Vigilancia fetal prenatal: ciencias clínicas

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Introduction0:00–0:52

La vigilancia fetal prenatal es la evaluación del bienestar fetal, que se realiza después de las 32 semanas de gestación para reducir el riesgo de mortinatalidad.
En el tercer trimestre, el patrón de frecuencia cardiaca fetal, la actividad fetal y el volumen de líquido amniótico son sensibles a los niveles de oxígeno fetal y al estado ácido-base.
Las técnicas de vigilancia, como el trazado de la frecuencia cardiaca fetal y la ecografía en tiempo real, pueden identificar un feto comprometido y brindar la oportunidad de intervenir antes de que el empeoramiento de la hipoxemia y la acidosis metabólica provoquen la muerte fetal.
Sin embargo, estas pruebas no reflejan la gravedad ni la duración de la oxigenación y la alteración ácido-base, y no predicen los mortinatos relacionados con acontecimientos agudos, como el desprendimiento de la placenta o un prolapso del cordón umbilical.

Focused history0:52–2:47

El primer paso en la evaluación de una paciente que se presenta para vigilancia fetal prenatal es obtener una historia dirigida.
Se empezará por identificar la indicación de las pruebas, lo que ayudará a determinar el método de vigilancia preferido y los intervalos de las pruebas.
Diversos factores maternos, fetales y placentarios se asocian a un mayor riesgo de mortinatalidad, y los factores de riesgo múltiples pueden sumarse.
El seguimiento de las mediciones de la altura del fondo uterino durante las visitas de atención prenatal es uno de los primeros pasos para determinar el bienestar fetal.
Después de las 20 semanas de gestación, la altura del fondo uterino debe correlacionarse con la edad gestacional estimada.
Una discrepancia en la altura del fondo uterino debe llevarle a obtener una gammagrafía de crecimiento. Algunas afecciones maternas suelen requerir ecografías de crecimiento seriadas a partir del segundo trimestre, como la hipertensión o la preeclampsia, la diabetes preexistente, la obesidad, los antecedentes de embarazos anteriores con retraso del crecimiento y la gestación multifetal.
El crecimiento fetal es un factor importante que debe comprobarse, ya que la restricción del crecimiento fetal está estrechamente relacionada con un mayor riesgo de mortinatalidad, así como con otras complicaciones perinatales, como la asfixia perinatal, las alteraciones del desarrollo neurológico y las complicaciones relacionadas con la prematuridad, como el síndrome de dificultad respiratoria.
Por último, también es importante conocer la edad gestacional en el momento de realizar la prueba, ya que la interpretación de la prueba y las opciones de tratamiento pueden variar en función de la edad gestacional del feto.Dato de alto rendimiento La restricción del crecimiento fetal se define como un peso fetal estimado o un perímetro abdominal fetal inferior al percentil 10 para la edad gestacional.
Existe un retraso grave del crecimiento fetal cuando cualquiera de las dos medidas es inferior al percentil 3. Hablemos del crecimiento normal del feto.

