Abordaje a los traumas y trastornos relacionados con el estrés: ciencias clínicas

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Introduction0:00–0:36

Los trastornos relacionados con el trauma y el estrés son trastornos psiquiátricos que se desarrollan tras la exposición a acontecimientos estresantes o traumáticos.
Los factores estresantes pueden incluir cualquier experiencia que cause cambio, pérdida o angustia, mientras que el trauma es un tipo específico de experiencia estresante que implica peligro o violencia significativos.
Por ejemplo, perder el trabajo es un factor estresante, mientras que un accidente de coche grave se considera traumático.
Los principales trastornos de esta categoría son el trastorno de adaptación, el trastorno por estrés agudo y el trastorno por estrés postraumático.

Focused H&P0:36–0:58

Cuando un paciente se presenta con un motivo de consulta que sugiere un trastorno relacionado con un trauma o un factor estresante, lo primero que hay que hacer es obtener una historia clínica y una exploración física dirigidas.
Su paciente informará de la exposición a acontecimientos estresantes en el pasado, junto con un cambio en el estado de ánimo o el comportamiento.

DSM-5 criteria for trauma exposure0:58–2:13

Durante la exploración física, es posible que observe que el paciente presenta un afecto constrictivo o lábil. Con estos hallazgos, considere el trauma o los trastornos relacionados, y luego evalúe los criterios del DSM-5 para la exposición al trauma.
Para que se considere exposición traumática, el paciente debe haber estado expuesto a un peligro que ponga en peligro su vida, a lesiones corporales graves, a la muerte o a violencia sexual.
Hay varias formas de exponer al paciente a un traumatismo. En primer lugar, el paciente puede haberlo experimentado en primera persona, ya sea como víctima directa o como testigo directo de la amenaza o el daño a otra persona.
También puede haber presenciando las consecuencias directas del peligro o la violencia, por ejemplo, como los primeros intervinientes.
Por último, también se considera traumático si la persona es testigo indirecto, es decir, se enteró del peligro de segunda mano, sólo si la víctima era un familiar o amigo muy cercano.
Además, si el traumatismo se produjo de forma secundaria, el peligro debe haber sido violento o accidental. Por ejemplo, enterarse de que uno de los padres murió por complicaciones de una enfermedad no cumpliría los criterios de trauma, pero enterarse de que murió en un tiroteo sí.
Al igual que otros factores estresantes, el trauma puede ser un acontecimiento único, como ser víctima de un atraco, o repetido o crónico, como la violencia doméstica.

Adjustment Disorder2:13–3:59

Si no se cumplen estos criterios, el trauma está ausente, por lo que debe considerar el trastorno de adaptación, y evaluar los criterios del DSM-5 para esta condición.
En primer lugar, el paciente debe haber experimentado cambios conductuales, cambios emocionales o ambos en respuesta a un factor estresante.
Los factores estresantes pueden ser un acontecimiento único, como una mudanza, o una combinación de múltiples acontecimientos o exposiciones repetidas, como los conflictos interpersonales continuos con los vecinos, o una experiencia crónica, como vivir con una discapacidad.
Estos factores estresantes pueden provocar una amplia gama de cambios emocionales, como irritabilidad, depresión, ansiedad, retraimiento social o conflictos interpersonales.
A continuación, los síntomas deben causar angustia o deterioro funcional al paciente. Por último, los síntomas deben desaparecer en un plazo de seis meses una vez que el factor estresante haya desaparecido.
Si se cumplen estos criterios, puede diagnosticar a su paciente un trastorno de adaptación. Para mayor claridad diagnóstica, el trastorno de adaptación puede especificarse además como un estado de ánimo depresivo, rasgos ansiosos, alteración de la conducta o una combinación, dependiendo de los síntomas del paciente.
Información clínica: Para diagnosticar un trastorno de adaptación, los síntomas no deben cumplir los criterios de otra enfermedad psiquiátrica.
Si los síntomas coinciden con otra enfermedad psiquiátrica, diagnostique esa en su lugar. Por ejemplo, si su paciente tiene antecedentes de episodios depresivos graves y se deprime después de un acontecimiento estresante, debe considerar la posibilidad de diagnosticar un trastorno depresivo grave, en lugar de un trastorno de adaptación con estado de ánimo deprimido.
Además, considere la posibilidad de diagnosticar un trastorno por duelo prolongado si el factor estresante es la pérdida de un ser querido ocurrida hace más de un año y los síntomas incluyen preocupación diaria o añoranza intensa por el ser querido perdido.

Stress response symptoms3:59–5:31

Ahora, cambiemos de marcha y hablemos de cuándo se cumplen los criterios de exposición al trauma. En este caso, debe considerarse un trastorno por estrés agudo, o un trastorno por estrés postraumático, TEPT.
Para profundizar en estos aspectos, comience por evaluar los síntomas de respuesta al estrés de su paciente. Estos síntomas se dividen en cinco categorías principales.
En primer lugar, están los síntomas de intrusión, que incluyen recuerdos repetidos y no deseados, flashbacks o pesadillas sobre el trauma.
La segunda categoría incluye los síntomas de evitación, caracterizados por los intentos de los pacientes de evitar los recordatorios externos o internos del trauma.
Por ejemplo, el paciente puede haber dejado su trabajo para evitar ver al compañero que le agredió o puede tomar una ruta mucho más larga en coche para evitar pasar por el lugar de su anterior accidente de tráfico.
La tercera categoría se refiere a cambios en el estado de ánimo, que pueden incluir irritabilidad, depresión o ansiedad, y cambios en la cognición, que pueden incluir pensamientos negativos persistentes como "el mundo es un lugar peligroso".
A continuación, tenemos los síntomas de excitación, que pueden incluir hipervigilancia o una respuesta de sobresalto exagerada.
Por último, está la disociación, que a menudo se clasifica como despersonalización, que es una sensación de estar fuera del cuerpo, o desrealización, que es sentirse separado del mundo, como en un sueño.

