Tumores cerebrales en adultos: revisión de la patología

Definitions & Key takeaways

Adult brain tumors are tumors that occur in adults. The most common type of adult brain tumor is glioma, which arises from the glial cells that support the nerve cells in the brain. Other types of adult brain tumors include meningiomas (tumors that arise from the meninges, which are the membranes surrounding the brain and spinal cord), schwannomas (tumors that arise from Schwann cells, which support the nerve fibers), and astrocytomas (tumors that arise from star-shaped cells called astrocytes).

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Case study0:00–1:17

En la sala de neurología, una mujer de 64 años, llamada Ángela, llega quejándose de dolores de cabeza matutinos acompañados con náuseas y vómitos que sufre desde hace varias semanas.
Su marido dice que, en este tiempo, a Ángela le ha cambiado la personalidad, que se ha vuelto más agresiv La resonancia magnética cerebral revela una masa en el lóbulo frontal.
La biopsia de tejido muestra un patrón de seudoempalizada con necrosis en el centro y células viables alineadas en la periferia Al lado de Ángela está Jerry, un hombre de 59 años que también tiene cefaleas matutinas desde hace unos meses.
Se solicita para él una resonancia magnética cerebral, que revela la presencia de una masa en la superficie del cerebro, justo debajo de la duramadre.
Por último, hay un hombre de 40 años, llamado Dan, que se queja de pitidos en los oídos y de pérdida de audición en un lado.
Se ordena una resonancia magnética del cerebro, donde se aprecia una masa en el ángulo pontocerebeloso. La biopsia de tejido revela una masa de aspecto bifásico con alternancia de regiones hipercelulares e hipocelulares.
Por desgracia, Ángela, Jerry y Dan tienen un tumor cerebral. Los tumores cerebrales se producen como resultado de un crecimiento incontrolado de células alteradas dentro del cerebro.

Pathology1:17–6:10

Se clasifican a grandes rasgos en tumores primarios, que se originan en las células del sistema nervioso, y tumores metastásicos, formados en células fuera del sistema nervioso.
Los tumores cerebrales pueden aparecer tanto en niños como en adultos. En este vídeo se mostrarán los tumores cerebrales en adultos.
En los adultos, los tumores metastásicos son mucho más frecuentes que los primarios; de hecho, representan más de la mitad de los cas En orden de frecuencia decreciente, metastatizan desde el pulmón, la mama, el melanoma de la piel, los riñones y el colon.
Actualmente, el tumor cerebral primario más común en los adultos es el glioblastoma multiforme, que es un tipo de astrocitoma.
Los meningiomas y los adenomas hipofisarios son los siguientes en la lista. Entre los tumores cerebrales menos comunes se encuentran los oligodendrogliomas, los hemangioblastomas y los schwannomas.
Las personas inmunodeprimidas, como los receptores de trasplantes de órganos o los individuos con SIDA, tienen un alto riesgo de padecer un linfoma primario del sistema nervioso central causado por el virus de Epstein-Barr.
Los tumores cerebrales también se pueden clasificar según su localización como supratentoriales, o situados por encima del tentorio cerebeloso, e infratentoriales, o por debajo del tentorio, si bien algunos tumores pueden formarse en cualquiera de estos lugares.
En los niños, la mayoría de los tumores cerebrales son infratentoriales, mientras que en los adultos suelen ser supratentoriales.
Es un dato imprescindible de cara al examen. Los glioblastomas multiformes, los meningiomas, los adenomas hipofisarios y los oligodendrogliomas suelen ser supratentoriales, mientras que los hemangioblastomas y los schwannomas son, normalmente, infratentoriales.
Por último, los tumores cerebrales también se pueden clasificar, o dividir en grados, de acuerdo con su gravedad en la escala de la Organización Mundial de la Salu La escala los clasifica entre I y IV, según las características morfológicas y funcionales de las células tumorales; un tumor de grado IV es el que contiene la mayor parte de sus células alteradas, por lo que tiende a ser más agresivo.
No todos los tumores cerebrales se presentan en los cuatro grados, ya que algunos tumores suelen ser más benignos, mientras que otros son más agresivos Analicemos a continuación las causas generales de los tumores cerebrales.
El principal factor de riesgo ambiental de los tumores cerebrales es la exposición a radiaciones ionizantes, que pueden provenir de la radioterapia terapéutica para el cáncer o de los estudios de imagen para diagnóstico, como las tomografías computarizadas.
Actualmente se está investigando la radiación electromagnética de los teléfonos móviles y las microondas como posibles factores de riesgo en los seres humanos.
Otro concepto que se plantea con frecuencia en los exámenes indica que los meningiomas son más frecuentes en las mujeres, posiblemente porque las células tumorales poseen receptores de estrógeno y progestero No obstante, una pequeña proporción de tumores cerebrales se produce de forma secundaria a síndromes genéticos.
Por ejemplo, la neurofibromatosis de tipo 1 se asocia con gliomas del nervio óptico y schwannomas, mientras que la neurofibromatosis de tipo 2 se ha vinculado con schwannomas bilaterales.
Ambos tipos están asociados a meningiomas, que también pueden surgir en personas con neoplasia endocrina múltiple de tipo 1.
La esclerosis tuberosa se relaciona con astrocitomas subependimarios de células gigantes. La palabra "subependimario" significa literalmente debajo de las células ependimarias que recubren los ventrículos cerebrales, por lo que estos tumores suelen encontrarse a lo largo del borde de tales ventrículos laterales.
El síndrome de Turcot es un raro síndrome de poliposis que eleva el riesgo de pólipos colónicos y cáncer colorrectal, pero también aumenta el de tumores cerebrales, en concreto gliomas y meduloblastomas A continuación se analizarán más de cerca los diferentes tipos de tumores cerebrales supratentoriales en adultos, que constituyen la gran mayoría en esta franja de edad.
Los tumores supratentoriales más comunes en adultos son los glioblastomas multiformes, los meningiomas, los adenomas hipofisarios y los oligodendrogliomas.
Empecemos por el glioblastoma multiforme, que es un tipo de astrocitoma. Dado que los astrocitos se encuentran en todo el cerebro y la médula espinal, los astrocitomas pueden formarse en todas estas localizaciones, pero los glioblastomas son más comunes en los hemisferios cerebrales.
Así pues, mientras a los astrocitomas puede asignárseles el grado I a IV, los glioblastomas existen solo en grado IV, al ser tumores de alta malignida Debido a su rápido crecimiento y a la invasión de los tejidos cercanos, los glioblastomas tienden a cruzar rápidamente el cuerpo calloso, para crear lo que se llama un "glioblastoma mariposa" Las células cancerosas suelen captar vasos sanguíneos que las irriguen con nutrientes en un proceso denominado angiogénesis, pero los glioblastomas proliferan a tal velocidad que incluso la angiogénesis en demanda de nutrientes sobrepasa la capacidad de riego sanguíneo.

