Infecciones congénitas por TORCH: revisión patológica

En la clínica, dos madres llegan con sus bebés.

El primer bebé es una niña de 11 meses llamada Cecile, que es traída por sus padres, que son inmigrantes, para una visita rutinaria.

En seguida se descubre que no reacciona al llamarla por su nombre, como si no oyera nada.

Al examinar el ojo, se aprecia en Cecile una opacidad bilateral del cristalino.

Después, al auscultar el corazón, se escucha un soplo continuo y retumbante.

Al preguntarle, la madre de Cecile dice que, durante el primer trimestre de embarazo, desarrolló un exantema que le afectó principalmente a la cabeza y el cuello, además de provocarle inflamación de los ganglios linfáticos detrás de las orejas.

Después de Cecile, entra un bebé de 6 meses llamado Arthur con su madre, que está preocupada porque en la piel del niño han aparecido múltiples marcas moradas.

En la exploración física se observa que Arthur tiene la cabeza inusualmente grande para su edad.

Después, en la fundoscopia, en los ojos se aprecian cicatrices blancas y amarillas semejantes al algodón.

Se decide pedir una TC del cerebro, que revela calcificaciones dispersas.

Tras una nueva ronda de preguntas, la madre de Arthur admite haber manipulado la arena de su gato mientras estaba embarazada, a pesar de que su médico le había aconsejado que no lo hiciera.

Tanto Cecile como Arthur parecen tener una infección congénita de tipo TORCH.

TORCH es un acrónimo que representa las infecciones causadas por Toxoplasma gondii; Otros agentes, como la sífilis, el parvovirus B19, el virus de la varicela zóster y la listeria; la Rubéola; el Citomegalovirus, y, por último, el virus del Herpes simple-2 o HSV-2.

Todas estas infecciones se agrupan porque pueden transmitirse verticalmente, lo que significa la posible transmisión de la infección desde una madre embarazada a su hijo antes del nacimiento por la placenta, o durante y después del nacimiento a través de la sangre, los fluidos corporales o la leche materna.

Las infecciones TORCH pueden compartir algunos signos y síntomas inespecíficos, como el retraso en el crecimiento y la hepatoesplenomegalia o aumento de tamaño del hígado y el bazo, que puede provocar ictericia o piel amarilla, así como trombocitopenia o recuento bajo de plaquetas.

Por eso, para los exámenes, es importante que sea capaz de distinguir las diferentes infecciones TORCH en función de otras características.

La primera infección TORCH es la toxoplasmosis, que está causada por el parásito protozoario Toxoplasma gondii.

Para los exámenes, recuerde que las mujeres embarazadas suelen infectarse por el contacto con las heces de los gatos, como, por ejemplo, al manipular la arena, o bien por el consumo de carne poco cocinada, especialmente de cerdo y cordero.

Sin embargo, hay que tener en cuenta que la embarazada suele permanecer asintomática o, en raras ocasiones, desarrollará una linfadenopatía o aumento de tamaño de los ganglios linfáticos.

La mala noticia es que el toxoplasma puede transmitirse al feto a través de la placenta, y si eso ocurre durante los primeros seis meses de embarazo, puede dar lugar a una toxoplasmosis congénita.

Actualmente, las manifestaciones de mayor importancia de la toxoplasmosis congénita incluyen la tríada clásica de coriorretinitis, hidrocefalia y calcificaciones intracraneales.

La coriorretinitis es una inflamación de la coroides y la retina del ojo, que puede apreciarse en la fundoscopia como cicatrices blancas y amarillas con aspecto de algodón.

La hidrocefalia se produce cuando se acumula líquido en los ventrículos, unas cavidades situadas dentro del cerebro.

Como resultado, los ventrículos aumentan de tamaño, por lo que estos bebés desarrollan macrocefalia, o una cabeza con dimensiones superiores a lo normal.

Por último, las calcificaciones intracraneales se distribuyen básicamente, por lo general, de forma aleatoria dentro del tejido cerebral, y pueden verse en la TC cerebral.

Una pista adicional que puede encontrar en una pregunta de examen es que algunos bebés con toxoplasmosis congénita pueden presentar múltiples marcas de color púrpura-azul en la piel, lo que a menudo se conoce como una erupción de "magdalena de arándanos".

Las siguientes infecciones TORCH se deben a Otros agentes, que incluyen la sífilis, el parvovirus B19, el virus de la varicela zóster y la listeria.

La sífilis está causada por la bacteria espiroqueta Treponema pallidum, que se transmite por contacto sexual, incluido el sexo vaginal, anal y oral.

La sífilis se desarrolla en tres etapas.

La primera etapa, que aparece en cuanto la persona se infecta, se llama sífilis primaria o localizada temprana, y se caracteriza por la presencia de chancros o úlceras cutáneas indoloras, que suelen asentarse en los labios, la región anal o el cuello uterino.

Entre 2 y 10 semanas después comienza la segunda etapa, la sífilis secundaria, o etapa de diseminación, en la que Treponema pallidum entra en el torrente sanguíneo.

