Infertilidad: ciencias clínicas

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Introduction0:00–0:24

La infertilidad se define como la incapacidad de quedarse embarazada después de 12 meses de relaciones sexuales planificadas y sin protección o de inseminación por donante cuando la pareja biológicamente femenina es menor de 35 años; o después de 6 meses cuando es mayor de 35 años.
Cuando se evalúa a una pacientne con un motivo de consulta que sugiere infertilidad, el primer paso es obtener una historia clínica y un examen físico dirigidos.

Evaluation for infertility0:24–3:40

Los principales hallazgos de la historia clínica incluyen relaciones sexuales regulares, planificadas y sin protección durante un periodo de 6 a 12 meses sin embarazo; antecedentes de tratamiento previo de la infertilidad; menstruaciones irregulares; antecedentes de ITS, como infecciones cervicales por gonorrea o clamidia; infección pélvica como la enfermedad inflamatoria pélvica, o EPI; galactorrea; e hirsutismo.
Además, a la hora de elaborar el historial, hay que tener en cuenta los embarazos anteriores y los métodos anticonceptivos, la presencia de disfunciones sexuales, los antecedentes familiares de anomalías congénitas, retrasos en el desarrollo o menopausia precoz, el consumo de sustancias, incluidos el tabaco y el alcohol, y la exposición profesional a riesgos medioambientales.
También debe preguntar por información importante como los antecedentes quirúrgicos, centrándose en cirugías previas que afecten a la pelvis, enfermedades graves u hospitalizaciones previas y medicación actual, incluidos los suplementos.
Información clínica: El coito planificado significa mantener relaciones sexuales sin protección durante el periodo más fértil del ciclo menstrual o "ventana fértil".
Esto ocurre durante los 3 a 5 días previos a la ovulación. Si su paciente tiene un ciclo de 28 días, puede predecir que ovula el día 14 y, por tanto, calcular su ventana fértil como los días 10 a 14, siendo el día 1 de su ciclo el primer día de su periodo.Si encuentra alguno de los hallazgos clave en la historia, debe sospechar infertilidad y ver si su paciente cumple los criterios de infertilidad.
Ahora bien, si su paciente tiene menos de 35 años y no se ha quedado embarazada después de 12 meses de relaciones sexuales regulares, planificadas y sin protección o de inseminación de donante, o si tiene al menos 35 años y no se ha quedado embarazada después de 6 meses, puede diagnosticar infertilidad.
El siguiente paso es realizar una evaluación básica de la infertilidad. Dicho esto, si su paciente no se ajusta a estos criterios, pero tiene al menos un factor de infertilidad identificable, sigue cumpliendo los requisitos para someterse a un estudio básico de infertilidad.
El primer factor de infertilidad es la edad de 40 años o más. Esto es importante porque la cantidad y la calidad de los ovocitos disminuyen con el tiempo.
A continuación, se encuentra el sangrado menstrual infrecuente, o amenorrea, que significa ausencia de sangrado menstrual durante 3 meses en individuos con ciclos previamente regulares o 6 meses en aquellos con ciclos previamente irregulares.
Además, puede haber o sospecharse la presencia de enfermedades uterinas, tubáricas o peritoneales debidas a infecciones previas, como la enfermedad inflamatoria pélvica, o a intervenciones quirúrgicas previas en la pelvis.
Otro factor importante es la endometriosis en estadio 3 o 4, que puede causar inflamación y cicatrices que alteren la anatomía pélvica.

