Tumores cerebrales pediátricos: revisión patológica

Chapters:

Ver video solo

Case Study0:00–0:46

En la sala de neurología, dos niños llegaron con los mismos síntomas: cefaleas matutinas, náuseas, vómitos y caídas frecuentes.
Uno de ellos tiene 12 años y se llama Greg, y la otra, de nombre Suzan, ha cumplido 14 años. Los síntomas de Greg comenzaron hace unos meses y conservan el mismo grado de gravedad, mientras que los de Suzan empezaron hace pocas semanas y están empeorando rápidamente.
Se solicitan sendas resonancias magnéticas cerebrales con contraste para ambos, que mostraron una lesión quística bien circunscrita en el cerebelo para Greg y una masa sólida y heterogénea en el cerebelo que comprime el cuarto ventrículo en Suzan.
Tanto Greg como Suzan tienen tumores cerebrales pediátricos. Los tumores cerebrales se producen como consecuencia de un crecimiento descontrolado de células alteradas dentro del encéfalo.

Pathology0:46–3:26

A grandes rasgos se clasifican en tumores primarios, que se originan en las células del sistema nervioso, y tumores metastásicos, formados en células fuera de dicho sistema nervioso.
Los tumores cerebrales primarios son los tumores sólidos más comunes en los niños y pueden ser benignos o malignos. De cara a los exámenes es importante recordar que el tumor cerebral primario más común, tanto en adultos como en niños, es el glioma y, más concretamente, un subconjunto de estas formaciones que reciben el nombre de astrocitomas.
En los niños, los meduloblastomas y los ependimomas son los siguientes en la lista, mientras que en los adultos los gliomas son seguidos por los meningiomas.
Los tumores cerebrales menos frecuentes son el craneofaringioma, los pinealomas, los adenomas hipofisarios, los oligodendrogliomas, los hemangioblastomas y los schwannomas Por su parte, los tumores metastásicos son mucho más frecuentes en los adultos y son siempre malignos.
Por orden de frecuencia decreciente, lo más habitual es que procedan de cánceres de pulmón, mama, melanomas de piel, riñones y colon.
Según su localización, los tumores cerebrales también se pueden clasificar como supratentoriales, o situados por encima de la tienda del cerebelo, e infratentoriales, o por debajo de la tienda, si bien algunos tumores pueden formarse en cualquiera de estos lugares.
En los niños, un concepto de indudable interés es que la mayoría de los tumores cerebrales son infratentoriales, mientras que en los adultos suelen ser supratentoriales.
Se trata de un dato que conviene recordar también para el examen. Por último, los tumores cerebrales también se pueden clasificar, o dividir en grados, de acuerdo con su gravedad en la escala de la Organización Mundial de la Salud.
La escala los clasifica entre I y IV, según las características morfológicas y funcionales de las células tumorales; un tumor de grado IV es el que contiene la mayor parte de sus células alteradas, por lo que tiende a ser más agresivo.
No todos los tumores se expresan en los cuatro grados, dado que algunos son básicamente siempre más benignos, mientras que otros se comportan de forma agresi En este vídeo nos centraremos en los tumores cerebrales pediátricos, empezando por los tipos de tumores generalmente infratentoriales, ya que constituyen la mayoría de estas formaciones en los niños.
Los tumores pediátricos infratentoriales más comunes son el astrocitoma pilocítico, el meduloblastoma y el ependimoma. Empezaremos por el astrocitoma pilocítico, que es el tumor primario pediátrico más frecuente.

