Apendicitis: Revisión clínica

En el Servicio de Urgencias, Bella, una mujer de 22 años, presenta un dolor abdominal que comenzó hace 6 horas. El dolor se localizaba inicialmente alrededor de la zona umbilical, pero ha migrado al cuadrante inferior derecho en las últimas horas. El dolor es agudo, como si le clavaran un cuchillo, y empeora con el movimiento. En la exploración física se observó sensibilidad en el cuadrante inferior derecho. con una defensa moderada y fiebre baja de 38 °C. Poco después, Edward, que tiene 11 años, se presenta con un dolor abdominal generalizado con vómitos y diarrea. Al examinarle, parece estar enfermo y tiene una temperatura de 40 °C. Su abdomen está tenso, con sensibilidad y defensa generalizadas. No hay ruidos intestinales. Se solicitaron análisis de sangre en ambos casos, y se detectó un aumento del recuento de leucocitos de 12.000 células por microlitro con un 85% de neutrófilos.

Ambas personas tienen apendicitis. El apéndice es el pequeño tubo hueco con un extremo cerrado que está unido al ciego en el intestino grueso, y a veces se llama apéndice vermiforme, que significa "en forma de gusano" Normalmente, el apéndice puede encontrarse en una localización retrocecal, así como preileal, postileal, subcecal pélvica y paracecal. En realidad se desconoce su función, aunque algunas teorías sugieren que podría ser un "refugio" para la flora intestinal y que desempeña un papel en el sistema linfático e inmunitario.

La apendicitis suele producirse porque algo se atasca y obstruye el apéndice. Ese algo puede ser un fecalito, que es una masa endurecida de materia fecal, un trozo de material no digerido, como goma de mascar o semillas, o incluso un grupo de parásitos intestinales, como los oxiuros. Otra causa de obstrucción podría ser el crecimiento de los folículos linfoides, también llamado hiperplasia linfoide, y un dato muy característico es que, a diferencia de un fecalito, es más frecuente en los niños. Como la mucosa del lumen intestinal siempre segrega mucosidad y líquidos, el líquido y la mucosidad se acumulan en el apéndice obstruido, lo que aumenta la presión en su interior. Esto hace que aumente de tamaño y que presione físicamente las fibras nerviosas viscerales aferentes cercanas, provocando dolor abdominal.

Además, la flora y las bacterias del intestino, generalmente E. coli y Bacteroides fragilis, se multiplican en el apéndice. Esto desencadena que el sistema inmunitario reclute leucocitos y que se empiece a acumular pus, lo que provoca una inflamación generalizada del apéndice. A medida que la presión sigue creciendo y el apéndice continúa hinchándose, presionará y comprimirá los pequeños vasos sanguíneos cercanos, causando isquemia y necrosis local. Recuerde que, como consecuencia, la inflamación se extiende a la serosa del apéndice, donde comienza a difundirse al peritoneo parietal, irritándolo. La creciente colonia de bacterias invade a continuación la pared del apéndice, causando más inflamación; la pared se vuelve cada vez más débil, hasta el punto de que el apéndice puede romperse. Esta es una de las peores complicaciones de la apendicitis, ya que permite que las bacterias pasen al peritoneo y causen peritonitis.

En cuanto a los síntomas, lo único que hay que saber es que la apendicitis aguda suele comenzar con dolor abdominal periumbilical debido a la irritación de los nervios viscerales, seguido por náuseas, vómitos y, más tarde, fiebre. En un plazo de 24 a 48 horas, el apéndice se hincha, e inflama e irrita la pared abdominal, lo que hace que el dolor se agrave y migre al cuadrante inferior derecho. Es importante memorizar algunos de los signos clásicos de esta enfermedad. En primer lugar, el signo de McBurney, que es la sensibilidad en el punto de McBurney, situado a un tercio de la distancia entre la espina ilíaca anterosuperior y el ombligo. Otro signo es el de Rovsing, que consiste en palpar el cuadrante inferior izquierdo y desplazarse por el recorrido del intestino grueso hacia la derecha. Esto empujará el contenido del intestino hacia el apéndice, irritándolo aún más, causando dolor en el cuadrante inferior derecho. El signo del obturador se produce cuando la persona flexiona la cadera y las rodillas a 90 grados mientras está tumbada, y el clínico rota la cadera internamente. Dado que el apéndice inflamado se encuentra en la pelvis, provocará una irritación del músculo obturador interno cuando se realice esta maniobra. Por último, en el signo del psoas, la persona se acuesta sobre su lado izquierdo y el clínico extiende la cadera derecha. Como el apéndice limita con el músculo psoas, cuando se estira por la extensión de la cadera, la fricción provocará dolor. Un signo importante y precoz de irritación peritoneal es la defensa abdominal, que es cuando el paciente tensa sus músculos abdominales durante la palpación para tratar de disminuir el dolor. En el signo de Blumberg, o sensibilidad de rebote, una palpación profunda y una liberación rápida provocan dolor durante la liberación.

El diagnóstico de la apendicitis puede hacerse con pruebas de laboratorio y de imagen. Debe saber que los análisis de sangre mostrarán un aumento del recuento de leucocitos con un predominio de neutrófilos de alrededor del 85%. Los análisis de sangre también pueden mostrar deshidratación o desequilibrios hidroelectrolíticos. No olvide que es necesario investigar más para descartar otras causas de dolor abdominal. Debe realizarse un análisis de orina para descartar afecciones urogenitales. La irritación de la vejiga o el uréter por un apéndice inflamado puede dar lugar a un recuento de leucocitos en orina ligeramente elevado, mientras que una elevación significativa sugiere que hay una infección de las vías urinarias. Además, recuerde descartar un embarazo ectópico en las mujeres en edad fértil. Los casos pediátricos posmenárquicos deben someterse a una prueba de embarazo en orina, y los adultos, a una prueba de embarazo en suero.

Cuando se trata de estudios de imágenes, la ecografía es la primera opción. Suele mostrar un apéndice agrandado con un diámetro de más de 6 milímetros, así como sensibilidad sobre el apéndice con la compresión de la sonda de ultrasonidos. Si hay un absceso, puede aumentar la ecogenicidad de la grasa periapendicular inflamada y, en casos graves, puede haber un apendicolito, que es un depósito calcificado dentro del apéndice. Si la ecografía no es concluyente, se realiza una TC como seguimiento. En mujeres embarazadas y niños que puedan cooperar, se recomienda la RM en lugar de la TC para minimizar la exposición a la radiación. Los hallazgos más frecuentes son un apéndice agrandado, engrosamiento de la pared apendicular de más de 2 milímetros, estriaciones de la grasa periapendicular y realce de la pared apendicular, y también pueden verse signos de un absceso.