Colangitis esclerosante primaria

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Primary sclerosing cholangitis (PSC) is a disease of the bile ducts that causes inflammation and obliterative fibrosis of bile ducts inside and/or outside of the liver. This results in scarring of the biliary tree, which impedes the flow of bile to the intestines and can ultimately lead to cirrhosis of the liver, liver failure, and liver cancer. Symptoms of PSC can include fatigue, itching, jaundice, abdominal pain, and weight loss. If left untreated, PSC can lead to liver failure. Definitive treatment is liver transplant, but ursodeoxycholic acid (UDCA help to slow disease progression and alleviate symptoms.

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Introduction0:00–1:09

En el caso de la colangitis esclerosante primaria, o CEP, el término «colangitis» hace referencia a la inflamación de los conductos biliares; «esclerosante» se refiere a la formación de cicatrices que endurecen el conducto, mientras que «primaria» indica que esta inflamación se produce de forma espontánea, y no como complicación de otra enfermedad.
Así pues, en la CEP, la inflamación crónica de los conductos biliares provoca una fibrosis progresiva que hace que aquellos se vuelvan más rígidos y estrechos, lo que, con el tiempo, puede bloquear el flujo normal de la bilis.
Pero antes de continuar, centrémonos primero en los conductos biliares. Todo comienza en los hepatocitos, que mezclan cuidadosamente varios ingredientes para producir la bilis.
Entre ellos se encuentran las sales biliares, los fosfolípidos, el colesterol y la bilirrubina conjugada. Una vez que producen bilis, los hepatocitos la conducen hacia unos diminutos conductos intrahepáticos denominados canalículos biliares.
Estos canalículos se unen para formar conductos biliares hepáticos cada vez más grandes, que a su vez se unen para dar lugar a los conductos hepáticos derecho e izquierdo.

Causes and pathology1:09–3:23

Finalmente, estos dos conductos se unen para formar el conducto hepático común, lo que marca el inicio del sistema biliar extrahepático.
A continuación, el conducto hepático común se une al conducto cístico de la vesícula biliar para formar el conducto biliar común, que desemboca en el duodeno.
Pero lo que producen los hepatocitos no es el producto final que llega al intestino. Esto se debe a que los conductos biliares intrahepáticos y extrahepáticos están revestidos de colangiocitos que regulan con precisión la composición de la bilis a medida que esta fluye hacia el intestino.
Cuando el producto final, la bilis, llega al intestino, ayuda a digerir las grasas y a absorber las vitaminas liposolubles A, D, E y K.
Sin embargo, en la CEP, algo falla y el sistema biliar se ve afectado. Se desconoce la causa exacta, pero parece que se produce cuando una combinación de factores genéticos y ambientales desencadena una respuesta inmunitaria anómala que daña los conductos biliares intrahepáticos y extrahepáticos.
En primer lugar, nos centraremos en los factores genéticos. La CEP suele presentar agregación familiar y afecta principalmente a los hombres biológicos.
Si una persona padece CEP, sus familiares de primer grado presentan un riesgo mayor. Algunas de estas personas son portadoras de moléculas HLA específicas, como HLA-B8, que determinan la forma en que las células inmunitarias presentan los antígenos.
El HLA-B8 aumenta el riesgo de que el sistema inmunitario confunda las proteínas normales de los colangiocitos con proteínas extrañas.
Piense en ello como si el sistema inmunitario interpretara erróneamente una tarjeta de identificación «propia» como si perteneciera a un intruso.
Este proceso se llama mimetismo molecular. Debido a esta identificación errónea, los linfocitos T comienzan a atacar a los colangiocitos, lo que desencadena la respuesta inflamatoria.
Otra asociación importante es la colitis ulcerosa, que se presenta en aproximadamente el 70 % de los casos. En la colitis ulcerosa, el sistema inmunitario reacciona de forma exagerada ante las bacterias presentes en el colon, lo que provoca inflamación de la mucosa y hace que la barrera intestinal se vuelva permeable.
Esto permite que los fragmentos bacterianos y los antígenos se cuelen en el torrente sanguíneo y lleguen al hígado. La exposición adicional a sustancias extrañas aumenta el riesgo de que los linfocitos T identifiquen erróneamente a los colangiocitos como objetivos.