Basic infertility workup3:40–6:56

Por último, puede haber infertilidad por factor masculino conocida o sospechada.Hablemos del estudio básico de la infertilidad.
Las cuatro categorías principales son las pruebas de infertilidad por factor masculino, la función ovulatoria, las anomalías estructurales y la reserva ovárica.De acuerdo, el factor masculino de infertilidad puede causar hasta la mitad de la infertilidad en parejas heterosexuales, por lo que es realmente importante analizarlo junto con los factores femeninos.
La prueba del factor masculino se completa con la obtención de un análisis de semen. A continuación, las pruebas de la función ovulatoria incluyen la evaluación de la ovulación mensual regular, que es una buena señal si está presente.
Sin embargo, se pueden realizar pruebas específicas para la ovulación, que incluyen una progesterona sérica en la fase lútea media que aumenta después de la ovulación, o kits caseros de predicción de la ovulación.
Estos kits analizan la orina para detectar un aumento de la hormona luteinizante, o LH, que se produce unas 24 horas antes de la ovulación.
A continuación, las anomalías estructurales, también conocidas como factores tubáricos o uterinos, incluyen la oclusión tubárica; las adherencias peritubáricas; los pólipos endometriales; los miomas submucosos, que pueden distorsionar la cavidad endometrial; y las sinequias uterinas, como las adherencias.
Las pruebas pueden incluir una histerosalpingografía, que se realiza inyectando un tinte radiopaco a través del cuello uterino hasta el útero mientras se utiliza la fluoroscopia para determinar la permeabilidad de las trompas.
Otra prueba que puede realizarse es una ecografía transvaginal con o sin imágenes en 3D. Suele ser más fácil de conseguir que otras opciones y permite evaluar la presencia de miomas uterinos y algunas anomalías müllerianas.
Las ventajas incluyen la posibilidad de evaluar también los anexos. Las limitaciones incluyen la dificultad para diferenciar los miomas submucosos de los pólipos endometriales.
La histerosonografía es otra opción que se realiza inyectando suero salino a través del cuello uterino en el útero durante una ecografía transvaginal.
La solución salina distiende la cavidad endometrial y proporciona contraste para evaluar el endometrio. Esta es una gran herramienta para comprobar los factores uterinos.
También puede inyectarse una combinación de aire y suero fisiológico, denominada "prueba de la burbuja", en la que se siguen burbujas desde el cornete a través de las trompas de Falopio para evaluar la permeabilidad tubárica.
Por último, está la histeroscopia, o uso de una cámara para visualizar la cavidad endometrial. Es la forma más directa de visualizar y tratar la patología endometrial, pero a menudo no es la primera línea debido al coste y al acceso.Por último, la reserva ovárica representa el número de ovocitos disponibles.

Male factor infertility6:56–7:22

Normalmente, las pruebas se realizan comprobando la hormona antimülleriana, o HAM, o la hormona foliculoestimulante, conocida como FSH, y los estrógenos en los días 2 a 5 del ciclo.
También se puede obtener una ecografía transvaginal con un recuento de folículos antrales, pero éste es un indicador relativamente pobre de la capacidad de quedarse embarazada en el futuro.

Ovulatory dysfunction7:22–8:47

En primer lugar, repasemos la infertilidad por factor masculino, que requiere un análisis de semen. Los resultados que indican una prueba anómala son, por ejemplo, un nivel bajo de espermatozoides totales, una motilidad baja y/o una morfología anómala.
Si se detecta alguno de ellos, se diagnostica infertilidad por factor masculino y está indicada una evaluación adicional con una consulta de urología.A continuación, compruebe si hay disfunción ovulatoria.
El estudio de la infertilidad puede revelar una función ovulatoria anormal, en cuyo caso la progesterona midluteal de la paciente es baja, lo que indica que no se produjo la ovulación, o si tienen kits caseros de predicción de la ovulación negativos.
En este caso, se puede diagnosticar una disfunción ovulatoria. Esto representa una parte importante de la infertilidad femenina y puede estar relacionado con la obesidad, la disfunción hipotalámica e hipofisaria, el síndrome de ovario poliquístico y otras afecciones.
A continuación, compruebe la hCG para descartar un embarazo, una hormona estimulante del tiroides para evaluar la función tiroidea y un nivel de prolactina para detectar una hiperprolactinemia.
Una vez que obtenga los resultados, trate la enfermedad subyacente y vuelva a comprobar la función ovulatoria a partir de entonces.

