Abordaje de la diabetes en el embarazo: ciencias clínicas

La diabetes es una de las complicaciones médicas más frecuentes en el embarazo. Las pacientes con diabetes durante el embarazo tienen más probabilidades de desarrollar preeclampsia y someterse a un parto por cesárea. Además, los mayores niveles de glucosa atraviesan la placenta, lo que se traduce en un mayor aporte de glucosa al feto. El páncreas del feto responde produciendo más insulina para tratar el exceso de glucosa. La hiperinsulinemia fetal favorece una mayor acumulación de grasa, sobre todo en los hombros y el tórax, que puede causar macrosomía, distocia de hombros y traumatismo obstétrico.

Además, una vez pinzado el cordón umbilical tras el parto, se interrumpe el suministro de glucosa materna, lo que puede provocar hipoglucemia neonatal. La mayoría de los casos de diabetes en el embarazo son diabetes mellitus gestacional, o DMG, que es la hiperglucemia que se desarrolla durante el embarazo. Sin embargo, muchas pacientes no se someten a un cribado de la diabetes antes del embarazo, por lo que puede resultar difícil diferenciar entre la diabetes mellitus gestacional y la diabetes de tipo 1 o de tipo 2 pregestacional.

El primer paso en la evaluación de una paciente que acude para someterse a un cribado de diabetes durante el embarazo es obtener una historia clínica y un examen físico específicos, idealmente al inicio de la atención prenatal. En primer lugar, hay que evaluar si una paciente tiene un diagnóstico previo de diabetes de tipo 1 o de tipo 2. Si lo tiene, se trata de diabetes mellitus pregestacional. Se trata de una distinción importante, porque las pacientes con diabetes pregestacional tienen más probabilidades de sufrir complicaciones maternas y fetales importantes durante el embarazo, y suelen requerir un seguimiento adicional.

Por otro lado, si la paciente no tiene un diagnóstico previo de diabetes de tipo 1 o de tipo 2, el siguiente paso es evaluar si presenta un riesgo elevado de diabetes mellitus gestacional. Una paciente de alto riesgo tendrá un IMC elevado de al menos 25, o de al menos 23 en pacientes de ascendencia asiática; además de uno o más factores de riesgo adicionales. Estos factores de riesgo adicionales en los antecedentes incluyen DMG en un embarazo anterior; un familiar de primer grado con diabetes; parto anterior de un bebé con un peso mínimo de 4.000 g; o antecedentes personales de síndrome del ovario poliquístico o enfermedad cardiovascular.

Algunos factores de riesgo adicionales pueden descubrirse en la exploración física, como la hipertensión o la obesidad mórbida previa al embarazo con un IMC superior a 40. Por último, otros factores de riesgo relacionados con los análisis de laboratorio son una hemoglobina A1c igual o superior al 5,7%, y determinados valores anormales de lípidos, como un HDL inferior a 35 mg/dL (0,91 mmol/L) y unos triglicéridos superiores a 250 mg/dL (2,82 mmol/L).

Todas las pacientes embarazadas deben someterse al cribado de la DMG; solo es cuestión de saber cuándo, lo que se basa en la evaluación de los factores de riesgo. En primer lugar, hablaremos de las pacientes que tienen un "riesgo medio" de DMG, es decir, que no presentan factores de riesgo adicionales de DMG. A las pacientes de riesgo medio se les realiza un cribado entre las semanas 24 y 28 de gestación con una prueba oral de tolerancia a la glucosa de 50 g y una hora de duración. Un resultado normal de la prueba indica que la paciente no padece diabetes gestacional y puede seguir con los cuidados prenatales rutinarios.

A continuación, unos tips clínicos: El valor de corte para una prueba normal de glucosa en una hora varía entre 130 y 140 mg/dL (7,7 y 7,8 mmol/L), porque no hay pruebas suficientes para determinar el umbral ideal para detectar la diabetes gestacional. Cada centro clínico o institución debe decidir qué punto de corte utilizar para el cribado y mantener la coherencia en toda su práctica.

En cualquier caso, sea cual sea el valor de cribado utilizado, si la prueba de glucosa de una hora para una paciente de riesgo medio es elevada, la paciente debe someterse a una prueba oral de tolerancia a la glucosa de 100 g y 3 horas de duración. Esta prueba incluye una medición de la glucosa en ayunas, así como mediciones adicionales 1, 2 y 3 horas después de consumir la carga de glucosa.

Os dejamos unos apuntes clave: Un conjunto de umbrales diagnósticos comúnmente utilizado para la prueba de glucosa de 3 horas son los criterios de Carpenter y Coustan, que incluyen valores normales de glucosa en ayunas por debajo de 95 mg/dL (5,3 mmol/L), un resultado de una hora por debajo de 180 mg/dL (10,0 mmol/L), un resultado de 2 horas por debajo de 155 mg/dL (8,6 mmol/L) y un resultado de 3 horas por debajo de 140 mg/dL (7,8 mmol/L). Otro enfoque aceptable sería utilizar los valores de glucosa establecidos por el National Diabetes Data Group, que son menos de 105 mg/dL (5,8 mmol/L) en ayunas, menos de 190 mg/dL (10,5 mmol/L) en una hora, menos de 165 mg/dL (9,2 mmol/L) en 2 horas y menos de 145 mg/dL (8,0 mmol/L) en 3 horas.

Volvamos a nuestra paciente. La prueba de las tres horas se considera normal si no está elevado más de uno de los cuatro valores. Un resultado normal de la prueba de las 3 horas entre las semanas 24 y 28 significa que su paciente no padece diabetes gestacional y puede reanudar los cuidados prenatales rutinarios.