Pilocytic astrocytoma3:26–4:29

Se trata de un subtipo de astrocitomas, que son tumores derivados de los astrocitos. Los astrocitos tienen proyecciones que emergen de su cuerpo celular, lo que les dota de un aspecto de estrella.
Aunque los astrocitomas pilocíticos pueden formarse en cualquier parte del encéfalo y la médula espinal, en su mayoría son tumores infratentoriales en el cerebelo o cerca del tronco encefálico.
No obstante, hay que tener en cuenta que también pueden aparecer, con menor frecuencia, en la región hipotalámica o en las vías ópticas.
Mientras los astrocitomas tienen una gradación de I a IV, los astrocitomas pilocíticos son tan solo de grado I, ya que en general son benignos y de crecimiento lento.
Es preciso tener en cuenta que, en los adultos, los astrocitos pueden dar lugar a glioblastomas que suelen ser supratentoriales y de alto grado.

Medulloblastoma4:29–5:27

Pasemos ahora al meduloblastoma, el segundo tumor pediátrico más común. No obstante, el meduloblastoma es el tumor pediátrico maligno más frecuente, ya que el astrocitoma pilocítico suele ser benign Los meduloblastomas se originan a partir de células madre embrionarias y células neuroendocrinas primitivas.
Cabe recordar que los meduloblastomas también se forman en el cerebelo o alrededor de él, al igual que los astrocitomas.
Una localización muy problemática y significativa es la región adyacente al cuarto ventrículo, que es una cavidad en forma de tienda situada entre el tronco encefálico y el cerebelo Estos tumores tienden a ser extremadamente agresivos y, como característica relativamente singular, metastatizan a través del líquido cefalorraquídeo en un proceso llamado metástasis en gota, en el que el tumor se extiende a la base de la columna vertebral.
Por esta razón, los meduloblastomas suelen clasificarse tan solo como de grado IV. Finalmente, el último tumor infratentorial común es el ependimoma.

Ependymoma5:27–6:25

Las células ependimarias son también neurogliales, y adoptan una forma cuboidea o columnar, cuadrada o rectangular. Son células ciliadas que recubren los ventrículos y el conducto central.
Los ependimomas pueden formarse en el encéfalo y en la médula espinal porque es ahí donde se encuentran las células ependimarias, pero los ependimomas pediátricos tienden a desarrollarse en el cuarto ventrículo.
Por otra parte, cabe señalar la existencia de algunos tipos de ependimomas, clasificados por la OMS como de grados I a III En los ependimomas clásicos, de grado II, las células tumorales tienen un núcleo regular, redondo u ovalado.
Cambiemos de tercio y pasemos a hablar de los tumores pediátricos supratentoriales, que incluyen los craneofaringiomas y los pinealomas El más común es el craneofaringioma, que se forma cerca de la hipófisis.

Craniopharyngioma6:25–7:11

Durante el desarrollo fetal, el neuroectodermo del encéfalo se evagina en sentido descendente para formar la neurohipófisis, mientras que el ectodermo oral crece hacia arriba, para constituir la bolsa de Rathke.
Esta se desprenderá de la mucosa oral y se fusionará con el tejido anterior, con lo que se diferenciarán en las células que forman la adenohipófisis.
Los restos de la bolsa de Rathke que permanecen indiferenciados pueden dar lugar a craneofaringiomas. Por lo general, la OMS los clasifica solo como tumores de grado I, ya que suelen ser benignos y de crecimiento lento.
Por último, un tumor pediátrico supratentorial poco frecuente es el pinealoma, que se forma en la región de la glándula pineal.

Pinealoma7:11–7:27

Los pinealomas pueden surgir de los pinocitos o de las células germinales. Se clasifican como de grado I a IV.
Las personas con tumores cerebrales suelen presentar alguna combinación de cuatro síntomas: cefalea; déficits neurológicos focales; una alteración neurocognitiva que a menudo provoca una disminución del rendimiento laboral, y síntomas psiquiátricos como la depresión.