Structural abnormality8:47–9:20

Información clínica: En muchos casos, la historia menstrual puede ser suficiente para evaluar la disfunción ovulatoria. La historia clínica puede utilizarse para evaluar los ciclos ovulatorios, ya que la mayoría de las pacientes ovulatorias tendrán ciclos menstruales regulares precedidos de síntomas premenstruales.
Sin embargo, hay que tener en cuenta que hasta un tercio de las pacientes con ciclos menstruales normales son anovulatorias.

Abnormal ovarian reserve 9:20–10:30

Por lo tanto, debe considerarse la confirmación de la ovulación para una evaluación completa.Otra posibilidad de estudio de la infertilidad es la anomalía estructural.
Es posible que durante su evaluación encuentre indicios de una lesión en la cavidad uterina, como un pólipo endometrial, un mioma submucoso o una sinequia uterina.
Todos ellos pueden afectar a la fertilidad al afectar al endometrio y provocar problemas de implantación. Si encuentra alguno de ellos, diagnostique una anomalía estructural.
El tratamiento suele realizarse mediante histeroscopia quirúrgica para extirpar la lesión. Hablemos de otro hallazgo importante, que es una reserva ovárica anormal.
La interpretación de la prueba de reserva ovárica no es tan clara como la de otras pruebas. Si encuentra recuentos bajos de HAM o de folículos antrales, o altos de FSH, diagnostique una reserva ovárica anormal.
El tratamiento es un poco más complejo porque, aunque estas pruebas indican una mala respuesta a la estimulación ovárica, no se correlacionan con las tasas de nacidos vivos.
Las recomendaciones incluyen que la paciente continúe intentando el embarazo y busque una evaluación adicional con un especialista en endocrinología reproductiva e infertilidad, o REI.

Unexplained infertility10:30–11:02

Información clínica: Una HAM normal tampoco predice la tasa de nacidos vivos En cambio, una HAM normal es un buen indicador de la respuesta a la estimulación ovárica, como en el caso de la fecundación in vitro.
No tiene correlación con quienes intentan concebir sin estimulación ovárica y debe utilizarse con precaución al tranquilizar a las pacientes sobre su estado de fertilidad.

Does not meet criteria11:02–11:35

Por último, es importante saber qué hacer si todas las pruebas son normales. Cuando esto ocurre, su paciente entra en la categoría de infertilidad inexplicada, que se diagnostica en casi un tercio de las parejas.
La recomendación es la inducción de la ovulación con medicamentos orales, como el clomifeno o el letrozol, junto con la inseminación intrauterina programada, o IIU.
También se anima a considerar la posibilidad de una evaluación adicional con un proveedor de REI.Volvamos a la evaluación de los criterios de infertilidad y hablemos de los pacientes que no cumplen estos criterios y no tienen factores de infertilidad identificables.

Review11:35–12:26

En este caso, deben seguir intentando el embarazo. Aconsejarles sobre el momento de mantener relaciones sexuales para asegurarse de que conocen su periodo fértil.
Si padecen enfermedades crónicas, trabajen para optimizar su salud antes del embarazo. Por último, asegúrese de decirles que vuelvan si finalmente cumplen los criterios de infertilidad.
Resumen rápido: la infertilidad se define como la incapacidad de concebir después de 12 meses de relaciones sexuales planificadas y sin protección o de inseminación de donante para pacientes biológicamente femeninas menores de 35 años o de 6 meses para las mayores de 35 años.
Un estudio básico de la infertilidad incluye pruebas de infertilidad por factor masculino, disfunción ovulatoria, evaluación de anomalías estructurales tubáricas o uterinas y reserva ovárica anormal.
El tratamiento se basa en sus hallazgos. Es posible que su paciente necesite un tratamiento de las enfermedades subyacentes, como el síndrome de ovario poliquístico y la disfunción hipotalámica; una histeroscopia para extirpar las lesiones de la cavidad uterina; una evaluación urológica por análisis de semen anómalos; inducción de la ovulación con IIU; o una evaluación más exhaustiva con un proveedor de REI.
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