Symptoms3:23–3:52

Además, los linfocitos T activados pueden introducirse en el torrente sanguíneo y desplazarse desde los intestinos hasta el hígado, propagando la inflamación a los conductos biliares.
Además, hay factores ambientales, como las infecciones o los cambios en la flora intestinal. Estos factores pueden activar los colangiocitos para que den la voz de alarma y desencadenen la inflamación.

Diagnosis3:52–5:28

Normalmente, esto tiene una función protectora, pero, cuando la situación se agrava demasiado, la inflamación acaba dañando los conductos biliares en lugar de protegerlos.
Ahora bien, dependiendo de qué conductos biliares se vean afectados, la CEP se presenta en dos formas principales. La CEP de conductos grandes, también denominada CEP clásica, es el tipo más frecuente.
En este caso, el sistema inmunitario ataca los conductos biliares extrahepáticos y los conductos biliares intrahepáticos de gran calibre, enviando células inmunitarias para que se infiltren en sus paredes.
El patrón de lesiones es, de hecho, similar al que observamos en la colitis ulcerosa. En otras palabras, se produce una inflamación y una lesión del epitelio del conducto biliar, junto con una infiltración neutrofílica.
Con el paso del tiempo, en los conductos biliares extrahepáticos, la inflamación evoluciona gradualmente hacia la fibrosis y, finalmente, hacia la esclerosis.
Los conductos comienzan a estrecharse en algunas zonas y a ensancharse en otras, lo que da lugar al patrón clásico de estenosis y dilataciones.
Estos cambios ralentizan el flujo de la bilis, lo que propicia la estasis biliar y la formación de cálculos. Mientras tanto, en los grandes conductos biliares intrahepáticos, la inflamación persistente provoca una fibrosis que da lugar a la denominada «fibrosis en capas de cebolla».
Las capas de tejido fibroso envuelven el conducto de forma concéntrica, igual que las capas de una cebolla. Pero aquí está la clave.

Complications5:28–6:14

El sistema inmunitario suele dejar intactos los conductos intrahepáticos pequeños. Sin embargo, a medida que los conductos más grandes se obstruyen, la bilis no tiene por dónde salir y empieza a acumularse en el hígado.
Esta acumulación de bilis distiende los diminutos conductos intrahepáticos, lo que provoca que proliferen en un intento por encontrar nuevas vías de drenaje.
Este intento de desviar el drenaje biliar se denomina «reacción ductular». Pero eso no es todo.
A medida que la bilis se acumula en estos diminutos conductos intrahepáticos, empieza a dañar los hepatocitos. A medida que los hepatocitos mueren, el hígado intenta repararse a sí mismo mediante el depósito de colágeno, lo que da lugar a una fibrosis periportal progresiva.

