Abordaje de la diabetes en el embarazo: ciencias clínicas

Chapters:

Ver video solo

Introduction0:00–1:12

La diabetes es una de las complicaciones médicas más frecuentes en el embarazo. Las pacientes con diabetes durante el embarazo tienen más probabilidades de desarrollar preeclampsia y someterse a un parto por cesárea.
Además, los mayores niveles de glucosa atraviesan la placenta, lo que se traduce en un mayor aporte de glucosa al feto. El páncreas del feto responde produciendo más insulina para tratar el exceso de glucosa.
La hiperinsulinemia fetal favorece una mayor acumulación de grasa, sobre todo en los hombros y el tórax, que puede causar macrosomía, distocia de hombros y traumatismo de parto.
Además, una vez pinzado el cordón umbilical tras el parto, se interrumpe el suministro de glucosa materna, lo que puede provocar hipoglucemia neonatal.
La mayoría de los casos de diabetes en el embarazo son diabetes mellitus gestacional, o DMG, que es la hiperglucemia que se desarrolla durante el embarazo.
Sin embargo, muchas pacientes no se someten a un cribado de la diabetes antes del embarazo, por lo que puede resultar difícil diferenciar entre la diabetes mellitus gestacional y la diabetes tipo 1 o tipo 2 pregestacional.
El primer paso en la evaluación de una paciente que acude para someterse a un cribado de diabetes durante el embarazo es obtener una historia clínica y un examen físico específicos, idealmente al inicio de la atención prenatal.

History and Physical exam1:12–2:58

En primer lugar, hay que evaluar si una paciente tiene un diagnóstico previo de diabetes de tipo 1 o de tipo 2. Si lo tiene, se trata de diabetes mellitus pregestacional.
Se trata de una distinción importante, porque las pacientes con diabetes pregestacional tienen más probabilidades de sufrir complicaciones maternas y fetales importantes durante el embarazo, y suelen requerir un seguimiento adicional.
Por otro lado, si la paciente no tiene un diagnóstico previo de diabetes tipo 1 o tipo 2, el siguiente paso es evaluar si presenta un riesgo elevado de diabetes mellitus gestacional.
Una paciente de alto riesgo tendrá un IMC elevado de al menos 25, o de al menos 23 en pacientes de ascendencia asiática; además de uno o más factores de riesgo adicionales.
Estos factores de riesgo adicionales en los antecedentes incluyen DMG en un embarazo anterior; un familiar de primer grado con diabetes; parto anterior de un bebé con un peso mínimo de 4.000 g (alrededor de 9 libras); o antecedentes personales de síndrome de ovario poliquístico o enfermedad cardiovascular.
Algunos factores de riesgo adicionales pueden descubrirse en la exploración física, como la hipertensión o la obesidad mórbida previa al embarazo con un IMC superior a 40.
Por último, otros factores de riesgo relacionados con los análisis de laboratorio son una hemoglobina A1c igual o superior al 5,7% y determinados valores anormales de lípidos, como un HDL inferior a 35 mg/dL (0,91 mmol/L) y unos triglicéridos superiores a 250 mg/dL (2,82 mmol/L).
Todas las pacientes embarazadas deben someterse al cribado de la DMG; sólo es cuestión de saber cuándo, que se basa en la evaluación de los factores de riesgo.
En primer lugar, hablemos de las pacientes que tienen un "riesgo medio" de DMG, es decir, que no presentan factores de riesgo adicionales de DMG.

Average risk for GDM2:58–6:01

A las pacientes de riesgo medio se les realiza un cribado entre las semanas 24 y 28 de gestación con una prueba oral de tolerancia a la glucosa de 50 g y una hora de duración.
Un resultado normal de la prueba indica que la paciente no padece diabetes gestacional y puede seguir con los cuidados prenatales rutinarios.
Información clínica: El valor de corte para una prueba normal de glucosa en una hora varía entre 130 y 140 mg/dL (7,7 y 7,8 mmol/L) porque no hay pruebas suficientes para determinar el umbral ideal para detectar la diabetes gestacional.
Cada centro clínico o institución debe decidir qué punto de corte utilizar para el cribado y mantener la coherencia en toda su práctica.
En cualquier caso, sea cual sea el valor de cribado utilizado, si la prueba de glucosa de una hora para una paciente de riesgo medio es elevada, la paciente debe someterse a una prueba oral de tolerancia a la glucosa de 100 g y 3 horas de duración.
Esta prueba incluye una medición de la glucosa en ayunas, así como mediciones adicionales 1, 2 y 3 horas después de consumir la carga de glucosa.Dato de alto rendimiento: Un conjunto de umbrales diagnósticos comúnmente utilizado para la prueba de glucosa de 3 horas son los criterios de Carpenter y Coustan, que incluyen valores normales de glucosa en ayunas por debajo de 95 mg/dL (5,3 mmol/L), un resultado de una hora por debajo de 180 mg/dL (10,0 mmol/L), un resultado de 2 horas por debajo de 155 mg/dL (8,6 mmol/L) y un resultado de 3 horas por debajo de 140 mg/dL (7,8 mmol/L).
Otro enfoque aceptable sería utilizar los valores de glucosa establecidos por el National Diabetes Data Group, que son menos de 105 mg/dL (5,8 mmol/L) en ayunas, menos de 190 mg/dL (10,5 mmol/L) en una hora, menos de 165 mg/dL (9,2 mmol/L) en 2 horas y menos de 145 mg/dL (8,0 mmol/L) en 3 horas.
Volvamos a nuestra paciente. La prueba de las tres horas se considera normal si no se eleva más de uno de los cuatro valores.
Un resultado normal de la prueba de las 3 horas entre las semanas 24 y 28 significa que su paciente no padece diabetes gestacional y puede reanudar los cuidados prenatales rutinarios.
Información clínica: Se considera que las pacientes con un solo valor elevado en una prueba de tolerancia a la glucosa de tres horas tienen un resultado normal, pero siguen recibiendo el diagnóstico de intolerancia a la glucosa.
Esto significa que siguen teniendo un riesgo significativamente mayor de resultados adversos del embarazo, incluida la macrosomía neonatal, en comparación con las que no presentan valores anormales en la prueba, y pueden beneficiarse de una observación más estrecha.
Si la prueba de tolerancia a la glucosa de tres horas tiene dos o más mediciones elevadas de glucosa, el resultado de la prueba es anormal y usted ha diagnosticado a su paciente diabetes gestacional.Información clínica: También existe una prueba de tolerancia a la glucosa de 75 g en un solo paso, que sirve tanto para el cribado como para el diagnóstico, pero es menos preferible que las pruebas de 50 y 100 g en dos pasos.Antes de pasar a la clasificación, volvamos a nuestra evaluación de riesgos y hablemos de las pacientes con alto riesgo de DMG.
Estas pacientes deben someterse a un cribado al inicio de la atención prenatal con una prueba precoz de tolerancia a la glucosa oral de una hora.
Si la prueba precoz de glucosa en una hora de la paciente es normal, puede volver al cribado rutinario de la DMG de riesgo medio entre las semanas 24 y 28.

