Trastornos vaginales y vulvares: Revisión patológica

Tess, de 62 años, acude al servicio de urgencias con una hemorragia vaginal desde hace un par de horas.

También menciona que ocasionalmente ha notado un flujo vaginal acuoso y maloliente.

Después de asegurarse de que está hemodinámicamente estable, sus antecedentes médicos revelan que su último período menstrual fue hace unos 10 años y que ha tenido múltiples parejas sexuales.

En el examen con espéculo, se identifica una masa de aspecto sospechoso en el tercio superior de la pared vaginal posterior.

Ese mismo día, Oshun, de 69 años, acude a la consulta del médico quejándose de una intensa sensación de ardor, picor y dolor en la región genital.

Su última menstruación fue a los 48 años.

En la historia posterior, ha estado fumando 1,5 paquetes diarios durante 40 años.

En la exploración se observa un bulto blanco, asimétrico, de bordes irregulares y de 1,2 cm de tamaño en el labio mayor derecho de su vulva.

Tanto Tess como Oshun tienen algún tipo de afección vaginal o vulvar.

Echemos un vistazo rápido a la anatomía.

Los órganos sexuales externos, denominados en conjunto vulva, contienen los labios mayores, que cubren los labios menores, y entre los dos labios menores hay un espacio llamado vestíbulo vulvar que incluye la abertura de la vagina y el orificio uretral.

Actualmente, las afecciones vaginales y vulvares se clasifican en no neoplásicas, como el quiste de Bartolino, el liquen escleroso, el liquen simple crónico y la imperforación del himen, y neoplásicas, que son cánceres relativamente raros del tracto genital femenino.

Empecemos con la primera afección no neoplásica, que es el quiste de Bartolino.

Las glándulas de Bartolino son dos pequeñas glándulas que se encuentran debajo del vestíbulo y a cada lado de la abertura vaginal.

Normalmente, segregan un líquido similar al moco que drena a través de conductos hacia el vestíbulo para lubricar la vagina.

Pero cuando sus conductos se bloquean, el líquido se acumula, provocando una dilatación quística de la glándula.

Recuerde que la obstrucción suele producirse en las mujeres en edad reproductiva como consecuencia de un tapón mucoso o de una infección de transmisión sexual, y especialmente, de Neisseria gonorrhoea.

Si el quiste se infecta, se produce un absceso.

Ahora, un quiste de Bartolino se presenta típicamente como una lesión quística unilateral en el vestíbulo inferior adyacente la cavidad vaginal.

La mayoría de los quistes pequeños no son dolorosos, pero los quistes muy grandes pueden causar un dolor importante.

Y en el caso de un absceso, el lugar estará rojo, caliente, hinchado y será extremadamente doloroso.

El diagnóstico es clínico y el tratamiento es el drenaje del quiste o la apertura del quiste para crear una bolsa, llamada marsupialización.

Luego, está el liquen escleroso.

Lo que es de gran interés es que hay un adelgazamiento de la epidermis con esclerosis o fibrosis de la dermis subyacente.

Suele producirse en las regiones genital o anal y es más frecuente en las personas posmenopáusicas.

Ahora bien, se desconoce la razón por la que se desarrolla el liquen escleroso.

Un principio clave es que, aunque es benigno, por razones poco claras, se asocia con un riesgo ligeramente mayor de carcinoma epidermoide.

Clásicamente se presenta con leucoplasia, que es una placa blanca como la porcelana con un borde rojo o violeta.

Y la epidermis es tan delgada que a los examinadores les gusta describirla con frases como "papel de fumar o similar al pergamino".

Esa fina epidermis también es muy frágil, por lo que puede haber erosiones cutáneas.

Los síntomas suelen incluir prurito vulvar y, a veces, dispareunia o relaciones sexuales dolorosas.

El diagnóstico es clínico y el tratamiento puede incluir pomadas de esteroides para reducir el prurito.

Una especie de afección opuesta es el liquen simple crónico.

En este caso, hay una hiperplasia del epitelio pavimentoso vulvar como resultado de la irritación crónica o del rascado.

Es más común en mujeres de entre 30 y 50 años.

Lo que es muy importante es que es totalmente benigno y, a diferencia del liquen escleroso, no conlleva ningún riesgo de carcinoma epidermoide.

