Abordaje a los síntomas somáticos y trastornos relacionados: ciencias clínicas

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Introduction 0:00–0:41

Los síntomas somáticos y trastornos relacionados son un grupo de afecciones que se caracterizan por una excesiva atención a los síntomas físicos que el paciente atribuye a una enfermedad no psiquiátrica, y pensamientos o comportamientos anormales relacionados que causan deterioro o angustia.
Estas afecciones incluyen el trastorno de ansiedad por enfermedad, el trastorno de síntomas somáticos y el trastorno de síntomas neurológicos funcionales, anteriormente conocido como trastorno de conversión.
Dado que estas afecciones cursan con síntomas físicos, es muy importante descartar primero cualquier afección médica subyacente.
Tenga en cuenta que el trastorno de ansiedad por enfermedad y el trastorno de síntomas somáticos pueden diagnosticarse junto con una afección médica.

Focused H&P 0:41–1:19

Cuando un paciente se presenta con un motivo de consulta que sugiere una masa hepática, su primer paso es obtener una historia y el examen físico dirigidos.
En la anamnesis, el paciente puede describir síntomas somáticos específicos, como debilidad focal o molestias gastrointestinales, o inespecíficos, como fatiga o dolor.
Además, pueden referir pensamientos anormales como preocupación excesiva u obsesión, o comportamientos anormales como autoexploración repetida o visitas frecuentes a urgencias.
En la exploración física, el paciente puede mostrarse ansioso. Si observa estos hallazgos, evalúe la gravedad de los síntomas actuales del paciente.

Illness Anxiety Disorder 1:19–2:39

Si los síntomas son leves o están ausentes en el momento de la exploración, hay que pensar en un trastorno de ansiedad por enfermedad.
Estos pacientes suelen expresar una ansiedad excesiva ante la idea de que puedan padecer una enfermedad. Para confirmar su diagnóstico, evalúe los criterios DSM-5 del trastorno de ansiedad por enfermedad.
En primer lugar, el paciente debe mostrar una preocupación excesiva por la posibilidad de experimentar una enfermedad o síntomas físicos.
Estos síntomas suelen estar ausentes o ser leves en el momento del encuentro, pero el paciente puede haberlos experimentado en el pasado.
El paciente también debe mostrar altos valores de ansiedad sobre temas relacionados con la salud y preocuparse por desarrollar síntomas en el futuro.
Además, tendrán comportamientos anómalos relacionados con la salud, como un autoexamen excesivo o una búsqueda obsesiva en Internet.
Tenga en cuenta que, en algunos casos, el comportamiento anormal puede consistir en evitar las citas sanitarias, probablemente debido a la ansiedad.
Si estos síntomas han estado presentes durante al menos 6 meses, puede diagnosticar al paciente un trastorno de ansiedad por enfermedad.
Información clínica: El trastorno obsesivo-compulsivo, o TOC, a veces puede tener un enfoque relacionado con la salud o los gérmenes.

Somatic Symptom Disorder 2:39–5:25

Si el paciente refiere un patrón repetido de pensamientos obsesivos seguidos de conductas ritualizadas para aliviar la ansiedad, considere en su lugar la posibilidad de un TOC.
Pasemos a los pacientes que refieren síntomas que causan angustia significativa en el momento del examen. En este caso, un importante paso siguiente es evaluar si existe una afección médica o neurológica que pueda estar causando el síntoma.
La evaluación dependerá en gran medida del síntoma de presentación. Por ejemplo, la aparición súbita de parálisis o ceguera debe motivar la realización de un estudio de ictus que incluya la obtención de imágenes cerebrales.
Por otro lado, los pacientes que refieren síntomas como fatiga crónica deben hacerse análisis como hemograma, PMC, pruebas de función tiroidea y valores de vitaminas.
Si el examen revela una afección médica o neurológica, diagnostique al paciente de la afección apropiada. Tenga en cuenta que esto no descarta un trastorno de síntomas somáticos.
Si el paciente muestra una preocupación excesiva por su enfermedad, considere la posibilidad de un trastorno comórbido de síntomas somáticos.
Recuerde que esto puede ocurrir junto con una enfermedad física, especialmente si la ansiedad es excesiva en comparación con la gravedad de la afección.
A continuación, evalúe utilizando los criterios del DSM-5 para el trastorno de síntomas somáticos. Su paciente debe referir al menos un síntoma físico que le cause angustia o deterioro funcional.
Sin embargo, en algunos casos, los pacientes pueden referir varios síntomas diferentes. Además, también deben declarar uno de los siguientes pensamientos o comportamientos anormales: pensamientos excesivos y generalizados sobre tener síntomas, ansiedad persistentemente elevada sobre su salud personal o tiempo excesivo dedicado a abordar los síntomas.
Por último, estos síntomas deben estar presentes durante al menos 6 meses para poder diagnosticar un trastorno de síntomas somáticos.
Información clínica: Si un paciente manifiesta una elevada ansiedad relacionada con la salud junto con una preocupación excesiva en otras múltiples áreas de la vida, considere en su lugar la evaluación de un trastorno de ansiedad generalizada.
Volvamos a nuestro examen médico y neurológico, y veamos los casos en los que no hay afecciones que expliquen los síntomas del paciente.
Su siguiente paso aquí es evaluar la posibilidad de ganancia primaria y secundaria, donde el paciente fabrica síntomas intencionalmente para obtener algún tipo de beneficio.
La ganancia primaria describe un beneficio que es interno y psicológico. Por ejemplo, un paciente que cree que recibe más cuidados o afecto si está enfermo.
Por otro lado, la ganancia secundaria se refiere a beneficios externos como compensaciones monetarias o bajas laborales debidas a su enfermedad.
Si un paciente no presenta una ganancia primaria o secundaria obvia de sus síntomas, evalúe si presenta síntomas neurológicos, incluida la alteración de la función del músculo voluntario como debilidad, parálisis, movimientos anormales de las extremidades; o disfunción sensorial como entumecimiento o ceguera.