Como resultado, las personas desarrollan una linfadenopatía generalizada.

Además, los afectados pueden presentar una erupción maculopapular, formada por pequeñas protuberancias que comienzan en el tronco y se extienden a los brazos y las piernas y, finalmente, a las palmas de las manos, las plantas de los pies, los genitales y otras membranas mucosas.

Algunas personas también desarrollan condilomas planos, unas lesiones lisas, blancas, indoloras y verrugosas en los genitales y alrededor de la región anal.

La tercera etapa, o sífilis latente, se inicia cuando la enfermedad entra en una fase latente o asintomática.

Las personas que no reciben ningún tratamiento acaban por evolucionar a la fase final, que se denomina sífilis terciaria.

En este caso, las células inmunitarias comienzan a aglomerarse y forman unas lesiones granulomatosas características llamadas gomas.

Además, se dañan varios órganos, especialmente el corazón y los vasos sanguíneos, lo que da lugar a la sífilis cardiovascular, así como el cerebro y la médula espinal, para producir neurosífilis.

Lo realmente importante recordar es que las etapas de la sífilis primera y segunda son las más infecciosas, y en ellas el feto tiene más probabilidades de infectarse, ya sea a través de la placenta o durante el parto.

La sífilis congénita suele provocar hidropesía fetal, por la que el feto presenta una acumulación anómala de líquido en los tejidos blandos.

Esto supone un gran riesgo de muerte intrauterina, o muerte del feto dentro del útero.

Los bebés que sobreviven al embarazo suelen desarrollar algunos rasgos característicos que pueden dividirse en signos tempranos, que aparecen durante los dos primeros años de vida, y signos tardíos, surgidos después de los dos años de edad.

Los primeros signos pueden incluir una erupción maculopapular que afecta a las palmas de las manos y a las plantas de los pies, así como respiración ruidosa o aumento de las secreciones nasales, que están cargadas de Treponema.

Por otro lado, los signos tardíos incluyen un abultamiento en la frente muy acusado, así como una nariz en forma de silla de montar con un puente nasal deprimido, y un maxilar superior corto.

Otro hallazgo muy característico son los dientes de Hutchinson, que son dientes permanentes pequeños, con escotaduras y muy espaciados.

Estos niños también pueden desarrollar tibia en sable, en alusión a la forma de flexionar la tibia.

Por último, la sífilis congénita puede provocar daños progesivos en el nervio vestibulococlear o nervio craneal VIII, que normalmente transmite el sonido.

Como resultado, la sífilis congénita causa sordera o pérdida de audición.

La siguiente de la lista es la infección por parvovirus B19, que se transmite principalmente a través de las gotitas respiratorias al toser o estornudar.

En una persona embarazada, la infección por parvovirus B19 provoca artritis o inflamación articular con dolor y rigidez.

Suele afectar a las pequeñas articulaciones de las manos, las muñecas, las rodillas y los pies, y frecuentemente es simétrica, con lo que se verán afectadas las mismas articulaciones en ambos lados del cuerpo.

Esta presentación es muy similar a la de la artritis reumatoide, así que para diferenciar estas dos entidades deber recordarse que el parvovirus B19 también provoca una disminución de la producción de eritrocitos en la médula ósea, con posibilidad de una aplasia pura de eritrocitos.

Se trata de un tipo de anemia caracterizada por la ausencia de reticulocitos, que son los precursores de los eritrocitos en la médula ósea.

El parvovirus B19 también puede ser transmitido por una persona embarazada al feto a través de la placenta.

Como resultado, el feto también desarrollará anemia.

Como desciende el número de eritrocitos para transportar el oxígeno, el corazón bombeará un mayor volumen de sangre para dar al feto en crecimiento todo el oxígeno que necesita.

Como consecuencia, se eleva la presión dentro de los vasos sanguíneos del feto, y el líquido puede empezar a filtrarse.

En última instancia, esto puede dar lugar a una hidropesía fetal, que supone un gran riesgo de aborto espontáneo o de muerte fetal, especialmente si la infección se produce en la primera mitad del embarazo.

La buena noticia es que los fetos que sobreviven a la infección no desarrollan ningún defecto o malformación permanente.

Pasemos a la siguiente infección.

La varicela está causada por el virus de la varicela-zóster o VVZ.

El VVZ puede transmitirse a través de gotitas respiratorias cuando alguien tose o estornuda, así como por el contacto con las lesiones orales o cutáneas de una persona infectada.

Lo que sí puede ser preocupante es cuando la infección por VVZ se transmite a una persona embarazada que no está vacunada o no tiene antecedentes de infección previa.

La varicela zóster materna suele provocar fiebre, cefalea y debilidad general.

Después de un par de días, la mujer embarazada desarrollará una erupción vesicular intensamente pruriginosa, que comienza en el tronco y luego se extiende hacia fuera, para cubrir finalmente todo el cuerpo.

Lo más importante es que la madre gestante puede transmitir la infección al feto a través de la placenta.