La presentación es de nuevo con leucoplasia, pero, en este caso, la clave es que la piel vulvar es gruesa y coriácea.

En el caso de los síntomas, existe un círculo vicioso de prurito-rascado en el que el prurito lleva al rascado y a la hiperplasia, lo que da lugar a más prurito.

El diagnóstico es clínico y el tratamiento puede incluir pomadas de esteroides para reducir el prurito.

La última afección no neoplásica es la imperforación del himen, que es un trastorno congénito en el que un himen sin abertura bloquea completamente la abertura vaginal.

La causa es un fallo en la degeneración de las células epiteliales centrales del himen durante el desarrollo fetal.

Al nacer, puede provocar la acumulación de mucosidad vaginal, lo que hace que la membrana del himen se abulte hacia fuera.

Sin embargo, eso suele resolverse por sí solo.

Por lo tanto, es importante saber que la imperforación del himen se presenta típicamente en las mujeres adolescentes cuando la sangre menstrual se acumula en la vagina, lo que también se conoce como hematocolpos.

A veces, una pregunta de prueba puede mostrar también una imagen característica de una membrana del himen abultada y azulada.

Y como la sangre menstrual no puede pasar, hay amenorrea primaria.

Sin embargo, estas mujeres tienen cólicos menstruales recurrentes y dolor abdominal o pélvico, sin ningún signo externo de sangrado.

En la ecografía, los hematocolpos serán visibles.

El tratamiento consiste en la incisión quirúrgica del himen.

Ahora, pasando a las afecciones neoplásicas, comencemos con el cáncer vaginal.

Hay tres subtipos histológicos principales, el más común es el carcinoma epidermoide, que se desarrolla a partir del epitelio pavimentoso de la vagina.

Un dato de gran importancia que hay que conocer es que está relacionado con la infección por el VPH.

Entre las cepas de alto riesgo se encuentran el VPH 16, 18, 31 y 33.

También es útil recordar que éstas también pueden causar cáncer de cuello uterino.

De hecho, el carcinoma epidermoide vaginal es frecuentemente secundario a una metástasis del carcinoma epidermoide de cuello uterino.

Y al igual que el cáncer de cuello de útero, el cáncer vaginal puede empezar como una neoplasia intraepitelial vaginal, y pueden pasar muchos años hasta que se convierta en cáncer.

Por lo tanto, se produce predominantemente en mujeres posmenopáusicas de más de 60 años.

Es importante saber que el factor de riesgo más fuerte es la multiplicidad de parejas sexuales, seguido de la edad temprana en la primera relación sexual, el tabaquismo y las afecciones de inmunocompromiso, como una infección por VIH.

El segundo tipo, más raro, es el adenocarcinoma de células claras, que se desarrolla a partir de las células glandulares de la vagina.

Un dato importante es que, a diferencia del carcinoma epidermoide, afecta con mayor frecuencia a mujeres jóvenes menores de 20 años y casi siempre está relacionado con la exposición en el útero a un medicamento llamado dietilestilbestrol, o DES para abreviar, que ya no se utiliza.

Así pues, la pregunta del examen describirá normalmente a una mujer a cuya madre se le recetó DES durante su embarazo para prevenir un parto prematuro o un aborto espontáneo.

Luego está el rabdomiosarcoma botrioide de la vagina, también conocido como sarcoma botrioide.

Es extremadamente raro, pero de gran interés y se desarrolla a partir de rabdomioblastos o células musculares esqueléticas inmaduras que recubren las paredes de la vagina.

En cuanto a los síntomas, el cáncer de vagina suele provocar hemorragias vaginales poscoitales o posmenopáusicas.

También puede haber un flujo vaginal acuoso, teñido de sangre o con mal olor.

Ahora bien, en las fases posteriores, cuando el cáncer se ha extendido más y ha invadido órganos como la vejiga, también pueden aparecer síntomas como la polaquiuria, la disuria y la hematuria.

Si el cáncer se ha extendido al recto, puede haber estreñimiento.

Las células cancerosas también pueden hacer metástasis en los ganglios linfáticos, en cuyo caso puede haber dolor pélvico.

Es muy importante saber que la región de los ganglios linfáticos donde se extiende el cáncer depende de la ubicación del tumor en la vagina.