Hemorragia gastrointestinal: revisión de la patología

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Case Study0:00–0:56

Un hombre de 30 años llamado Joseph acude al servicio de urgencias por un dolor torácico agudo que se irradia a la espalda.
Acaba de graduarse en la facultad de medicina y lo ha estado celebrando durante la última semana en los bares locales. Dice que ha estado bebiendo hasta el punto de vomitar y desmayarse.
Cree que el dolor empezó después de una noche especialmente intensa de vómitos y arcadas. Sus signos vitales no muestran anomalías.
Por otro lado, un abogado de 54 años, llamado Lance, lleva 2 semanas notando sangre en las heces. Al describir el problema, menciona que hay "vetas de sangre roja brillante" en la parte superior de las heces y que no ha notado ningún dolor durante la defecación.
Además, informa de una masa blanda del tamaño de una canica en el ano que puede ser empujada hacia el conducto anal. Niega dolor abdominal, pérdida de peso o antecedentes de cáncer de colon.
Ambas personas tienen una hemorragia gastrointestinal, pero con diferentes presentaciones. Las hemorragias gastrointestinales pueden dividirse en superiores e inferiores.

Pathology0:56–2:29

La hemorragia gastrointestinal superior se produce por encima del ligamento de Treitz, también llamado ligamento suspensorio del duodeno, y comprende la hemorragia del esófago, el estómago o el duodeno.
La presentación típica incluye hematemesis, o vómitos de sangre; vómitos en "posos de café", que indican que el ácido del estómago ha oxidado la sangre, de modo que el hierro de la sangre se ha vuelto oscuro; y melena, que se refiere a heces negras y alquitranadas.
La hemorragia gastrointestinal inferior se origina por debajo del ligamento de Treitz e incluye la hemorragia del intestino delgado más allá del ligamento de Treitz, el intestino grueso, el recto y el ano.
La presentación típica es la hematoquecia, que consiste en el paso de sangre fresca por el ano, que puede o no estar mezclada con las heces.
Como estos pacientes están perdiendo sangre, pueden desarrollar anemia, o incluso pueden volverse hemodinámicamente inestables.
En la hipovolemia leve, cuando pierden menos del 15% del volumen sanguíneo, estos pacientes pueden experimentar taquicardia en reposo.
En la hipovolemia moderada, cuando pierden entre el 15 y el 40% del volumen sanguíneo, pueden experimentar hipotensión ortostática; y finalmente, en la hipovolemia grave, cuando pierden más del 40% del volumen sanguíneo, desarrollarán hipotensión.
Vamos a empezar con la hemorragia digestiva superior. En este vídeo, trataremos la esofagitis, las varices esofágicas, la perforación esofágica, el síndrome de Boerhaave, el síndrome de Mallory-Weiss y la lesión de Dieulafoy.

Esophageal Varices2:29–3:26

Tenga en cuenta que la gastritis, las úlceras gastroduodenales y el cáncer gástrico también pueden ser causas frecuentes, pero las repasaremos en el vídeo "Enfermedad por reflujo gastroesofágico, gastritis y úlceras pépticas".
Las varices esofágicas son venas submucosas dilatadas en el tercio inferior del esófago. Un apunte clave es que suelen estar causadas por la hipertensión portal, que suele ser una consecuencia de la cirrosis, por lo que son habituales en las personas que tuvieron hepatitis o en consumidores crónicos de alcohol.
Si las varices se rompen, lo que puede ocurrir al comer alimentos duros o durante los vómitos, pueden causar una hematemesis potencialmente mortal.
La perforación esofágica puede subdividirse en yatrógena, que se produce durante las intervenciones endoscópicas, y no yatrógena, que puede estar causada por una rotura espontánea, un traumatismo, la ingestión de un cuerpo extraño o una neoplasia maligna.

