Esquizofrenia y trastornos relacionados: ciencias clínicas

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Introduction 0:00–0:37

La esquizofrenia y los trastornos afines son enfermedades psiquiátricas caracterizadas por síntomas psicóticos, como delirios, alucinaciones, pensamientos desorganizados y habla desorganizada.
La esquizofrenia es la principal afección dentro de este grupo de enfermedades psiquiátricas, junto con trastornos relacionados como el trastorno esquizofreniforme y el trastorno psicótico breve, que comparten síntomas similares pero son de menor duración; el trastorno esquizoafectivo, en el que los síntomas del estado de ánimo aparecen junto con los síntomas psicóticos; y los trastornos del estado de ánimo con rasgos psicóticos.
Cuando un paciente se presenta con una preocupación que sugiere esquizofrenia o un trastorno psicótico relacionado, comience con una historia clínica y un examen físico dirigidos.

H&P 0:37–2:24

El paciente puede referir síntomas psicóticos como delirios, que son falsas creencias fijas; alucinaciones, que son experiencias sensoriales anormales; habla desorganizada, como asociaciones sueltas o ensalada de palabras; o comportamiento desorganizado, como agitación o posiblemente catatonia, que se refiere a un tipo grave de comportamiento desorganizado, que va desde la flexibilidad cérea al movimiento excesivo.
Con estos hallazgos, sospeche esquizofrenia o un trastorno relacionado, y evalúe las características clave para diferenciar las causas.
Información clínica: Los síntomas psicóticos se clasifican en positivos o negativos. Los síntomas positivos son experiencias presentes en el paciente afectado pero no en la población general.
Entre ellos se incluyen los delirios, las alucinaciones y el habla o el comportamiento desorganizados. Los síntomas negativos, en cambio, son experiencias ausentes en el paciente pero presentes en la población general.
Así, en lugar del compromiso social, la motivación y la actividad orientada a objetivos que se encuentran normalmente en la población general, el paciente mostrará retraimiento social, disminución de la motivación y falta de afecto.
Información clínica: Un primer brote psicótico requiere un examen médico exhaustivo para descartar posibles afecciones físicas subyacentes que podrían explicar mejor los síntomas del paciente.
Esto incluye un panel de laboratorio que incluya hemograma, PMC, análisis de drogas en orina y pruebas de función tiroidea, así como una tomografía computarizada de la cabeza.
Las pruebas adicionales pueden incluir títulos de Lyme, punción lumbar y metanefrinas en orina. Si su paciente refiere síntomas psicóticos, sin episodios significativos del estado de ánimo, sospeche esquizofrenia, trastorno esquizofreniforme o trastorno psicótico breve.