Functional Neurological Symptom Disorder 5:25–7:14

Si estos síntomas neurológicos están ausentes, considere el trastorno por síntomas somáticos y evalúe los criterios del DSM-5.
Si se cumplen los criterios, diagnostique trastorno de síntomas somáticos. Si, por el contrario, los síntomas neurológicos están presentes, pero los exámenes no revelan ninguna afección médica subyacente, considere la posibilidad de un trastorno neurológico funcional sintomático, anteriormente conocido como trastorno de conversión.
Para confirmar su diagnóstico, evalúe al paciente utilizando los criterios del DSM-5. En primer lugar, deben tener al menos un síntoma que afecte a la función motora o sensorial voluntaria.
La disfunción muscular voluntaria puede presentarse en forma de temblor, debilidad, parálisis, trastornos de la marcha o incluso movimientos convulsivos de las extremidades.
La disfunción sensorial incluye entumecimiento, parestesia, cambios visuales, pérdida de audición o cambios en el gusto o el olfato.
Además, debe haber pruebas clínicas de que los síntomas son incompatibles con una afección médica reconocida. Esto puede deberse a hallazgos inherentes en el examen, a hallazgos específicos que descartan una afección neurológica o a un estudio negativo de enfermedades neurológicas.
Por último, el síntoma debe causar angustia o deterioro. Si todos ellos están presentes, se puede diagnosticar un trastorno neurológico funcional sintomático.
Información clínica: Durante el examen, busque signos que indiquen que los síntomas neurológicos son psicógenos. Un ejemplo es un signo de Hoover positivo, que es la debilidad de la flexión plantar del tobillo observada en un examen físico aislado de la pierna, pero que no se observa cuando el paciente camina.

Consider Alternative Diagnosis 7:14–8:40

Del mismo modo, los pacientes con actividad convulsiva que se resisten a su intento de abrir los ojos cerrados o permanecen alerta y conscientes durante un episodio probablemente estén experimentando crisis psicógenas en lugar de crisis epilépticas.
Las crisis psicógenas no epilépticas, o pseudoconvulsiones, son un ejemplo específico de trastorno funcional de los síntomas neurológicos.
Por último, volvamos a su evaluación de la ganancia primaria o secundaria. Si alguno de ellos está claramente presente, considere un diagnóstico alternativo como el trastorno facticio.
En esta afección, los pacientes crean intencionadamente síntomas o hallazgos anormales en exámenes o pruebas de laboratorio en sí mismos o en otras personas, a pesar de no tener ningún beneficio secundario evidente.
Este trastorno se denominaba anteriormente trastorno de Munchausen, si el paciente se infligía los síntomas a sí mismo, o Munchausen por poderes si los síntomas se infligían a otra persona.
Otro diagnóstico alternativo a tener en cuenta es el fingimiento, en el que el paciente está inventando síntomas para obtener un beneficio externo.
Diagnostique esto sólo si está absolutamente seguro de que el paciente está fabricando para obtener un beneficio externo.
Información clínica: Los pacientes con trastorno de ansiedad por enfermedad, trastorno de síntomas somáticos o trastorno de síntomas neurológicos funcionales no crean intencionadamente sus síntomas.

Review 8:40–9:26

Por el contrario, los síntomas físicos de estas afecciones suelen ser el resultado de una ansiedad interiorizada, un conflicto subconsciente o una mala interpretación ansiosa de las sensaciones corporales normales.
Asegúrese de trabajar los síntomas nuevos o preocupantes como lo haría en un paciente sin síntomas somáticos o trastornos relacionados.
Además, las citas programadas con regularidad para tranquilizar al paciente y abordar sus preocupaciones son elementos importantes de la gestión clínica.
En casos graves, puede plantearse la derivación a psicoterapia o el tratamiento con antidepresivos. Como breve resumen...
Los síntomas somáticos y los trastornos relacionados se diagnostican cuando los pacientes refieren síntomas físicos y pensamientos o comportamientos anormales en relación con sus síntomas.
Con síntomas leves o ausentes, considere el trastorno de ansiedad por enfermedad. Sin embargo, si los síntomas causan angustia, hay que evaluar si existen afecciones médicas o neurológicas.
Si encuentra alguna, diagnostique la enfermedad apropiada y si el paciente muestra una preocupación excesiva por su enfermedad, considere un trastorno asociado de síntomas somáticos.
Si no hay afecciones que puedan explicar sus síntomas, evalúe la ganancia primaria y secundaria. Si ambas están ausentes, y no hay síntomas neurológicos, piense en un trastorno de síntomas somáticos, pero si encuentra algún síntoma neurológico considere en su lugar un trastorno de síntomas neurológicos funcionales.