Anemia hemolítica normocítica extrínseca: revisión de la patología

Dos personas acudieron al centro de medicina familiar con fatiga progresiva.

Uno de ellos es un hombre de 60 años llamado Will cuyo historial médico incluía una sustitución de la válvula aórtica por una válvula mecánica debido a una estenosis aórtica grave.

Hanna es una mujer de 28 años de ascendencia africana.

Hacía un año le habían diagnosticado lupus eritematoso sistémico (LES).

Se solicitó un hemograma para ambas personas, que mostró hemoglobina baja con un volumen corpuscular medio normal (VCM) y un índice de recuento de reticulocitos superior al 2%.

También había aumento de la LDH.

Will tenía esquistocitos en el frotis de sangre periférica, mientras que Hanna tenía esferocitos.

Tanto Will como Hanna padecían anemia, que se define como concentraciones de hemoglobina inferiores a la media, normalmente por debajo de 13,5 g/dl en los hombres adultos y por debajo de 12,0 g/dl en las mujeres adultas.

Para los niños, este valor varía en función de la edad.

Las anemias pueden agruparse a grandes rasgos en tres categorías según el VCM, que refleja el volumen de un eritrocito.

En la anemia microcítica, el VCM es inferior a 80 fl, en la normocítica es de entre 80 y 100 fl y en la macrocítica es superior a 100 fl.

Las anemias normocíticas pueden clasificarse a su vez en hemolíticas, cuando hay una mayor destrucción de eritrocitos, o hemólisis, y no hemolíticas, cuando hay una menor producción de eritrocitos en la médula ósea.

Cuando hay hemólisis, la médula ósea se acelera y empieza a bombear eritrocitos inmaduros llamados reticulocitos, pero cuando hay un problema de la médula ósea el recuento de reticulocitos es bajo.

En las anemias hemolíticas hay un índice de producción de reticulocitos aumentado de más del 2%, mientras que en las anemias no hemolíticas es inferior al 2%.

Las anemias hemolíticas pueden clasificarse como anemias hemolíticas intrínsecas o extrínsecas.

En las anemias hemolíticas intrínsecas, los eritrocitos se destruyen porque son defectuosos, mientras que en las anemias hemolíticas extrínsecas, los eritrocitos son normales pero se destruyen posteriormente fuera de la médula ósea.

Las anemias hemolíticas extrínsecas que incluyen la anemia hemolítica autoinmune, la anemia hemolítica microangiopática, la anemia hemolítica macroangiopática y las infecciones.

La hemólisis extrínseca puede dividirse en intravascular, que significa que los eritrocitos se destruyen dentro de la vasculatura, o extravascular, que significa que son eliminados por los macrófagos en el bazo y el hígado.

Las anemias hemolíticas microangiopáticas y macroangiopáticas son intravasculares, la anemia hemolítica autoinmune suele ser extravascular, mientras que las infecciones pueden causar hemólisis tanto intravasculares como extravasculares.

Hay hallazgos que pueden ayudar a identificar el tipo de hemólisis.

En la hemólisis intravascular, la hemoglobina que se libera en el interior de los vasos se une a una proteína llamada haptoglobina y, como se eliminan juntas, la haptoglobina disminuye.

Cuando la haptoglobina se agota, el resto de la hemoglobina llega a los riñones a través de la sangre y a la orina, lo que produce hemoglobinuria.

Cuando la hemoglobina está dentro de los túbulos renales, las células que los recubren reabsorben la hemoglobina.

El componente hemo de la hemoglobina contiene hierro que se almacena en forma de hemosiderina en las células tubulares y, al cabo de unos días, cuando las células tubulares se desprenden en la orina, se produce la hemosiderinuria.

La hemoglobinuria y la hemosiderinuria pueden dañar los riñones y causar dolor de espalda.

En la hemólisis extravascular, los eritrocitos se destruyen fuera de los vasos, por lo que la haptoglobina es normal y no hay hemoglobina ni hemosiderina en la orina.

Los eritrocitos suelen destruirse en el bazo y causar esplenomegalia o en el hígado y causar hepatomegalia.

Cuando se produce la lisis de los eritrocitos, una enzima intracelular llamada lactato deshidrogenasa, o LDH, se libera directamente en el plasma y se acumula en la sangre.

La hemoglobina también se libera de la célula y se descompone en globina y hemo.