Schizophrenia 2:24–6:06

Para diferenciar entre estas afecciones, evalúe el momento de aparición de los síntomas. Si los síntomas comenzaron hace seis o más meses, considere la posibilidad de esquizofrenia y evalúe los criterios del DSM-5.
Para cumplir los criterios, su paciente debe experimentar dos o más de los siguientes síntomas característicos durante una parte significativa del tiempo en un periodo de un mes: delirios, alucinaciones, habla desorganizada, comportamiento desorganizado o catatónico, o síntomas negativos.
Además, al menos uno de estos síntomas debe ser delirios, alucinaciones o habla desorganizada. Además, su paciente debe demostrar un deterioro del funcionamiento durante una parte significativa del tiempo.
Si se cumplen estos criterios, diagnostique esquizofrenia. El tratamiento de la esquizofrenia requiere un programa coordinado de cuidados especiales en el que participan médicos, enfermeras, trabajadores sociales y terapeutas, e implica el uso de medicamentos, psicoterapia e intervenciones familiares.
Los medicamentos incluyen principalmente antipsicóticos, que pueden dividirse en neurolépticos de primera generación o típicos, como la clorpromazina; y neurolépticos de segunda generación o atípicos, como la clozapina.
La selección del fármaco específico depende de la historia clínica, los ensayos de medicación fallidos en el pasado, las preferencias del paciente y los posibles efectos secundarios.
Dato de alto rendimiento: Tras seleccionar un medicamento, vigile periódicamente los posibles efectos secundarios que puedan afectar al cumplimiento terapéutico y a la calidad de vida.
Entre los principales efectos secundarios se incluyen movimientos anormales, como reacciones distónicas agudas, síntomas parkinsonianos o discinesia tardía; síndrome metabólico, que se presenta con características como aumento de peso, colesterol elevado y glucosa en ayunas; y síntomas anticolinérgicos como sequedad de boca y estreñimiento.
Información clínica: Otros efectos secundarios menos frecuentes de los antipsicóticos son la prolongación del intervalo QT, la hiperprolactinemia y la ginecomastia.
Muchos antipsicóticos también pueden causar ralentización psicomotriz debido a la sedación o agitación psicomotriz debido a la acatisia.
Por último, el síndrome neuroléptico maligno es una enfermedad rara pero grave asociada al uso de antipsicóticos, y se presenta como una tríada clásica de síntomas: hipertermia, rigidez y confusión.
Ahora bien, si el cumplimiento terapéutico de su paciente es malo, cambie a un antipsicótico inyectable de acción prolongada como el haloperidol, la risperidona, la paliperidona o el aripiprazol.
Además, considere la posibilidad de incorporar a los pacientes con recaídas frecuentes a equipos de tratamiento comunitario asertivo, para que puedan beneficiarse de una atención personalizada mediante visitas domiciliarias y suministro de medicación.
En los casos resistentes al tratamiento, incluidos aquellos con un riesgo sustancial de suicidio o agresividad, considere la clozapina, un antipsicótico de segunda generación; o la terapia electroconvulsiva, también llamada TEC.
La clozapina es muy eficaz, pero puede causar efectos secundarios graves como agranulocitosis, convulsiones, miocardiopatía e íleo paralítico.
La terapia electroconvulsiva también es eficaz, pero puede provocar pérdida de memoria y riesgos relacionados con la anestesia.
Por último, todos los pacientes con esquizofrenia deben recibir intervenciones psicosociales, como psicoeducación sobre los síntomas y el tratamiento, y terapia cognitiva-conductual, o TCC, para mejorar la prueba de realidad y el funcionamiento social, y servicios de empleo con apoyo para la independencia y la estabilidad económica.
Ahora bien, si los síntomas psicóticos de su paciente comenzaron hace entre uno y seis meses, sospeche un trastorno esquizofreniforme y evalúe los criterios del DSM-5.

Schizophreniform 6:06–6:59

Los criterios son los mismos que los de la esquizofrenia, salvo que los síntomas deben estar presentes durante un mes pero menos de seis.
Es decir, dos o más de los siguientes síntomas: delirios, alucinaciones, habla desorganizada, comportamiento desorganizado o catatónico, o síntomas negativos; y al menos uno de estos síntomas debe ser delirios, alucinaciones o habla desorganizada.
Además, no se exige que haya deterioro funcional. Si se cumplen estas condiciones, diagnostique un trastorno esquizofreniforme.
Dado que el trastorno esquizofreniforme suele ser un precursor de la esquizofrenia, el tratamiento es el mismo. Incluye antipsicóticos, que pueden complementarse con técnicas psicoterapéuticas, como la psicoeducación y la TCC.

Brief psychotic disorder 6:59–7:51

A continuación, si los síntomas psicóticos comenzaron hace menos de un mes, sospeche un trastorno psicótico breve y evalúe los criterios del DSM-5.
En este caso, deben estar presentes uno o más de los siguientes síntomas: delirios, alucinaciones, habla desorganizada o comportamiento desorganizado o catatónico; y al menos uno de estos síntomas debe ser delirios, alucinaciones o habla desorganizada.
Ahora bien, lo que diferencia el trastorno psicótico breve de la esquizofrenia es que estos síntomas deben durar más de un día, pero menos de un mes.
Si se cumplen estos criterios, diagnostique trastorno psicótico breve. El tratamiento incluye antipsicóticos durante la fase activa, pero su uso a largo plazo no es necesario, ya que los pacientes suelen volver rápidamente a la situación inicial.
Por último, considere la posibilidad de someterle a psicoterapia, sobre todo si el trastorno está desencadenado por el estrés.
Más adelante, si su paciente experimenta síntomas psicóticos y episodios significativos del estado de ánimo, sospeche un trastorno esquizoafectivo o un trastorno del estado de ánimo con rasgos psicóticos.