Normal fetal growth2:47–11:05

El siguiente paso es realizar una prueba sin estrés, o PSE, y, dependiendo de la indicación de la prueba, también se puede comprobar el volumen de líquido amniótico.
Cuando el líquido amniótico se mide mediante ecografía en el momento de una PSE, esta combinación se denomina perfil biofísico modificado o PBF.
La idea que justifica la PSE es que los fetos que no están neurológicamente deprimidos o acidóticos acelerarán brevemente su frecuencia cardiaca por encima del valor basal cuando se muevan.
La prueba se realiza colocando un transductor de ultrasonidos Doppler externo en el abdomen materno para detectar y registrar la frecuencia cardiaca fetal durante al menos 20 minutos.
La grabación se muestra en un gráfico o monitor, lo que permite interpretar el patrón de frecuencia cardiaca fetal en tiempo real.
La monitorización externa de las contracciones uterinas se realiza simultáneamente con un tocotransductor, que mide el cambio de presión en el abdomen materno cuando el útero se contrae.
A continuación, se registran en el gráfico la frecuencia y la duración de la contracción.Una vez colocada correctamente la paciente y colocados los monitores externos, deberá evaluar la frecuencia cardiaca fetal basal; la variabilidad, que son las fluctuaciones normales de la frecuencia cardiaca fetal; y las aceleraciones, así como cualquier desaceleración o disminución de la frecuencia cardiaca fetal por debajo de la basal.
Si el volumen de líquido amniótico se mide para un PBF modificado, un volumen de líquido normal se define como la bolsa vertical de líquido más profunda que mide más de 2 cm.
El oligohidramnios, o líquido amniótico bajo, está presente cuando la bolsa vertical más profunda es de 2 cm o menos. Información clínica: La evaluación del volumen de líquido amniótico en una paciente sin rotura de membranas proporciona información valiosa sobre la función uteroplacentaria.
Dado que el líquido amniótico representa la producción de orina fetal, la disfunción placentaria que provoca hipoxemia fetal puede dar lugar a una disminución de la perfusión renal debido a la redistribución del flujo sanguíneo.
Este proceso puede provocar una reducción de la producción de orina fetal y oligohidramnios. El siguiente paso es determinar si el trazado de la frecuencia cardiaca fetal refleja algún patrón que indique un riesgo inmediato de feto comprometido.
Debe actuar de inmediato si observa alguno de estos síntomas: ausencia de variabilidad; desaceleraciones tardías o prolongadas; desaceleraciones variables repetitivas; bradicardia; o un patrón sinusoidal asociado a anemia fetal, hipoxia o acidosis.
En función del patrón de frecuencia cardiaca fetal, el tratamiento incluye la reanimación intrauterina, es decir, la reposición de líquidos por vía intravenosa y el cambio de posición de la madre sobre su lado izquierdo para mejorar el flujo sanguíneo uterino, la hospitalización, la monitorización adicional, como un PBF para un feto de menos de 37 semanas, y la consideración del parto, especialmente si el feto tiene 37 semanas o más.
Afortunadamente, la mayoría de las pacientes que se presentan para la vigilancia fetal prenatal no necesitarán estas medidas de emergencia y se puede proceder con la prueba PSE estándar.
Retrocedamos por un momento. Los resultados de la PSE se clasifican como reactivos, que son normales, o no reactivos, que no son concluyentes y requieren una evaluación adicional.
Una PSE reactiva se define por la presencia de dos o más aceleraciones de la frecuencia cardiaca fetal en un periodo de 20 minutos.
Es importante destacar que los criterios para las aceleraciones de la frecuencia cardiaca fetal en una PSE varían en función de la edad gestacional.
Para un feto de 32 semanas o más, cada una de las dos aceleraciones de la frecuencia cardiaca fetal requeridas debe alcanzar un pico de al menos 15 latidos por encima del valor basal y durar al menos 15 segundos.
Sin embargo, un feto de entre 28 y 32 semanas puede no estar lo suficientemente maduro para cumplir los criterios estándar de una PSE reactiva, por lo que se utiliza un umbral más bajo.
Además, como la prematuridad dificulta la interpretación de las pruebas preparto, no se realizan antes de las 28 semanas.
Por otro lado, una PSE no reactiva se produce cuando las aceleraciones son insuficientes durante un periodo de 40 minutos.
Dado que la causa más frecuente de una PSE no reactiva es el ciclo de sueño fetal, la prueba se puede prolongar hasta 40 minutos si es necesario para detectar la reactividad.
Además, puede considerar la estimulación vibroacústica para provocar una respuesta fetal. Para ello, coloque el dispositivo sobre el abdomen materno y aplique un estímulo durante 1 ó 2 segundos.
Si no se obtiene respuesta, puede repetirse hasta tres veces, con duraciones progresivamente más largas de hasta 3 segundos.Si la PSE es reactiva y el volumen de líquido amniótico, si se mide, es normal, el feto tiene un riesgo bajo de nacer muerto en los próximos 7 días.
Se puede programar la repetición de las pruebas a los intervalos recomendados. Por otro lado, si su paciente tiene una PSE no reactiva, o si hay oligohidramnios, el siguiente paso es realizar un PBF completo.
El PBF consta de cinco componentes, incluidos los resultados de la PSE y cuatro observaciones adicionales realizadas durante un examen ecográfico de 30 minutos.
Durante la ecografía, busque al menos un episodio de movimiento respiratorio fetal que dure al menos 30 segundos; tres o más movimientos corporales o de las extremidades; tono fetal demostrado por un episodio de extensión de una extremidad con vuelta a la flexión, como la apertura y cierre de una mano; y compruebe si el volumen de líquido amniótico es normal si aún no se ha determinado.
A cada uno de estos 5 componentes se le asigna una puntuación de cero si no está presente o de 2 si está presente. Una puntuación compuesta de 8 o 10 sobre 10 es normal, y puede programar a estas pacientes para que vuelvan a someterse a las pruebas en los intervalos recomendados.
A continuación, una puntuación de 6 sobre 10 es equívoca y requiere pruebas adicionales, como la repetición del PBF en 24 horas o el parto si el feto está de 37 semanas o más.
Una puntuación de 4 sobre 10 o inferior es anormal y suele justificar el parto. Sin embargo, debe individualizar el tratamiento si el feto tiene menos de 32 semanas.
Por último, independientemente de la puntuación, si hay oligohidramnios aislado sin rotura de membranas, necesitarán un tratamiento individualizado; pero si el feto tiene 36 semanas o más, considere el parto.Información clínica: Otra opción menos utilizada para la vigilancia fetal prenatal es la prueba de esfuerzo de contracción o CST.
Evalúa la frecuencia cardiaca fetal en respuesta a las contracciones uterinas, que provocan una reducción temporal del flujo sanguíneo al espacio intervelloso y una disminución de la oxigenación del feto.
Si el feto tiene reservas de oxígeno reducidas por insuficiencia placentaria, la disminución intermitente de la oxigenación durante una contracción puede provocar un patrón de frecuencia cardiaca fetal de desaceleraciones tardías.
Las contracciones también pueden producir un patrón de desaceleraciones variables causadas por la compresión del cordón umbilical, especialmente si hay oligohidramnios.
Una TSC negativa, o normal, no debe presentar desaceleraciones tardías o variables; en cambio, una TSC positiva, o anormal, se produce cuando al menos el 50% de las contracciones están asociadas a desaceleraciones tardías.
Si el CST es positivo, se puede proceder a un PBF o considerar el parto.Volvamos atrás y hablemos de los embarazos con retraso del crecimiento fetal.
Un feto con retraso del crecimiento tiene un alto riesgo de nacer muerto, por lo que debe someterse a vigilancia fetal antes del parto con PPBF regulares y velocimetría Doppler de la arteria umbilical.

