Tumores óseos: revisión patológica

Suponga que, en los turnos de su trabajo, debe ver a dos personas.

La primera es James, un chico de 14 años que acudió por un dolor crónico en la rodilla derecha, sudores nocturnos y pérdida de peso.

No informó de ninguna caída ni de traumatismos en la región, ni de ningún otro síntoma.

En la exploración, la rodilla derecha es ligeramente más grande que la izquierda y, a la palpación, se percibe una masa dura en la metáfisis del fémur derecho, cerca de la región de la rodilla.

Después realiza consulta con William, que tiene 22 años y se queja de un dolor óseo desde hace un mes a lo largo de la tibia izquierda, un problema que empeora por la noche.

Una observación interesante de William es que el dolor responde bien al ibuprofeno, un antiinflamatorio no esteroideo.

En la exploración, la palpación revela una masa ósea en la superficie anterior de la diáfisis tibial izquierda.

Como era de esperar, se solicitaron exploraciones radiológicas.

Los resultados mostraron un aspecto de rayos de sol distales y un triángulo de Codman en el fémur derecho de James, mientras que en las radiografías de William se detectó una pequeña lesión de menos de 2 centímetros con un núcleo radiotransparente en la superficie anterior de la tibia izquierda.

En los dos pacientes parece existir algún tipo de tumor óseo.

Procedamos ahora a una pequeña revisión sobre la fisiología.

Aunque los huesos varían en tamaño y forma, todos están formados por los mismos tipos de células, entre las cuales destacan los osteoblastos, que construyen hueso nuevo, y los osteoclastos, que ayudan a la descomposición o resorción del hueso.

Además de estas, existen unas células más primitivas en la médula ósea denominadas células madre mesenquimales humanas y células neuroectodérmicas, que pueden diferenciarse en muchos tipos celulares, como células nerviosas, adiposas, óseas y cartilaginosas.

Desde el punto de vista anatómico, al observar un hueso largo como el fémur, se aprecian dos epífisis, o extremos que contribuyen a las articulaciones con otros huesos.

Entre las dos epífisis se encuentra la diáfisis, también llamada eje óseo.

En niños y adolescentes existe una porción estrecha adicional entre la epífisis y la diáfisis llamada metáfisis.

La metáfisis contiene la placa de crecimiento, la parte del hueso que crece durante la infancia.

En los adultos, el cartílago de crecimiento se ha osificado y fusionado con la diáfisis y la epífisis.

Los tumores óseos se forman cuando las células óseas se dividen sin control y constituyen una masa o tumor.

Si el tumor permanece confinado y no se extiende a los tejidos circundantes, se considera benigno.

Ahora bien, si el tumor invade los tejidos circundantes y hace metástasis o se extiende por la sangre o la linfa, entonces se valora como maligno.

Los tumores malignos pueden ser primarios, cuando surgen de las células óseas, o secundarios, si un tumor desarrollado en otra parte del organismo, como la mama, la próstata, los pulmones, la tiroides y los riñones, hace metástasis y se extiende a los huesos.

Empecemos por los tumores óseos benignos.

El más común es el osteocondroma, y suele afectar a hombres menores de 25 años.

Se cree que el osteocondroma surge del tejido del cartílago de crecimiento, y está causado por mutaciones en los genes exostosina 1, o EXT1 y exostosina 2 o EXT2.

Estos genes codifican proteínas con esos mismos nombres que ayudan a sintetizar el sulfato de heparina, una sustancia reguladora de la placa de crecimiento.

Así pues, el osteocondroma se desarrolla típicamente como una proyección ósea lateral, que contiene una cavidad de médula continua con la del hueso subyacente.

Este tallo óseo se denomina exostosis, y presenta una cubierta, formada principalmente por cartílago hialino.

Dado su origen en el cartílago de crecimiento, un hecho muy interesante es que los osteocondromas se desarrollan normalmente en la metáfisis de los huesos largos, generalmente el fémur distal y la tibia proximal.

Este tipo de tumor puede sufrir a veces una transformación maligna en condrosarcoma, aunque es poco frecuente.

Otro tumor óseo benigno es el de células gigantes, más frecuente en las personas de 20 a 40 años.

El tumor está formado por células reactivas similares a los osteoclastos, que tienen numerosos núcleos, normalmente más de 50, y por células mononucleares neoplásicas que expresan RANKL, un receptor que media en la formación, diferenciación y supervivencia de los osteoclastos.

Un factor de riesgo bien conocido es tener un traumatismo en el hueso, como una fractura o una exposición a la radiación.

Este tumor surge típicamente en la región de la rodilla, en la epífisis de los huesos largos, como el fémur distal y la tibia proximal.

Aunque rara vez se maligniza, sigue considerándose un tumor benigno localmente agresivo.