Glioblastoma multiforme6:10–7:17

Como consecuencia, debido a que el riego sanguíneo sirve primero a las células tumorales periféricas, las células tumorales situadas en el centro del tumor mueren y crean regiones necróticas con células viables alrededor de los bor Los meningiomas proceden de las células que se encuentran en la materia aracnoidea de las meninges, conocidas como células de la tapa aracnoidea, y a menudo se adhieren a la duramadre.
Dado que estos tumores no están dentro del parénquima cerebral, también reciben el nombre de extraaxiales. Suelen formarse en regiones parasagitales del cerebro, pero también pueden surgir en la médula espinal.
Se clasifican entre los grados I y IV y suelen tener un crecimiento lento. El siguiente es el adenoma hipofisario, que se forma en la hipófisis por las células secretoras de hormonas de la hipófisis anterior.
En la hipófisis anterior existen varios tipos de células que segregan, cada una, un valor estrictamente regulado de una hormona determinada como, por ejemplo, las células lactótrofas que segregan la hormona prolactina.

Meningioma7:17–7:46

Los adenomas hipofisarios suelen ser benignos y se clasifican según la hormona que liberan durante la formación del tumor, y también por el tamaño del tumor, no mediante la aplicación de las clasificaciones estándar de la OMS.
Como los oligodendrocitos están presentes en todo el cerebro y la médula espinal, los oligodentrogliomas pueden formarse en cualquiera de estos lugares, si bien en adultos aparecen normalmente en los lóbulos frontales de la corteza cerebral, ya que estas neuronas son las más mielinizadas.

Pituitary adenoma7:46–8:23

Estos tumores reciben una clasificación de grado II o III, con una tendencia general a ser de crecimiento relativamente lento, aun cuando pueden ser malignos.
A continuación nos centraremos en los tumores infratentoriales de adultos, como el hemangioblastoma. Los hemangioblastomas son tumores que derivan de células con origen en los vasos sanguíneos, por lo que, aunque pueden desarrollarse en cualquier parte del cerebro, se encuentran con mayor frecuencia en el cerebelo, especialmente en personas de mediana edad.

