Cáncer de cuello uterino: Revisión de patología

En la consulta de ginecología, Luciana, de 28 años, acude porque le han dicho que su citología muestra células anómalas de cuello uterino.

Está totalmente asintomática y su anterior citología de hace 3 años era normal.

A continuación, Cassie, de 36 años, acude a la consulta tras notar una hemorragia vaginal después de mantener relaciones sexuales.

No hay dolor asociado al orinar, orina con sangre, estreñimiento o dolor pélvico.

Admite que nunca se ha hecho una citología vaginal en su vida.

El examen pélvico muestra una masa friable que crece en el cuello del útero.

En los antecedentes adicionales, ambas han sido sexualmente activas con múltiples parejas sexuales y utilizan píldoras anticonceptivas orales como método de anticoncepción.

Tanto Luciana como Cassie tienen diferentes tipos de patologías de cuello uterino.

Así que, primero hablemos de fisiología rápidamente.

El canal del cuello uterino puede dividirse en dos secciones.

El endocérvix está más cerca del útero y está revestido por células epiteliales columnares.

El exocérvix continúa con la vagina y está revestido por células epiteliales escamosas maduras.

Donde se unen el epitelio escamoso del exocérvix y el epitelio columnar del endocérvix, hay una línea llamada unión escamocolumnar.

Para sus exámenes, es necesario recordar que, justo donde los dos tipos de células se encuentran, está la zona de transformación, que es donde las células se multiplican y se transforman en epitelio escamoso inmaduro a través de un proceso llamado metaplasia.

Ahora bien, la metaplasia se produce cuando un estímulo, generalmente un factor de estrés, hace que las células madre de una región se diferencien en otro tipo de célula que sustituye al tipo de célula típico de esa región.

Por ejemplo, en el caso del esófago de Barrett, la irritación crónica del ácido del estómago hace que las células escamosas estratificadas normales que recubren el esófago sean sustituidas por células columnares simples.

Esto es diferente de la displasia, en la que las células totalmente diferenciadas se convierten en células inmaduras que tienen una forma y una morfología nuclear variables.

La metaplasia suele ser reversible si se elimina el factor de estrés, mientras que la displasia leve o moderada solo es reversible.

Así pues, en el cuello uterino, justo en la capa basal de la zona de transformación es donde puede comenzar la displasia.

También se conoce como neoplasia intraepitelial o lesión epitelial escamosa de cuello uterino.

En la mayoría de los casos, la neoplasia intraepitelial de cuello uterino está relacionada con la infección por el VPH, en particular las cepas de alto riesgo, como el VPH 16, 18, 31 y 33.

No hay que confundirlas con las cepas de bajo riesgo, como el VPH 6 y 11, que son las responsables de las verrugas.

Los virus del VPH son virus de ADN que invaden las células epiteliales escamosas estratificadas.

Prefieren especialmente las células escamosas inmaduras, por lo que las zonas sometidas a una fricción o irritación constante con alto recambio celular, como las cuerdas vocales o el ano, son especialmente vulnerables.

En el cuello uterino, el virus se inserta en las células escamosas inmaduras de la zona de transformación y luego integra su ADN en el ADN del hospedador.

Un hecho importante que hay que conocer es lo que diferencia a las cepas de VPH de bajo y alto riesgo.

Y es la capacidad de los de alto riesgo de fabricar enormes cantidades de dos proteínas, E6 y E7, utilizando el ADN del hospedador.

Estas proteínas son responsables de impulsar las células escamosas maduras a través del ciclo de replicación celular al bloquear la acción de los genes supresores de tumores.

En concreto, hay que recordar que el E6 inhibe el p53, mientras que el E7 inhibe el producto del gen supresor de tumores del retinoblastoma, o pRB para abreviar.

El resultado final es una replicación descontrolada de células epiteliales del cuello uterino que son resistentes a la apoptósis, o a la muerte celular programada normal.

Dado que el VPH es una infección de transmisión sexual, un hecho de alto rendimiento que hay que recordar es que el factor de riesgo número uno para ello: es tener múltiples parejas sexuales y no usar preservativos.

También hay otros factores que aumentan el riesgo, como la edad temprana en la primera relación sexual, el tabaquismo, la inmunosupresión, como en las personas infectadas por el VIH o los receptores de trasplantes, y el bajo nivel socioeconómico.

Ahora bien, en la neoplasia intraepitelial de cuello uterino, las células epiteliales displásicas e infectadas por el VPH suelen describirse como "coilocitos".

Se trata de células escamosas inmaduras con un citoplasma denso de tinción irregular y un aclaramiento perinuclear que se asemeja a un halo.

Y estas células se amontonan en el epitelio cervical, empezando por la capa basal y ascendiendo.

Por lo tanto, dependiendo de la cantidad de epitelio afectado, la neoplasia epitelial cervical se divide en grados.

El grado 1 o NIC I afecta al tercio inferior del epitelio, el grado 2 o NIC II afecta a dos tercios, el grado 3 o NIC III afecta a casi todo el epitelio y, por último, el carcinoma in situ o CIS afecta a todo el grosor del epitelio.

Eventualmente, el carcinoma in situ puede progresar a cáncer de cuello uterino invasivo, que es cuando las células cancerosas atraviesan la membrana basal epitelial y llegan al estroma del cuello uterino.

En su mayoría son carcinomas de células escamosas.

El segundo tipo más común, también asociado con el VPH, es el adenocarcinoma de cuello uterino, que implica las células epiteliales glandulares del cuello uterino.

Pero en cualquier caso, lo que hay que recordar es que el NIC progresa clásicamente de forma escalonada, es decir, de NIC I a NIC II, a NIC III, a CIS y, finalmente, a carcinoma invasivo.

Sin embargo, la progresión no siempre se produce, especialmente en los grados bajos.

En otras palabras, cuanto más alto es el grado, más probable es que progrese a carcinoma y menos probable es que regrese a la normalidad.

Y esta progresión de la infección por el VPH a la neoplasia intraepitelial de cuello uterino y al cáncer es generalmente lenta, lo que significa que pueden pasar entre 10 y 20 o incluso 30 años antes de que se desarrolle un cáncer de cuello uterino invasivo.