Amenorrea: Revisión de su patología

Dos personas acuden un día a la clínica.

Primero atiende a Ana, una adolescente de 17 años.

Ana viene con su madre, que está preocupada porque a Ana aún no le ha venido la primera menstruación.

Al examinarla físicamente, observa que Ana es bastante baja para su edad.

Además, tiene un cuello ancho, un pecho ancho y unas mamas poco desarrolladas y con pezones muy separados.

Decide realizar un análisis de sangre, que revela niveles bajos de estrógenos y altos de FSH y LH.

A continuación, llega María, una mujer de 25 años que está preocupada porque no tiene la regla desde hace nueve meses.

Es sexualmente activa, así que lo primero que haces es pedir una prueba de embarazo, que es negativa.

Cuando le pregunta por las actividades físicas, dice que sale a correr dos horas todos los días, además de nadar y jugar al tenis entre semana.

En cuanto a su dieta, es muy estricta a la hora de evitar los alimentos grasos.

En la exploración física, se da cuenta de que María tiene un peso inferior al normal, y el análisis de sangre revela niveles bajos de estrógenos, LH y FSH.

Tanto Ana como María tienen amenorrea, que se define como la ausencia de menstruación en las mujeres en edad reproductora.

Para que se produzca la menstruación, la persona debe tener una anatomía reproductiva femenina y un desarrollo sexual, que normalmente está bajo el control del eje hipotálamo-hipófisis-gonadal, normales.

En primer lugar, el hipotálamo segrega la hormona liberadora de gonadotropina, o GnRH, que se dirige a la hipófisis anterior para estimular la liberación de las hormonas gonadotropas, que son la hormona luteinizante o LH, y la hormona estimulante del folículo o FSH.

A continuación, la LH y la FSH estimulan las gónadas para que produzcan hormonas sexuales; en las mujeres, la LH y la FSH estimulan los ovarios para que segreguen estrógenos y progesterona, responsables de los caracteres sexuales primarios femeninos.

Se trata de los cambios necesarios para la reproducción, como son la menstruación, la ovulación y el desarrollo uterino.

La LH y la FSH también son responsables del desarrollo de características sexuales secundarias que no son necesarias para la reproducción, como el desarrollo de las mamas, el ensanchamiento de las caderas y el crecimiento del vello, principalmente en las axilas y las zonas genitales.

Ahora bien, una vez que las hormonas sexuales han hecho su trabajo, indican al hipotálamo y a la hipófisis que desactiven la secreción de GnRH, FSH y LH.

La menarquia, o la primera menstruación, se produce durante la adolescencia temprana o pubertad, normalmente a los 15 años.

Después de la menarquia, el ciclo menstrual se repite mensualmente hasta que la persona llega a la menopausia, haciendo una pausa sólo durante el embarazo.

La duración del ciclo menstrual puede variar de 20 a 35 días, con una media de 28 días.

Cada ciclo menstrual comienza en el primer día de la menstruación, que se denomina día uno del ciclo.

Durante el ciclo menstrual, los ovarios y el endometrio experimentan cada uno su propio conjunto de cambios, que son distintos pero están relacionados.

Las dos primeras semanas del ciclo menstrual se denominan fase preovulatoria o folicular, y corresponden a las fases menstrual y proliferativa del endometrio.

Durante esta fase, la hipófisis segrega principalmente FSH, que estimula los folículos repartidos por los ovarios para que empiecen a desarrollarse y a segregar estrógenos.

El aumento de los niveles de estrógeno actúa como una señal de retroalimentación negativa, indicando a la hipófisis que segregue menos FSH.

Como resultado, algunos de los folículos en desarrollo en el ovario retrocederán y morirán.

El folículo que tenga más receptores para la hormona estimulante del folículo continuará creciendo, convirtiéndose en el folículo dominante que finalmente se someterá a la ovulación.

Ahora, los niveles de estrógeno comienzan a subir constantemente, el estrógeno del folículo dominante se convierte en una señal de retroalimentación positiva; es decir, hace que la hipófisis segregue una gran cantidad de FSH y, especialmente, de LH.