Symptoms7:27–11:39

La cefalea suele ser sorda y lentamente progresiva y afecta a toda la cabeza. Un dato muy significativo y útil recordar es que, a menudo, empeora por la mañana y puede ir acompañada de náuseas y vómitos En cuanto a los déficits neurológicos focales, el patrón depende de la localización del tumor.
Por ejemplo, la afectación de la corteza motora primaria provocaría debilidad, mientras que la de la corteza sensitiva primaria causaría síntomas sensitivos, como la astereognosia, que es la incapacidad de identificar objetos al tocarlos.
La afectación de las áreas del lenguaje puede causar diferentes tipos de afasia, como la afasia expresiva cuando está afectada el área de Broca, o la afasia receptiva si se afecta el área de Wernicke.
Si la vía visual está afectada, pueden aparecer alteraciones del campo visual, como hemianopsia bitemporal, descrita como ceguera de la mitad exterior de los campos visuales derecho e izquierdo.
Este efecto puede ocurrir con los craneofaringiomas que comprimen el quiasma óptico. Además, los tumores pueden comprimir los nervios craneales y causar parálisis en los mismos, o bien comprimir el cerebelo para originar síntomas cerebelosos como ataxia e inestabilidad de la marcha.
Otro hallazgo neurológico focal establece que los tumores cerebrales pueden originar crisis convulsivas focales, y ocasionalmente también crisis convulsivas generalizadas.
Por su parte, los tumores infratentoriales, como los meduloblastomas y los ependimomas, y los supratentoriales, como los pinealomas, pueden comprimir los ventrículos cercanos y obstruir el flujo del LCR.
Dado que, en los lactantes, las suturas del cráneo aún no están fusionadas, esta situación podría derivar en macrocefalia, o aumento de tamaño de la cabe En realidad, se trata de un hecho relativamente afortunado, porque significa que la cabeza puede alojar esta masa sin causar un rápido aumento de la PIC y el deterioro del estado neurológico del niño En la exploración pueden apreciarse signos de defectos de los nervios craneales, así como de aumento de la PI Por ejemplo, la exploración fundoscópica de los ojos puede revelar un papiledema o inflamación del disco óptico Además, la tríada de Cushing, que incluye hipertensión, bradicardia y un patrón respiratorio irregular, también apunta fuertemente a un aumento de la PIC.
A continuación se ofrecen algunas claves que ayudan a distinguir los diferentes tipos de tumores. Los tumores infratentoriales, incluidos los astrocitomas pilocíticos, los meduloblastomas y los ependimomas, suelen presentarse con cefalea, acompañada de náuseas y vómitos, síntomas cerebelosos como ataxia e inestabilidad de la marcha y trastornos visuales.
En cuanto a los tumores supratentoriales, los craneofaringiomas que surgen por encima de la silla turca, donde se asienta la hipófisis, pueden comprimir la hipófisis, provocando alteraciones en el crecimiento y el desarrollo puberal de los niños.
Por último, los pinealomas causan el síndrome de Parinaud, un síndrome único que se produce por la compresión por parte del tumor del mesencéfalo dorsal, que está por debajo de la glándula pineal.
La tríada clásica incluye la parálisis de la mirada hacia arriba, la disociación pupilar cercana, lo que significa que las pupilas reaccionan a los objetos cercanos, pero no a la luz, y el nistagmo de convergencia-retracción, que es la oscilación de los ojos hacia dentro, o convergencia, y hacia atrás, o retracción.
Sin embargo, este síndrome no es exclusivo de los tumores de la glándula pineal, y ocurre en casos de hidrocefalia obstructiva, esclerosis múltiple y accidentes cerebrovasculares.
Lo relativamente singular en los pinealomas es que pueden segregar hCG, lo que provoca una pubertad precoz en los hombres.