Fetal growth restriction11:05–12:21

La velocimetría Doppler de la arteria umbilical es una técnica ecográfica no invasiva que evalúa los cambios en el flujo sanguíneo de la arteria umbilical.
En la prueba Doppler, un feto en crecimiento normal muestra un flujo diastólico de alta velocidad en el cordón umbilical.
Por el contrario, un feto con restricción del crecimiento puede tener un flujo diastólico de la arteria umbilical disminuido y, a veces, incluso ausente o invertido.
La tasa de mortalidad de estos fetos aumenta considerablemente. Ahora, si el PBF es anormal, se procederá igual que antes.
Por otro lado, si tanto los estudios Doppler como el PBF son normales, programe al paciente para pruebas adicionales en los intervalos recomendados.
Sin embargo, si la prueba Doppler es anormal, incluso si el PBF es normal, la paciente debe someterse a una vigilancia más frecuente y, posiblemente, hospitalización con consideración de provocar el parto.
Resumen rápido: la vigilancia fetal prenatal se realiza en el tercer trimestre para reducir el riesgo de mortinatos y puede llevarse a cabo de varias formas diferentes.

Review12:21–12:52

Las pruebas iniciales más comunes incluyen una PSE o un perfil biofísico modificado. Dado que la mayoría de los fetos con una prueba inicial anormal en realidad están sanos, debe considerar la posibilidad de realizar una prueba secundaria, como un PBF, antes de decidir el tratamiento adecuado.
Si un feto está afectado por una restricción del crecimiento, la prueba recomendada es un PBF con velocimetría Doppler de la arteria umbilical.
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