Esta oleada estimula la ovulación, que es la rotura del folículo dominante para liberar el ovocito, por lo que la secreción de estrógenos disminuye.

Mientras tanto, el útero está preparando el endometrio para la implantación y el mantenimiento del embarazo.

Este proceso comienza con la fase menstrual, que es cuando el viejo revestimiento endometrial del ciclo anterior se desprende y se elimina a través de la vagina, produciendo el patrón de sangrado conocido como período menstrual.

A la fase menstrual le sigue la fase proliferativa, durante la cual los altos niveles de estrógeno estimulan el engrosamiento del endometrio, así como la aparición de arterias espirales para alimentar el endometrio funcional en crecimiento.

Tras la ovulación, el remanente del folículo ovárico se convierte en el cuerpo lúteo.

Las dos semanas que siguen a la ovulación se denominan fase postovulatoria o lútea.

Esto corresponde a la fase secretora del endometrio, en la que las glándulas uterinas comienzan a secretar más moco.

En ese momento, el cuerpo lúteo segrega estrógenos, que vuelven a aumentar, así como mucha progesterona, que actúa como señal de retroalimentación negativa sobre la hipófisis, disminuyendo la liberación de FSH y LH.

Con el tiempo, el cuerpo lúteo degenera gradualmente en un cuerpo albicans no funcional.

El cuerpo albicans no produce hormonas, por lo que los niveles de estrógeno y progesterona disminuyen lentamente.

Cuando la progesterona alcanza su nivel más bajo, las arterias espirales se colapsan y el endometrio se prepara para desprenderse mediante la menstruación.

Esta muda marca el comienzo de un nuevo ciclo menstrual y otra oportunidad de fecundación.

La amenorrea puede clasificarse como primaria o secundaria.

La amenorrea primaria se define cuando una mujer mayor de 15 años no ha tenido su primera menstruación, o menarquia, a pesar del crecimiento y desarrollo normal de los caracteres sexuales secundarios; o cuando una mujer mayor de 13 años no ha tenido su menarquia ni ha desarrollado ningún carácter sexual secundario.

Es importante saber que las causas más frecuentes de la amenorrea primaria son el síndrome de Turner, la agenesia mülleriana y el himen imperforado.

Por otro lado, la amenorrea secundaria se presenta cuando una mujer que solía tener ciclos menstruales regulares deja de tenerlos durante al menos tres meses consecutivos, o durante seis meses en una mujer que solía tener ciclos menstruales irregulares.

La mayoría de las veces, la amenorrea secundaria está causada por procesos naturales, como el embarazo, la menopausia y la lactancia.

En otros casos, la amenorrea secundaria puede estar causada por un trastorno subyacente.

El más frecuente es un desequilibrio hormonal a cualquier nivel del eje hipotálamo-hipófisis-ovario, como la amenorrea hipotalámica funcional; la hiperprolactinemia; y el síndrome de ovario poliquístico o insuficiencia ovárica prematura.

Otros trastornos hormonales que se buscan con menos frecuencia y que pueden causar amenorrea secundaria son el síndrome de Cushing, que es un trastorno endocrino que implica niveles elevados de cortisol; así como trastornos tiroideos como el hipertiroidismo, en el que la glándula tiroidea produce demasiadas hormonas tiroideas, o el hipotiroidismo, en el que la tiroides no produce suficientes hormonas.

Hay que tener en cuenta que todos estos trastornos subyacentes también pueden producirse antes de la menarquia, en cuyo caso darían lugar a una amenorrea primaria.

Veamos ahora las causas de la amenorrea primaria con mayor detalle.

La causa más frecuente es el síndrome de Turner, que se caracteriza por tener 45 cromosomas con un solo cromosoma X.

En la mayoría de los casos, se presenta cuando se produce un episodio de no disyunción durante la meiosis del gameto paterno, de modo que el espermatozoide carece de un cromosoma sexual.