Diagnosis11:39–14:56

Si se sospecha un tumor cerebral, el siguiente paso es una resonancia magnética cerebral con contraste, un estudio óptimo para identificar estructuras de tejidos blandos como los tumores.
A veces también puede ser útil una TC, porque puede identificar más fácilmente las calcificaciones, que se observan en algunos tipos de tumores cerebrales como los craneofaringiomas Otro consejo útil es que los astrocitomas pilocíticos y los craneofaringiomas pueden parecer quísticos, mientras que los meduloblastomas y los ependimomas son tumores sólidos.
Ahora bien, para establecer un diagnóstico preciso de un tumor cerebral se necesita una muestra de tejido que permita realizar estudios histopatológicos y moleculares.
Esta muestra puede obtenerse por biopsia estereotáctica o por extirpación quirúrgica del tumor Además del tipo y el grado histopatológico del tumor cerebral, recientemente se ha insistido en la identificación de los marcadores moleculares exclusivos de los distintos tumores cerebrales, ya que ayudan a tomar decisiones sobre el tratamiento.
Algunos ejemplos son las mutaciones de la isocitrato deshidrogenasa (IDH), en los gliomas, o las mutaciones que activan el WNT, en el meduloblastoma.
Es igualmente importante recordar algunos hallazgos histológicos, ya que podrían aportar los mejores indicios para identificar cada tipo de tumor específico Los astrocitomas pilocíticos son neoplasias típicamente bien diferenciadas que pueden presentar quistes y cuerpos de material granular.
También tienen fibras de Rosenthal, que se aglutinan en el citoplasma del astrocito y se parecen tanto a un gusano como a un sacacorchos.
Entre las fibras se extiende la proteína estructural llamada proteína ácida fibrilar glial, presente normalmente en los astrocitos.
A continuación, los meduloblastomas pueden tener células pequeñas, redondas y azules, dado su origen neuroendocrino. También es frecuente un alto índice mitótico.
Asimismo, los meduloblastomas presentan una característica histológica denominada rosetas de Homer-Wright, que son densos ovillos de neuronas y células neurogliales, rodeados de estructuras anulares formadas por células tumorales.
Ha de tenerse cuenta que también pueden aparecer en los pinealomas, así como en otros tumores cerebrales En cuanto a los ependimomas, una característica histológica destacada son sus seudorrosetas perivasculares, unas estructuras anulares formadas por células tumorales con proyecciones ependimarias en forma de varilla, como los cilios, que rodean un vaso sanguíneo centralizado.
Se trata de tumores bastante complejos con numerosas características destacadas, como múltiples quistes llenos de un líquido espeso con aspecto de aceite de motor y cristales de colesterol.
Las células tumorales también se estratifican, u organizan en capas. La capa más interior suele tener células laxamente empaquetadas que conservan su núcleo a pesar de estar llenas de queratina, una proteína fuerte, que crea lo que se denomina apariencia de "queratina húmeda Por último, entre las características más destacadas de los pinealomas se encuentran las células tumorales grandes y redondas que se asemejan a los tumores de la línea germinal.
##Resumen Como breve resumen... Puede decirse que los tumores cerebrales pediátricos suelen ser tumores primarios que se originan en las células del sistema nervioso central y se localizan por debajo de la tienda, es decir, son infratentoriales.

Review14:56–15:40

El astrocitoma pilocítico es el tumor pediátrico más común y suele ser benigno, mientras que el meduloblastoma es el tumor pediátrico maligno más frecuente.
Otro tumor infratentorial común es el ependimoma. Entre los tumores cerebrales supratentoriales se incluyen los craneofaringiomas y los pinealomas.
El diagnóstico puede realizarse con estudios de imagen como tomografía computarizada y resonancia magnética cerebral, así como con una biopsia de teji Tras estudiar sus síntomas y los resultados de la resonancia magnética cerebral, se determina que tanto Greg como Suzan tienen un tumor cerebral.

Summary15:40–16:22

Debido a su edad, lo más probable es que presenten un tumor cerebral primario. Los dos tumores son infratentoriales, por lo que es muy probable que se trate de un astrocitoma pilocítico, un meduloblastoma o un ependimoma.
La lesión quística de Greg en el cerebelo es más característica de un astrocitoma pilocítico, mientras que la de Suzan, una masa heterogénea adyacente al cuarto ventrículo, podría ser un meduloblastoma o un ependimoma.
Para establecer el diagnóstico con precisión se debe realizar una biopsia tisular.