Esophageal Perforation3:26–4:11

Una vez que se produce la perforación esofágica, puede producirse una mediastinitis , o inflamación del mediastino; un neumomediastino, que es básicamente una bolsa de aire que rodea el corazón; y un enfisema subcutáneo, que es la presencia de aire en el tejido subcutáneo.
El enfisema subcutáneo se produce debido a la disección de aire, y la presentación clínica incluye crepitación en la palpación de la región del cuello y de la pared torácica.
Hablando de perforación esofágica, hablemos también del síndrome de Boerhaave. El síndrome de Boerhaave es la rotura transmural del esófago distal causada por un aumento repentino de la presión intraesofágica, como, por ejemplo, por un esfuerzo o al vomitar.
Puede diagnosticarse mediante una radiografía de tórax, que puede mostrar un derrame en el lado izquierdo o un neumomediastino; o mediante esofagrama, que se utiliza para confirmar el diagnóstico.

Boerhaave Syndrome4:11–4:44

El tratamiento habitual del síndrome de Boerhaave es la cirugía. El síndrome de Mallory-Weiss también se conoce como síndrome de laceración gastroesofágica.
Puede producirse asimismo debido a vómitos forzados que aumentan la presión intraabdominal, pero en lugar de perforación o rotura, hay desgarros longitudinales de espesor parcial en la mucosa de la unión gastroesofágica.
Hay que recordar que la causa también puede ser la tos, el hipo, un traumatismo abdominal o un esfuerzo abdominal. Los pacientes con el síndrome de Mallory-Weiss pueden ser asintomáticos o presentar hematemesis dolorosa.

Mallory-Weiss Syndrome4:44–5:52

Aproximadamente en la mitad de los casos, este síndrome está asociado a hernias de hiato, que se consideran factor predisponente sólido.
También se asocia con el alcoholismo y la bulimia nerviosa. En cuanto al diagnóstico, el método de referncia es la endoscopia, que ayuda a mostrar los desgarros de la mucosa esofágica.
En el pasado, la ingestión de bario se utilizaba para detectar hematomas o estrías en el esófago; sin embargo, ya no se recomienda, porque tiene poca sensibilidad y puede interferir con la endoscopia.
En la mayoría de los casos, el síndrome de Mallory-Weiss se resuelve espontáneamente, pero, si hay una hemorragia grave, estas personas requieren técnicas endoscópicas para conseguir la hemostasia.Una causa más infrecuente de hemorragia gastrointestinal superior es la lesión de Dieulafoy o exulceración simple de Dieulafoy, que es una afección rara que se caracteriza por una arteriola inusualmente dilatada que erosiona la mucosa suprayacente y comienza a sangrar.
El tratamiento suele ser una combinación de una inyección de adrenalina con termocoagulación o colocación de clips hemostáticos.

Dieulafoy Lesion5:52–7:02

Algunas de las causas frecuentes de la hemorragia gastrointestinal inferior son la angiodisplasia intestinal, la isquemia intestinal y las hemorroides.
Sin embargo, la causa más frecuente es la diverticulosis y la que es más importante detectar es el cáncer colorrectal. Puede consultar nuestros vídeos "Enfermedad diverticular del colon" y "Pólipos y cáncer colorrectales" para obtener más información.
La enfermedad inflamatoria intestinal puede ser un poco complicada. La enfermedad de Crohn puede afectar a cualquier parte del tubo digestivo, por lo que podría causar signos y síntomas de una hemorragia gastrointestinal superior e inferior, mientras que la colitis ulcerosa se limita al colon y al recto, por lo que siempre presenta signos de hemorragia gastrointestinal inferior.
Puede obtener más información sobre estos trastornos en el vídeo "Enfermedad inflamatoria intestinal". La angiodisplasia intestinal es la segunda causa más grecuente de hemorragia gastrointestinal inferior después de la diverticulosis.
Hay pequeños vasos sanguíneos dilatados en la mucosa y, aunque es más frecuente encontrarlos en el colon derecho, pueden aparecer en cualquier parte del tubo digestivo.

