.
El anillo de Schatzki es una banda de mucosa fina y simétrica que suele localizarse en la unión gastroesofágica y puede asociarse con el reflujo ácido crónic El síndrome de Plummer-Vinson se conoce por causar disfagia, anemia ferropénica y telarañas esofágicas, que son finas membranas asimétricas que no ocupan toda la circunferencia del lumen y aparecen en el tercio superior del esófago.
En el divertículo de Zenker, la mucosa y la submucosa del esófago se introducen a través de una zona de debilidad muscular justo por encima del esfínter esofágico superior y forman una estructura en forma de bolsa fuera del lumen del esófago.
Por último, las estenosis esofágicas benignas están causadas por la esofagitis por reflujo, la esofagitis eosinófila o la ingestión de productos cáusticos; mientras que las estenosis esofágicas malignas están causadas por el crecimiento de un tumor en el interior del esófago.
Volvamos a los casos clínicos. Ravi acudió a la clínica porque tenía dificultades para tragar agua y alimentos desde hacia 3 meses.
En otras palabras, tenía disfagia a sólidos y líquidos, por lo que podemos asumir que es un trastorno funcional del esófago.
La manometría esofágica mostró una relajación incompleta del esfínter inferior, mientras que la deglución de bario reveló un esófago dilatado con una zona de estenosis distal.
Frank acudió a la clínica porque tenía mal aliento, regurgitación de alimentos durante la noche y problemas para tragar sólidos.
Puesto que su problema incluye solo los sólidos, podemos suponer que tiene un trastorno esofágico mecánico. El mal aliento, la regurgitación de alimentos y la masa en un lado del cuello son las pistas clave aquí, por lo que se solicitó la deglución de bario que confirmó el diagnóstico de divertículo de Zenker.

Summary16:19–16:28