Oligodendroglioma8:23–8:57

Son tumores de crecimiento lento y suelen ser de grado I. Los hemangioblastomas se asocian al síndrome de Von-Hippel-lindau, un trastorno genético que provoca muchos tipos de tumores diferentes, como el carcinoma renal de células claras, los tumores pancreáticos y los tumores suprarrenales causantes del feocromocitoma.
En la cabeza, provoca hemangioblastomas en el cerebro y la retina, pero también tumores del saco endolinfático en el oído interno.
Por último, los schwannomas se localizan fuera del cerebro. Se producen a partir de las células de Schwann, un subtipo de células gliales que rodean y sostienen las neuronas del sistema nervioso periférico.

Hemangioblastoma8:57–9:46

Surgen en los nervios del tronco, los brazos o las piernas. Suelen ser de crecimiento lento y benignos, es decir, sus células no invaden las estructuras tisulares circundantes.
Un número reducido de schwannomas está relacionado con una enfermedad llamada neurofibromatosis tipo 2. En la neurofibromatosis tipo 2 se aprecia una deleción en el cromosoma 22.
Esta mutación inactiva la merlina, con lo que facilita que las células de Schwann se dividan de forma incontrolada. Para los exámenes, un dato de alto interés es el hecho de que provoca schwannomas en ambos nervios vestibulococleares, en el ángulo pontocerebeloso, por lo cual se conocen como schwannomas vestibulares o neuromas acústicos.
A continuación pasamos a describir los síntomas. Los individuos con tumores cerebrales suelen presentar alguna combinación de 4 síntomas: cefalea; déficits neurológicos focales; una alteración neurocognitiva que a menudo provoca una disminución del rendimiento laboral, y síntomas psiquiátricos como la depresió La cefalea suele ser sorda y lentamente progresiva y afecta a toda la cabeza.

Schwannoma9:46–10:44

A menudo, empeora por la mañana y puede acompañarse de náuseas y vómitos. Por ejemplo, la afectación de la corteza motora primaria provocaría debilidad, mientras que la de la corteza sensitiva primaria causaría síntomas sensitivos, como la astereognosis, que es la incapacidad de identificar objetos al tocarlos.
La afectación del lóbulo frontal puede causar cambios en la personalidad, mientras que la de las áreas del lenguaje origina diferentes tipos de afasia, como la afasia expresiva, cuando se afecta el área de Broca, o la afasia receptiva, si la implicada es el área de Wernicke.

Symptoms10:44–13:48

Para las pruebas, conviene recordar también que el schwannoma vestibular provoca pérdida de audición bilateral, acúfenos y problemas de equilibrio.
Si la vía visual está afectada, puede dar lugar a una serie de alteraciones del campo visual, como hemianopsia bitemporal, descrita como ceguera de la mitad exterior de los campos visuales derecho e izquierdo.
Esta alteración ocurre clásicamente con los tumores hipofisarios que comprimen el quiasma óptico. Además, los tumores pueden comprimir los nervios craneales y causar parálisis de los nervios craneales, o bien comprimir el cerebelo para originar síntomas cerebelosos como ataxia e inestabilidad de la march Otro hallazgo neurológico focal establece que los tumores cerebrales pueden causar convulsiones focales, y ocasionalmente también convulsiones generalizadas.
Así, por ejemplo, un adenoma hipofisario que provoque un aumento de las secreciones de prolactina puede causar amenorrea en las mujeres e infertilidad en los hombres.
Los hemangioblastomas, por su parte, pueden secretar eritropoyetina, con policitemia consiguiente. Además, a medida que crece el tamaño del tumor, este puede comprimir las células y estructuras adyacentes, con lo que perturba su normal funcionamiento.
Por ejemplo, conforme los meningiomas aumentan de tamaño, la masa del tumor puede comprimir los ventrículos cercanos bloqueando el flujo del líquido cefalorraquídeo, para provocar una hinchazón que da lugar a una hidrocefalia obstructiva y un aumento de la presión intracraneal (PIC).
Los hallazgos que sugieren fuertemente un aumento de la PIC son el papiledema, o hinchazón del disco óptico en la fundoscopia, así como la tríada de Cushing.
Esta tríada, como es bien sabido, comprende hipertensión, bradicardia y un patrón respiratorio irregular. Para el diagnóstico, si se sospecha un tumor cerebral, el siguiente paso es una resonancia magnética con contraste, un estudio de imagen óptimo para identificar estructuras de tejidos blandos como los tumores.
A veces también puede ser útil una TC, que identifica más fácilmente las calcificaciones apreciables en algunos tipos de tumores cerebrales como los oligodendrogliomas.
En cuanto a los estudios de imagen, cabe recordar que es más probable que los tumores que aparecen en diferentes regiones del cerebro se deban a una metástasis.
Tanto los glioblastomas como los tumores metastásicos pueden mostrar lesiones con realce de anillo, en las que las áreas de baja densidad aparecen oscuras y están rodeadas por un anillo de tejido de alta densidad, de color blanco brillant No hay que confundirlos con los abscesos cerebrales y la esclerosis múltiple, que también presentan un aumento de tamaño de los anillos.
Así pues, para establecer un diagnóstico preciso de un tumor cerebral se necesita una muestra de tejido que permita realizar estudios histopatológicos y moleculares Esta muestra puede obtenerse por biopsia estereotáctica o por extirpación quirúrgica del tumor.
El siguiente indicio para el diagnóstico puede ser la presencia de marcadores moleculares únicos asociados a ciertos tipos de tumores cerebrales.
Algunos ejemplos son las mutaciones de la isocitrato deshidrogenasa (IDH), en los gliomas, o las mutaciones que activan el WNT, en el meduloblastoma.
Cabe recordar que los astrocitomas y los oligodendrogliomas proceden de las células gliales, por lo que se tiñen positivamente para la proteína ácida fibrilar glial, o GFA Aunque para los tumores metastásicos existirá un marcador o una tinción del tumor primarios, por ejemplo, el melanoma será positivo en la tinción del anticuerpo S100, es preciso tener en cuenta que los schwannomas también arrojan un resultado positivo.