Schizoaffective disorder 7:51–10:06

Para distinguirlos, evalúe el momento en que se produjeron los síntomas. Si se produce un episodio de alteración del estado de ánimo durante los síntomas psicóticos en curso, sospeche un trastorno esquizoafectivo.
Para confirmarlo, evalúe los criterios del DSM-5. Para cumplir los criterios, su paciente debe experimentar un episodio depresivo mayor o maníaco durante un periodo ininterrumpido de psicosis con dos o más síntomas psicóticos, incluidos delirios, alucinaciones, habla desorganizada o comportamiento desorganizado o catatónico; y al menos uno de estos síntomas debe ser delirios, alucinaciones o habla desorganizada.
Su paciente también debe experimentar estos síntomas psicóticos durante al menos dos semanas sin la presencia de un episodio de trastorno del estado de ánimo, y los episodios de trastorno del estado de ánimo deben ser recurrentes.
Si su paciente cumple estos criterios, diagnostique trastorno esquizoafectivo. Dato de alto rendimiento: El tipo de trastorno esquizoafectivo diagnosticado depende del tipo de episodios de trastorno del estado de ánimo presentes.
Si el paciente sólo experimenta episodios depresivos mayores, diagnostique trastorno esquizoafectivo, tipo depresivo. Si el paciente experimenta sólo episodios maníacos, o tanto depresivos como maníacos, diagnostique en su lugar trastorno esquizoafectivo, tipo bipolar.
El tratamiento del trastorno esquizoafectivo implica un programa coordinado de atención especializada y combina antipsicóticos y tratamiento para los trastornos del estado de ánimo.
Para el trastorno esquizoafectivo, tipo depresivo, añada un antidepresivo como un inhibidor selectivo de la recaptación de serotonina al antipsicótico.
Para el tipo bipolar, puede añadir un estabilizador del humor como el litio o el ácido valproico al antipsicótico o utilizar monoterapia antipsicótica ya que los antipsicóticos también estabilizan el estado de ánimo.
Para los pacientes con problemas de cumplimiento, considere los antipsicóticos inyectables de acción prolongada. Para los casos resistentes al tratamiento, considere la clozapina o la TEC.

Mood disorder with psychotic features 10:06–11:28

Por último, considere estrategias psicosociales como la psicoeducación, la TCC y el empleo con apoyo. Si los síntomas psicóticos sólo están presentes durante los episodios de alteración del estado de ánimo, y desaparecen cuando el episodio del estado de ánimo se resuelve, sospeche un trastorno del estado de ánimo con rasgos psicóticos.
Habitualmente, esto incluiría el trastorno depresivo mayor con rasgos psicóticos o el trastorno bipolar 1 con rasgos psicóticos.
En cuanto al tratamiento, estabilice los síntomas del estado de ánimo con antidepresivos o estabilizadores del estado de ánimo.
Si hay síntomas psicóticos activos, utilice antipsicóticos como complemento. Una vez que el trastorno del estado de ánimo ha remitido, la medicación antipsicótica puede reducirse cuidadosamente y suspenderse.
Por último, considere la psicoterapia, especialmente la TCC. Información clínica: En los trastornos del estado de ánimo, los síntomas psicóticos suelen ser alucinaciones y delirios congruentes con el estado de ánimo.
Por ejemplo, en la depresión, el paciente puede ver figuras oscuras y sombrías. En la manía, los pacientes suelen tener delirios de grandeza, que a veces incluyen influencias religiosas o políticas.
Información clínica para recordar: Si su paciente tiene delirios, pero no alucinaciones, y ha preservado el funcionamiento, debería evaluarlo por trastorno delirante.

Review 11:28–12:09

Por otro lado, si sólo tienen alucinaciones o delirios leves que ocurren de forma intermitente, y no hay un deterioro significativo del funcionamiento, evalúe si padecen un trastorno de la personalidad.
Como breve resumen... La esquizofrenia y los trastornos afines son enfermedades caracterizadas por síntomas psicóticos como delirios, alucinaciones, habla desorganizada y comportamiento desorganizado.
La esquizofrenia implica síntomas psicóticos persistentes, mientras que el trastorno esquizofreniforme y el trastorno psicótico breve se presentan de forma similar pero con una duración menor.
Por otro lado, el trastorno esquizoafectivo y los trastornos del estado de ánimo con rasgos psicóticos se caracterizan por síntomas psicóticos con alteraciones del estado de ánimo.
El tratamiento de estos trastornos es polifacético e incluye fármacos como antipsicóticos, antidepresivos y estabilizadores del estado de ánimo, junto con psicoterapia, TCC y apoyo social.
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