El hemo se convierte en bilirrubina no conjugada, o indirecta, que es absorbida por las células del hígado y se secreta con la bilis.

Si el organismo empieza a destruir más eritrocitos de los que las células del hígado pueden manejar, el exceso de bilirrubina se queda en la sangre y causa ictericia, en la que la bilirrubina se deposita en la piel y en los ojos, haciendo que se vuelvan amarillos.

Además, cuando hay demasiada bilirrubina en la bilis, puede formar cálculos biliares pigmentados.

Parte de la bilirrubina se convierte en urobilina, que es lo que da a la orina ese color amarillo, pero si hay demasiada, la orina se vuelve de un color mucho más oscuro, como el del té.

Bien, echemos un vistazo más de cerca a estas diferentes anemias hemolíticas extrínsecas, comenzando con la anemia hemolítica autoinmune donde los anticuerpos y el complemento se dirigen contra los eritrocitos, lo que lleva a su destrucción.

Es como el equivalente en eritrocitos de la púrpura trombocitopénica inmunitaria, o PTI, un trastorno en el que los autoanticuerpos se unen al receptor de las plaquetas y hacen que estas sean la diana de las células inmunitarias del bazo para su destrucción.

De hecho, algunos pacientes desarrollan ambos trastornos juntos, lo que se llama síndrome de Evan.

En función del tipo de anticuerpos producidos, la anemia hemolítica autoinmune puede dividirse en anemia hemolítica IgG, también llamada de anticuerpos calientes, y anemia hemolítica IgM, también llamada de aglutininas frías.

Es importante recordar las causas porque podrían ser las mejores pistas para identificar la anemia hemolítica autoinmune.

La anemia hemolítica de anticuerpos calientes suele observarse en la leucemia linfocítica crónica, o LLC, el lupus eritematoso sistémico, o LES, y con el uso de antibióticos como las penicilinas y las cefalosporinas, las sulfamidas y el fármaco antihipertensor metildopa.

La enfermedad de aglutininas frías se observa a menudo en la LLC, la macroglobulinemia de Waldenstrom, un tipo raro de linfoma maligno, e infecciones como la mononucleosis infecciosa y las infecciones por Mycoplasma pneumoniae.

La anemia hemolítica microangiopática se produce en los vasos sanguíneos pequeños e incluye la púrpura trombocitopénica trombótica, o PTT, el síndrome urémico hemolítico, o SUH, y la coagulación intravascular diseminada, o CID.

En estos trastornos, hay una formación excesiva de coágulos, de modo que cuando los eritrocitos normales fluyen a través de estos vasos sanguíneos, se golpean y se dañan, lo que causa hemólisis intravascular.

En la PTT, hay una deficiencia de ADAMTS-13, una metaloproteinasa que rompe el factor de von Willebrand, una proteína necesaria para la formación de coágulos y su adhesión al revestimiento endotelial.

Cuando no hay suficiente ADAMTS-13, hay una formación excesiva de coágulos, y estos coágulos terminan dañando los eritrocitos.

La PTT puede estar causada por una mutación genética o puede desarrollarse tras la exposición a fármacos antiplaquetarios como la ticlopidina y el clopidogrel, o a quimioterapéuticos como la ciclosporina y la gemcitabina.

En algunos casos también puede asociarse a enfermedades como el lupus eritematoso sistémico.

Veamos el SUH.

El SUH típico se produce tras una infección por una bacteria con la toxina Shiga.

La más habitual es la Escherichia coli, pero otras son Shigella y Salmonella.

Un dato importante es que suele producirse en los niños después de un episodio de gastroenteritis causado por estas bacterias.

Las toxinas que liberan destruyen las células epiteliales del colon, provocando una diarrea hemorrágica, y luego entran en la circulación, donde dañan las células endoteliales provocando la liberación masiva del factor von Willebrand y la formación excesiva de coágulos en todo el cuerpo.

El SUH típico tiene buen pronóstico.

El SUH atípico no se asocia a la Shiga, puede ocurrir a cualquier edad y tiene un pronóstico relativamente malo.

Está relacionada con una mutación genética en el factor H, una proteína que controla el sistema del complemento.

Sin ella, el sistema del complemento se descontrola y provoca daños en las células endoteliales y una formación excesiva de coágulos.

En la CID se produce una sobreactivación masiva del sistema de la coagulación en respuesta a algo como una sepsis o un traumatismo.