Diagnosis13:48–17:58

Es igualmente importante recordar algunos hallazgos histológicos, ya que podrían aportar los mejores indicios para identificar cada tipo de tumor específico Histológicamente, las células del tumor parecen alinearse como los postes de una valla contra la necrosis del centro, para producir un patrón característico de seudoempalizada.
A continuación, los meningiomas forman nidos de células o una masa multinuclear de células fusionadas, que adoptan un aspecto similar al de una ola en el océano Otro hecho de alto interés es que estos tumores también favorecen la formación de calcificaciones conocidas como cuerpos de psamoma.
Los cuerpos de psamoma son estructuras redondas y eosinófilas que también pueden verse en el carcinoma papilar de tiroides y en el adenocarcinoma papilar seroso de ovario.
En los adenomas hipofisarios, la célula particular secretora de hormonas que está causando el adenoma hipofisario aumentará en número.
En cuanto a los oligodendrogliomas, conviene recordar que las características más sobresalientes pueden variar; los tumores de grado II tienen núcleos bastante pequeños y redondos, rodeados por "halos" bien definidos o de citoplasma blanco y espeso, lo que les da un aspecto de "huevo frito En los tumores de grado III se observa un patrón de tipo "alambre de gallinero" en los vasos sanguíneos con áreas de calcificaciones.
Por su parte, los hemangioblastomas están compuestos por capilares de paredes finas dispuestos unos junto a otros. Por último, otro dato interesante que conviene conocer es que los schwannomas tienen un aspecto bifásico, lo que significa que presentan regiones alternas con diferentes patrones celulares, denominados Antoni A y Antoni B.
Las áreas con un patrón Antoni A son hipercelulares, es decir, tienen un alto número células de Schwann apretadas con núcleos alargados o en forma de huso y escaso citoplasma circundante.
También pueden tener cuerpos de Verocay, que son procesos celulares fibrosos, entre dos filas de células de Schwann en empalizada, o alinead A su vez, las zonas con un patrón Antoni B son hipocelulares, con menos células de Schwann, más sueltas y con apariencia dispersa.
Valga ahora una rápida recapitulación. En los adultos, los tumores cerebrales suelen ser tumores metastásicos originados por cánceres de pulmón, mama y melanoma.
Los tumores cerebrales primarios son habitualmente supratentoriales e incluyen el glioblastoma multiforme, los meningiomas, los adenomas hipofisarios y los oligodendroglioma El diagnóstico puede realizarse con estudios de imagen como tomografía computarizada y resonancia magnética del cerebro, así como con una biopsia de tejid Empecemos por Ángela.
La biopsia de tejido mostró un patrón de seudoempalizada que es típico del glioblastoma multiform La resonancia magnética del cerebro de Jerry reveló una masa justo debajo de la duramadre y la biopsia del tejido mostró cuerpos de psamom Estos datos son compatibles con el diagnóstico de meningioma.
Por último, Dan presentaba pérdida de audición y acúfenos, síntomas indicativos de un neuroma acústico. La resonancia magnética y la biopsia de tejido confirmaron el diagnóstico.

Review17:58–18:35

Summary18:35–17:19