A continuación cabe hablar del osteoblastoma, más común en los hombres, y de los osteomas osteoides, también más habituales en los hombres, pero más frecuentes en los menores de 25 años.

Un concepto muy interesante es que ambos tumores surgen de los osteoblastos y forman un nidus o foco, que es una mezcla desorganizada de pequeños vasos sanguíneos, diminutas varillas de hueso llamadas trabéculas y tejido óseo no mineralizado conocido como osteoide.

En los osteoblastomas, los focos son más grandes, con un diámetro superior a 2 centímetros.

En los osteomas osteoides, los focos tienen un diámetro inferior a 2 centímetros y suelen estar rodeados por un anillo de tejido óseo esclerótico.

Ese anillo de tejido esclerótico suele producir prostaglandinas, unas pequeñas moléculas que activan la sensación de dolor.

Esto explica por qué los antiinflamatorios no esteroideos o AINE, que disminuyen la producción de prostaglandinas, funcionan tan bien para aliviar el dolor asociado a este tumor.

En cambio, en el osteoblastoma, el dolor no responde a los AINE.

Los osteoblastomas también suelen afectar a las vértebras, donde causan erosión ósea, mientras que los osteomas osteoides afectan normalmente a la corteza de huesos largos como la tibia, y no suelen erosionar el hueso circundante.

Los osteomas son tumores benignos que suelen afectar a personas de mediana edad.

Están formados principalmente por hueso maduro bien diferenciado, compacto o trabecular, y suelen encontrarse en la superficie de los huesos faciales.

Otro dato interesante es que se asocian con el síndrome de Gardner, una forma de poliposis autosómica dominante caracterizada por formación de múltiples pólipos en el colon junto con tumores fuera del mismo.

No se ha notificado la transformación maligna en estos tumores.

Por último, los condromas son tumores benignos de cartílago, con un patrón de crecimiento lobulillar.

Surgen de unas células denominadas condrocitos, que producen y mantienen la matriz cartilaginosa, y normalmente se localizan en la cavidad medular de los huesos pequeños de las manos y los pies.

Pasemos ahora a los tumores malignos.

Cabe recordar que las metástasis malignas en los huesos son mucho más frecuentes que los tumores óseos primarios; tienen predilección por el esqueleto axial.

En el caso de los tumores óseos primarios malignos, el osteosarcoma es el más común, ya que representa alrededor del 20% de los casos de cáncer de hueso, especialmente en hombres menores de 20 años.

No es tan frecuente en las personas mayores, donde suele desarrollarse de forma secundaria a factores predisponentes, como la enfermedad ósea de Paget, una afección caracterizada por una remodelación ósea anómala; los infartos óseos; el retinoblastoma hereditario, que es un tumor maligno infantil del ojo, y el síndrome de Li-Fraumeni, una afección en la que se desarrollan diversos cánceres en todo el cuerpo.

Los osteosarcomas surgen de los osteoblastos, y las células neoplásicas suelen tener diferentes tamaños, denominados pleomórficos, y producen un exceso de tejido osteoide.

Algunas mutaciones de alto interés asociadas a estos osteoblastos pleomórficos incluyen mutaciones en la proteína pRB, que también se observan en el retinoblastoma hereditario, y en la proteína p53, caracteristico también del síndrome de Li-Fraumeni.

En cuanto a la localización, los tumores suelen formarse en la metáfisis de los huesos largos, especialmente en la región de la rodilla, porque las células se dividen constantemente.

El osteosarcoma es muy agresivo, y los tumores primarios tienen un mejor pronóstico porque suelen responder al tratamiento, mientras que los osteosarcomas secundarios presentan un pronóstico mucho más reservado ya que no suelen responder bien a la quimioterapia o a la cirugía.

Otro tipo de tumor óseo maligno es el sarcoma de Ewing, frecuente en adolescentes hombres caucásicos menores de 15 años.

En cuanto al origen, existe todavía cierto debate, pero la mayoría de los expertos se inclinan a pensar que el tumor parte de células de la cresta neural o de células mesenquimales.

Independientemente de su origen, estas células neoplásicas tienen un aspecto de células pequeñas, redondas y azules que se asemejan a los linfocitos en la microscopia, razón por la cual el sarcoma de Ewing debe diferenciarse de las afecciones con células similares, como el linfoma y la osteomielitis crónica.

El sarcoma de Ewing está asociado a mutaciones cromosómicas, concretamente a una translocación entre el gen EWSR1 del cromosoma 22 y el gen FLI1 del cromosoma 11.

La fusión EWSR1/FLI1 da lugar a la expresión de una proteína anómala denominada proteína de fusión ESWR1/FLI1 o simplemente proteína del sarcoma de Ewing.

Esta proteína provoca defectos en el proceso de diferenciación de las células madre mesenquimatosas y neuroectodérmicas humanas, lo que da lugar a células tumorales de sarcoma de Ewing.