Por el contrario, si la no disyunción se produce después de la formación del cigoto durante la mitosis, el resultado es un cariotipo mosaico, lo que significa que algunas células son 45,X y otras 46,XX.

Es importante conocer algunos rasgos clínicos característicos del síndrome de Turner.

En primer lugar, los lactantes presentan diversas malformaciones congénitas.

Entre ellas se encuentra el riñón en herradura, es decir, los dos riñones se fusionan en la parte inferior, formando una U, o diversas anomalías cardiovasculares, como la válvula aórtica bicúspide y la coartación o estrechamiento de la aorta, que son las causas más frecuentes de muerte en la infancia.

Otro hallazgo muy frecuente en los lactantes son los defectos linfáticos, como el linfedema o la hinchazón de manos y pies.

Muchos también desarrollan un higroma quístico, que es una hinchazón anómala en la nuca del lactante debido a la acumulación de líquido linfático, que acaba disminuyendo a medida que crece.

A menudo, cuando se reduce deja un exceso de piel en el cuello, llamado cuello alado, más ancho de lo normal.

Además, las personas con mosaico con algunas células 46,XY tienen un mayor riesgo de padecer gonadoblastoma, que es una neoplasia compleja de componentes gonadales.

El cromosoma X también porta genes que son importantes para el crecimiento y el desarrollo de los tejidos de todo el cuerpo.

Uno de ellos es el gen SHOX (de short stature homeobox).

De manera que tener una sola copia del gen SHOX da como resultado una estatura baja.

Otros rasgos característicos son el pecho en escudo, es decir, un pecho amplio con pezones muy separados.

Otras características son el acortamiento del cuarto metacarpiano o dedo anular, las orejas de implantación baja y los brazos que se giran hacia fuera en los codos, o cúbito valgo.

Durante la pubertad hay un desarrollo mínimo del vello púbico, de las mamas y del útero, así como disgenesia ovárica o desarrollo anómalo, que da lugar a ovarios con estrías en los que se desarrollan hebras fibrosas blancas atróficas.

Como resultado, las mujeres con síndrome de Turner producen niveles más bajos de estrógeno, lo cual hace que aumenten los niveles de LH y FSH.

Por ello, el síndrome de Turner es la causa más frecuente de amenorrea primaria y se dice que estas personas alcanzan la "menopausia antes de la menarquia".

Como consecuencia, muchas mujeres con síndrome de Turner son infértiles.

Hay que tener en cuenta que el embarazo puede ser posible en algunos casos a través de la fecundación in vitro o el tratamiento con estradiol-17β y progesterona exógenos.

El diagnóstico del síndrome de Turner se confirma mediante un análisis del cariotipo; el tratamiento consiste en administrar hormonas de crecimiento durante la infancia para promover el crecimiento óseo, así como una terapia de sustitución de hormonas sexuales a partir de la pubertad para promover el desarrollo de las mamas y el útero.

La segunda causa más frecuente de amenorrea primaria es la agenesia de los conductos de Müller, que también se conoce como síndrome de Mayer-Rokitansky-Kuster-Hauser.

En condiciones normales, durante el primer trimestre de vida fetal de un feto femenino, hay un par de conductos, llamados paramesonéfricos o de Müller, que se desarrollan en el útero, el cuello del útero y los dos tercios superiores de la vagina.

En la agenesia mülleriana, los conductos müllerianos no se desarrollan correctamente.

Como resultado, estos órganos pueden estar ausentes o ser rudimentarios y estar obstruidos, lo que provoca amenorrea primaria, así como dispareunia, o relaciones sexuales dolorosas, e infertilidad.

Sin embargo, los ovarios se desarrollan con normalidad y el eje hipotálamo-hipófisis-ovario es perfectamente funcional.

Por lo tanto, las mujeres con agenesia mülleriana tienen los caracteres sexuales secundarios completamente desarrollados, y ésta es una diferencia clave con el síndrome de Turner.