High risk for GDM6:01–7:54

Sin embargo, si la prueba temprana de glucosa de una hora es elevada, entonces la paciente debe proceder con una prueba temprana de tolerancia a la glucosa oral de tres horas.
Una prueba temprana de tres horas anormal significa que su paciente tiene diabetes gestacional. Ahora bien, si su paciente tiene una prueba precoz de tolerancia a la glucosa oral de tres horas normal, debe volver a someterse a la prueba entre las semanas 24 y 28.
En ese momento, puede omitir la prueba de una hora para estas pacientes porque las pacientes con una prueba de glucosa de una hora temprana anormal es probable que tengan una prueba de una hora anormal más adelante en el embarazo.
Así que se pasa directamente a la prueba de las tres horas entre las semanas 24 y 28. Si es anormal, la paciente ha desarrollado diabetes gestacional.
Pero, si es normal, pueden continuar con los cuidados prenatales rutinarios.Información clínica: En el pasado, cuando un médico diagnosticaba diabetes en cualquier momento del embarazo, se consideraba DMG aunque algunas de estas pacientes tuvieran en realidad diabetes pregestacional.
Hoy en día, si se identifica una diabetes en el primer trimestre o a principios del segundo con los criterios diagnósticos estándar de una hemoglobina A1c del 6,5% o superior, una glucosa en ayunas de 126 mg/dL (7,0 mmol/L) o superior, o una glucosa a las 2 horas de 200 mg/dL (11,1 mmol/L) o superior en una prueba oral de tolerancia a la glucosa de 75 g, se puede diagnosticar una diabetes pregestacional.
Ahora que ya se ha diagnosticado la diabetes mellitus gestacional, hablemos de cómo clasificarla. Las pacientes diagnosticadas de diabetes gestacional deben recibir educación sobre las modificaciones del estilo de vida, incluido el asesoramiento nutricional para una dieta controlada en carbohidratos, así como ejercicio seguro y regular.
Las pacientes también deben aprender a comprobar diariamente los niveles de glucosa en ayunas y posprandiales, o después de las comidas, para evaluar la respuesta del control de la glucosa a las intervenciones sobre el estilo de vida.
Los niveles objetivo de glucosa incluyen una glucosa en ayunas inferior a 95 mg/dL (5,3 mmol/L) y una glucosa posprandial en una hora inferior a 140 mg/dL (7,8 mmol/L) o una glucosa posprandial en 2 horas inferior a 120 mg/dL (6,7 mmol/L).

Gestational diabetes mellitus7:54–9:19

Los médicos suelen revisar los niveles de glucosa de las pacientes cada una o dos semanas. Las pacientes que son capaces de alcanzar sistemáticamente los niveles de glucosa deseados sólo con dieta y ejercicio tienen DMG1A, y pueden continuar con su tratamiento actual.
Las personas que no son capaces de alcanzar de forma constante los niveles de glucosa deseados padecen DM2 y necesitan una combinación de dieta, ejercicio y medicación para un control óptimo.
Por lo tanto, debe añadir farmacoterapia, normalmente insulina, para lograr un control adecuado de la glucosa. La metformina es una opción de segunda línea razonable para las pacientes que rechazan, no pueden permitirse o no pueden administrarse insulina de forma segura.
Resumen rápido: la diabetes mellitus es una complicación médica común del embarazo. Algunas pacientes inician el embarazo con un diagnóstico previo de diabetes tipo 1 o tipo 2, lo que se denomina diabetes pregestacional; pero la mayoría de las veces se diagnostica la diabetes en el embarazo con un cribado precoz o rutinario de glucosa para detectar la diabetes mellitus gestacional.
Las pacientes con riesgo medio de DMG se someten a un cribado de glucosa entre las semanas 24 y 28. Las pacientes con alto riesgo de DMG deben comenzar el cribado al inicio de la atención prenatal.
Las personas diagnosticadas de diabetes mellitus gestacional deben recibir formación sobre el control de los hidratos de carbono en la dieta y el ejercicio físico seguro y regular, así como sobre la forma de medir la glucosa en ayunas y posprandial.

Review9:19–9:38

Las que consiguen controlar sus niveles de glucosa de esta forma tienen DMG1A. Sin embargo, si no pueden alcanzar sistemáticamente los niveles de glucosa deseados tras modificar su estilo de vida, padecen DM2A y necesitan tratamiento farmacológico.