Intestinal Angiodyspl.7:02–7:59

Aunque se desconoce la causa exacta, se sospecha que son el resultado de una obstrucción del drenaje venoso. El aumento de las concentraciones de factores de crecimiento, como el VEGF, también puede desempeñar una función, especialmente cuando se originan fuera del intestino grueso.
La mayoría de las personas con angiodisplasia intestinal son asintomáticas, pero pueden producirse hemorragias leves o incluso graves.
El diagnóstico suele hacerse de forma incidental durante una colonoscopia en personas asintomáticas, o durante una exploración endoscópica por una hemorragia gastrointestinal inferior de causa desconocida.
El tratamiento es la obliteración endoscópica de los vasos afectados, pero no es necesario en los pacientes asintomáticos.
La isquemia intestinal está causada por cualquier cosa que reduzca el flujo sanguíneo intestinal, como la oclusión arterial o venosa, o el vasoespasmo de los vasos sanguíneos que irrigan el intestino delgado o grueso.

Intestinal Ischemia7:59–11:42

Por lo general, la mucosa es la primera capa que se daña en la isquemia o el infarto gastrointestinal, pero, si hay una oclusión repentina de los vasos principales, también puede producirse un infarto transmural.
Cuando la isquemia intestinal afecta al intestino delgado, se denomina isquemia mesentérica y, a veces, angina intestinal.
Cuando afecta al intestino grueso, se denomina isquemia colónica o colitis isquémica. La isquemia mesentérica aguda suele estar causada por una oclusión embólica de la arteria mesentérica superior, que es la arteria que se ramifica de la aorta y que irriga la mayor parte del intestino delgado, incluidos el ciego, el colon ascendente, la flexura hepática y la mayor parte del colon transverso.
A medida que la isquemia progresa, se produce una necrosis que provoca un fuerte dolor abdominal, que puede ir seguida de hematoquecia.
Un hallazgo muy indicativo son las heces en jalea de grosella, que es cuando la mucosa necrosada se desprende, se mezcla con la sangre y el moco, y adquiere una consistencia similar a la jalea.
Por otro lado, la isquemia mesentérica crónica suele estar causada por un estrechamiento ateroesclerótico del tronco celíaco, la arteria mesentérica superior o la arteria mesentérica inferior.
En la exploración física, los pacientes se presentan con un dolor abdominal leve o sin dolor alguno, pero se quejan de dolor fuerte epigástrico o periumbilical 30-60 minutos después de comer.
Esto ocurre porque las arterias ateroescleróticas no pueden dilatarse en respuesta a los mayores requisitos de sangre necesarios para la digestión y absorción de nutrientes.
Además, la isquemia mesentérica crónica se asocia a pérdida de peso, porque estos pacientes evitan la comida debido al intenso dolor posprandial.
Es importante tener en cuenta que la isquemia mesentérica también puede producirse tras un vólvulo o una invaginación, en los que las arterias que irrigan el intestino delgado se comprimen.
La prueba de referencia para el diagnóstico de la isquemia mesentérica es la angiografía por TC, porque puede visualizarse el flujo sanguíneo, pero se prefiere la ecografía dúplex mesentérica.
En la microscopia óptica, la isquemia mesentérica crónica causa atrofia de la mucosa intestinal y pérdida de vellosidades, junto con cambios ateroescleróticos en los vasos sanguíneos intestinales.
Por otro lado, la isquemia colónica suele estar causada por la hipotensión sistémica y suele afectar a la población de edad avanzada.
Puede producirse en cualquier parte del colon, pero las partes más propensas son la flexura esplénica y el colon sigmoide distal.
Ello se debe a que estas regiones son "zonas limítrofes", lo que significa que se encuentran entre las regiones irrigadas por las arterias principales y, por lo general, tienen una irrigación sanguínea limitada.
Esto las hace más sensibles a la hipotensión o a la insuficiencia arterial subyacente. La isquemia colónica aguda causa dolor abdominal leve en el lado izquierdo, hematoquecia y diarrea, y es el resultado más frecuente de la tromboembolia.
La isquemia crónica del colon se asocia con dolor abdominal que no suele estar relacionado con las comidas, diarrea hemorrágica y pérdida de peso involuntaria.
En las radiografías simples del abdomen y con enema opaco, a veces se puede ver el signo de la huella del pulgar. Es el engrosamiento de las paredes del colon a intervalos irregulares y se cree que se debe a un edema.
Por último, hablaremos de las hemorroides. Son tejidos normales que forman almohadillas dentro del recto y del conducto anal.
Estas almohadillas están formadas por tejido conjuntivo, músculo liso y el plexo arteriovenoso lleno de sangre. Cuando se dice que alguien "tiene hemorroides", en realidad significa que las venas de las hemorroides están dilatadas o distendidas, por lo que suelen formar masas que sobresalen.