Normal trauma response5:31–5:48

Si estos síntomas están ausentes, debe considerar un diagnóstico alternativo, como trastorno de adaptación, ansiedad o depresión.
Por otro lado, si los síntomas de respuesta al estrés están presentes, debe evaluar la cronología de la exposición traumática.
Si los síntomas aparecen menos de 3 días después de que el paciente haya sufrido el traumatismo, no es necesario realizar un diagnóstico, ya que se considera dentro del rango normal de respuesta al traumatismo.

Acute Stress Disorder5:48–7:01

Por el contrario, si su paciente refiere síntomas de respuesta al estrés que duran entre 3 días y un mes después del traumatismo, considere la posibilidad de un trastorno por estrés agudo.
Para confirmar el diagnóstico, evalúe los criterios del DSM-5. Para cumplir los criterios, su paciente debe tener una exposición traumática, como ya se ha establecido.
También deben tener 9 síntomas en total que pertenezcan a las siguientes categorías: intrusión, evitación, cambios en el estado de ánimo, excitación o disociación.
Tenga en cuenta que pueden presentar cualquier combinación de estos síntomas; no es necesario que todas las categorías estén presentes en un paciente dado.
Estos síntomas deben causar angustia o deterioro funcional, y durar al menos 3 días, pero menos de 1 mes. Si se cumplen estos criterios, puede diagnosticar a su paciente un trastorno por estrés agudo.
Información clínica: A veces, el trastorno por estrés agudo es una afección transitoria que se resuelve con el tiempo tras el trauma.

Posttraumatic Stress Disorder7:01–9:07

Por otra parte, a veces puede evolucionar a un trastorno de estrés postraumático, por lo que se recomienda un seguimiento estrecho.
Cambiemos de marcha y hablemos de los pacientes que han tenido síntomas de respuesta al estrés durante más de un mes. En este caso, debe considerar el Trastorno de Estrés Postraumático, y luego evaluar los criterios del DSM-5 para esta afección.
En primer lugar, su paciente debe haber cumplido los criterios de exposición traumática. Tras el trauma, deben declarar al menos un síntoma intrusivo, como flashbacks y pesadillas.
A continuación, también deben describir algún esfuerzo para evitar recordatorios del trauma. Los recordatorios pueden ser externos, como el encuentro con personas o lugares relacionados con el suceso, o internos, como recuerdos o conversaciones sobre el suceso.
Además, debe haber al menos un cambio negativo en el estado de ánimo o la cognición. Esta categoría de síntomas varía mucho, pero ejemplos comunes de cambios en el estado de ánimo son la culpa o la depresión crónicas, mientras que los cambios cognitivos pueden incluir amnesia sobre el acontecimiento traumático o creencias negativas persistentes, como "soy mercancía dañada".
Por último, el paciente también debe informar de al menos dos síntomas de excitación, que suelen incluir hipervigilancia, respuesta de sobresalto exagerada, reactividad emocional o ira explosiva.
Por último, los síntomas deben durar al menos un mes. Además, tenga en cuenta que los síntomas disociativos pueden estar presentes, pero no son necesarios para cumplir los criterios del TEPT.
Información clínica para recordar: Los trastornos relacionados con los traumas pueden presentarse de forma diferente en los pacientes pediátricos que en los adultos.
Por ejemplo, es poco probable que los niños con TEPT informen de síntomas intrusivos. En cambio, estos síntomas a menudo pueden comprenderse mejor observando cómo recrean el trauma durante el juego.
En los niños que presentan negligencia por parte del cuidador, pueden estar presentes otros trastornos relacionados con el trauma, como el trastorno reactivo del apego y el trastorno de compromiso social desinhibido.
En el trastorno reactivo del apego, los niños muestran un comportamiento retraído y evitan buscar la atención de los adultos.

Review9:07–9:54

Por otro lado, los niños con Trastorno de Compromiso Social Desinhibido carecen de la ansiedad normal ante los extraños y pueden apegarse excesivamente a cualquier adulto, independientemente de su grado de familiaridad.
Como breve resumen... Los traumas y los trastornos relacionados con el estrés son trastornos que se desarrollan tras la exposición a un acontecimiento o una serie de acontecimientos estresantes.
Para que se considere exposición traumática, el paciente debe haber estado expuesto a un peligro mortal, lesiones corporales graves, muerte real o violencia sexual, ya sea directamente, como testigo de primera mano, como testigo directo de las secuelas directas o como testigo indirecto si la víctima era un familiar cercano o un amigo.
La exposición traumática suele provocar síntomas de respuesta al estrés, que se manifiestan en 5 categorías: intrusión, evitación, cambios en el estado de ánimo o la cognición, excitación y disociación.
Estos síntomas son normales en los 3 primeros días tras un traumatismo, pero a veces evolucionan hacia un Trastorno de Estrés Agudo o un Trastorno de Estrés Postraumático.