Ahora bien, para establecer el diagnóstico de la agenesia mülleriana, la ecografía puede mostrar si hay anomalías anatómicas que afecten al útero o a la vagina, y el tratamiento va encaminado a corregir algunas cuestiones anatómicas mediante dilatadores vaginales o cirugía.

Otra causa rara, pero demostrada con frecuencia, de amenorrea primaria es un himen imperforado.

El himen es una fina membrana en forma de media luna que cubre parcialmente la abertura externa de la vagina.

El himen imperforado se produce cuando las células epiteliales centrales del himen no degeneran durante el desarrollo fetal.

Esto deja una membrana himeneal que cubre completamente la abertura vaginal, bloqueándola.

Al nacer, un himen imperforado provoca la acumulación de mucosidad vaginal, lo que hace que la membrana himeneal sobresalga.

Afortunadamente, suele resolverse por sí solo.

El síntoma más característico se produce durante la pubertad, cuando hay amenorrea primaria porque la sangre menstrual no puede salir de la vagina.

Como resultado, la sangre menstrual se acumula en la vagina, lo que también se conoce como hematocolpos.

A veces, la pregunta del test puede incluir una imagen característica de una membrana himeneal abultada y azulada.

Lo que es importante señalar aquí es que estas personas tienen cólicos menstruales recurrentes y dolor abdominal o pélvico, ya que su ciclo menstrual es normal.

Para confirmar el diagnóstico, se realiza una ecografía para detectar el hematocolpos.

El tratamiento consiste en la incisión quirúrgica del himen.

A continuación, echemos un vistazo a algunas causas de la amenorrea secundaria.

Una causa natural que debe recordar absolutamente es la menopausia, que es la detención permanente de los ciclos menstruales.

Para ser más específicos, la menopausia se diagnostica oficialmente después de doce meses de amenorrea, es decir, cuando ha pasado un año entero desde la última menstruación.

Esto suele ocurrir alrededor de los 50 años, pero hay que tener en cuenta que puede ocurrir antes en las fumadoras.

Ahora bien, la menopausia suele ir precedida de la perimenopausia, que es un periodo de transición que suele durar entre cuatro y cinco años.

Durante la perimenopausia, los ovarios tienen muchos menos folículos funcionales, por lo que puede haber ciclos menstruales anómalos caracterizados por periodos irregulares o ausentes.

Y menos folículos también significa menos producción de estrógeno y progesterona, por lo que hay menos inhibición en el hipotálamo y la hipófisis.

A su vez, el hipotálamo y la hipófisis producen más GnRH, LH y, especialmente, FSH.

Estos cambios hormonales causan muchos síntomas como sofocos y sudores nocturnos, que pueden provocar trastornos del sueño.

Además, las mujeres pueden notar atrofia y sequedad vaginal, que provocan dispareunia; además de hirsutismo, que se refiere a un crecimiento excesivo de vello corporal en un patrón similar al masculino que afecta principalmente a la cara, el pecho y la espalda.

Por último, el estrógeno tiene un efecto protector tanto en el sistema cardiovascular como en el esquelético.

Por lo tanto, los niveles bajos de estrógeno pueden provocar complicaciones como la arteriopatía coronaria y la osteoporosis.

La buena noticia es que el cuerpo puede adaptarse a los cambios hormonales, por lo que en realidad desaparecen por sí solos después de un par de años.

Mientras tanto, la terapia hormonal para la menopausia ayuda a aliviar estos síntomas.

Por otro lado, la amenorrea secundaria puede indicar que hay un trastorno subyacente, especialmente si se produce antes de los 50 años.

Una causa muy importante es la amenorrea hipotalámica funcional, en la que el hipotálamo no segrega adecuadamente la GnRH de forma pulsátil.

Como resultado, hay una disfunción del eje hipotálamo-hipófisis-ovario, que en última instancia afecta al ciclo menstrual.

La amenorrea hipotalámica funcional también se denomina amenorrea inducida por el ejercicio, ya que suele estar causada por una restricción calórica severa, así como por períodos prolongados de ejercicio extenuante.