Hemorrhoids11:42–13:02

Las hemorroides internas se sitúan por encima de la línea pectínea, que divide los dos tercios superiores y el tercio inferior del conducto anal.
Las hemorroides externas se sitúan por debajo de la línea pectínea. Las hemorroides internas suelen sangrar, pero no duelen, porque reciben inervación visceral; mientras que las hemorroides externas son dolorosas, porque reciben inervación somática de la rama rectal inferior del nervio pudendo.
El diagnóstico de las hemorroides se realiza normalmente mediante una inspección y una exploración rectal digital. En cuanto al tratamiento, la pramoxina, que es un anestésico local, puede utilizarse para la analgesia y por sus efectos antipruriginosos, pero también para las quemaduras, los pequeños cortes, las rozaduras y las pequeñas irritaciones de la piel.
En el caso de las hemorroides internas que sangran de forma persistente, puede realizarse una ligadura con banda elástica; y las hemorroides externas pueden tratarse mediante una hemorroidectomía, que es la extirpación quirúrgica de las hemorroides.Y ahora, un resumen rápido: Las hemorragias gastrointestinales superiores se producen por encima del ligamento de Treitz, e incluyen la hemorragia del esófago, el estómago o el duodeno.
Una presentación típica es la hematemesis, vómitos en "posos de café" y melena. Las causas más frecuentes son las varices esofágicas, la perforación esofágica, el síndrome de Mallory-Weiss, la gastritis, las úlceras pépticas, el cáncer gástrico y las lesiones de Dieulafoy.

Review13:02–14:11

Las hemorragias gastrointestinales inferiores se originan por debajo del ligamento de Treitz, e incluyen la hemorragia del intestino delgado más allá del ligamento de Treitz, el intestino grueso, el recto y el ano.
Una presentación típica de la hemorragia gastrointestinal inferior es la hematoquecia. Las causas más frecuentes son la enfermedad inflamatoria intestinal, la diverticulosis, el cáncer colorrectal, la angiodisplasia intestinal, la isquemia intestinal y las hemorroides.
Puesto que los pacientes con hemorragia digestiva están perdiendo sangre, pueden volverse hemodinámicamente inestables o desarrollar anemia.
Volvamos a los casos del principio. Joseph tenía hematemesis dolorosa que había empezado tras una noche especialmente intensa de vómitos y arcadas.
La hematemesis dolorosa, las arcadas, los vómitos y el alcoholismo son específicos del síndrome de Mallory-Weiss. Por lo tanto, puede solicitar una endoscopia que revelará los desgarros.

Summary14:11–14:50

Por otro lado, Lance se quejó de sangre en las heces durante las últimas 2 semanas y también mencionó una masa blanda del tamaño de una canica en el ano que puede introducirse en el conducto anal.
Esta es una descripción clásica de una hemorroide y, como no tenía dolor, lo más probable es que sea una hemorroide interna.
En este caso, debe realizarse un tacto rectal para confirmar el diagnóstico.