Treatment6:14–10:11

Con el tiempo, esta fibrosis se extiende hacia fuera, creando una fibrosis en puente que une los tractos portales adyacentes.
Si no se trata, la fibrosis evoluciona hacia una cirrosis biliar. Además, la inflamación crónica de los colangiocitos puede evolucionar hacia lesiones precancerosas, denominadas neoplasia intraepitelial biliar, que con el tiempo pueden convertirse en colangiocarcinoma.
Por otro lado, la CEP de conductos pequeños es poco frecuente. En este caso, el sistema inmunitario ataca principalmente a los conductos biliares intrahepáticos pequeños y medianos.
Los conductos afectados desarrollan una fibrosis en «capas de cebolla», que acaba obstruyendo por completo la luz y dejando una cicatriz en forma de «lápida».
Al igual que la CEP de conductos grandes, la acumulación de bilis daña los hepatocitos, lo que desencadena una fibrosis que, con el tiempo, puede derivar en cirrosis.
La CEP afecta habitualmente a hombres biológicos de entre 30 y 40 años. Los primeros síntomas suelen ser inespecíficos, como el dolor abdominal en el cuadrante superior derecho y la fatiga.
Dado que el hígado no puede drenar correctamente, la bilis se acumula, lo que permite que la bilirrubina pase al torrente sanguíneo.
Cuando los niveles de bilirrubina aumentan lo suficiente, la piel y los ojos adquieren un tono amarillento, lo que se conoce como ictericia.
En la CEP, la ictericia es intermitente, ya que el flujo biliar puede variar en función de la gravedad de las estenosis.
Además, las sales biliares del torrente sanguíneo se acumulan en la piel, lo que provoca prurito. Además, el hecho de que llegue menos bilis al intestino provoca malabsorción de las grasas y de las vitaminas liposolubles, heces grasas y pérdida de peso.
Por último, a medida que la cirrosis vaya avanzando, se apreciarán signos de hipertensión portal, como esplenomegalia y ascitis.
Además de la afectación hepática, la CEP suele asociarse a otras enfermedades autoinmunes, como la pancreatitis autoinmune y la enfermedad fibrosante relacionada con la IgG4.
A menudo, la CEP se diagnostica de forma fortuita, sobre todo en personas con colitis ulcerosa. Los análisis suelen revelar niveles elevados de fosfatasa alcalina y GGT, lo que sugiere un daño biliar.
La bilirrubina puede estar dentro de los valores normales o elevada, dependiendo de si el flujo biliar está obstruido en ese momento.
A continuación, se realizan las pruebas inmunológicas. Un rasgo habitual en la CEP es la presencia de anticuerpos anticitoplasma de neutrófilos con patrón perinuclear.
Sin embargo, este hallazgo no es diagnóstico de la colangitis esclerosante primaria, ya que estos anticuerpos también se detectan en otras enfermedades autoinmunes.
Además, también podrían estar presentes anticuerpos antinucleares y anti-músculo liso en suero. El diagnóstico definitivo se basa en la colangiopancreatografía por resonancia magnética, que permite visualizar los conductos biliares.
En la CEP con conductos grandes, las imágenes revelan un patrón en forma de cuentas, con estenosis y dilataciones alternadas a lo largo del árbol biliar.
Si los resultados de las pruebas de imagen son normales —lo cual ocurre en la CEP de conductos pequeños—, el diagnóstico definitivo se establece mediante una biopsia hepática.
Por desgracia, no existe cura para la CEP. El tratamiento se centra en aliviar los síntomas y controlar las complicaciones.
Si una persona presenta estenosis graves u obstrucciones en los conductos biliares extrahepáticos, la dilatación endoscópica con balón puede abrir los conductos y restablecer el flujo biliar.
En las fases avanzadas, cuando se desarrolla una cirrosis, el tratamiento definitivo es el trasplante de hígado. Y ahora, un resumen rápido: La CEP es una enfermedad crónica caracterizada por la inflamación y la fibrosis de los conductos biliares intrahepáticos y extrahepáticos.
Afecta normalmente a hombres biológicos de entre 30 y 40 años. En la CEP de conductos grandes, la inflamación de los conductos extrahepáticos de gran calibre evoluciona hacia la fibrosis, lo que da lugar a estenosis y dilatación; mientras que en los conductos biliares de tamaño medio, la fibrosis da lugar a la clásica «fibrosis en capas de cebolla».
Por último, en la CEP de conductos pequeños, el sistema inmunitario ataca los conductos intrahepáticos más pequeños, lo que provoca una fibrosis característica en forma de «capa de cebolla» y obstruye la luz, dejando una cicatriz en forma de «lápida».