Diabetes insípida y SIADH: revisión de la patología

Dos pacientes ingresaron en el servicio de Endocrinología.

Uno de ellos es Imre, de 35 años, que acudió con poliuria y polidipsia intensas.

Imre estaba deshidratado y presentaba sequedad de boca, dolor de cabeza, piel seca y mareos.

Se hicieron varias pruebas y los resultados mostraron un aumento de la osmolalidad sérica y, además, se hizo una prueba de desmopresina.

Durante la prueba, se administró un análogo de la ADH y la osmolalidad de la orina aumentó.

La otra persona es Sienna, de 45 años, que vino a hacerse unas pruebas de rutina porque empezó a tomar ciclofosfamida y quería asegurarse de que no hubiera complicaciones.

Sus resultados de laboratorio mostraron hiponatremia, disminución de la osmolalidad sanguínea, y osmolalidad urinaria mayor que la sérica.

Ambos pacientes son incapaces de mantener una osmolalidad normal.

Para entenderlo, tenemos que repasar primero la fisiología.

En el cerebro, concretamente en el hipotálamo, hay osmorreceptores que pueden percibir la osmolalidad de la sangre, o lo concentrada que está.

La osmolalidad es la concentración de partículas disueltas en el plasma u otro componente líquido del cuerpo.

En el plasma hay diversas partículas disueltas; las principales son glucosa, sodio y nitrógeno ureico.

La osmolalidad normal oscila entre 285 y 195 miliosmoles por kilo.

La concentración de esas partículas aumenta en la sangre en los períodos de deshidratación, y la osmolalidad aumenta.

Los osmorreceptores del hipotálamo perciben el cambio de osmolalidad y esto desencadena la sensación de sed.

El agua que bebemos se absorbe y diluye la sangre, devolviendo la osmolalidad a la normalidad.

Además de los osmorreceptores, el hipotálamo también contiene los núcleos supraóptico y paraventricular, que producen la hormona antidiurética, o ADH, que se envía a la hipófisis posterior para su almacenamiento.

La ADH también se conoce como vasopresina, ya que causa la contracción del músculo liso de los vasos sanguíneos, lo cual aumenta la resistencia y eleva la presión sanguínea.

Cuando los osmorreceptores detectan una osmolalidad elevada, envían una señal al núcleo supraóptico para que envíe ADH a la sangre, que viaja a los riñones, concretamente a las células principales del túbulo contorneado distal y a los túbulos colectores de las nefronas.

Aquí, la ADH se une a un receptor llamado receptor 2 de la vasopresina, o VR2.

Esto hace que las proteínas acuaporinas del interior de las células principales se incrusten en la membrana celular y abran un canal que solo permite que el agua del lumen de la nefrona vuelva a la sangre.

Igual que beber más agua, esto diluye la sangre y hace que la osmolaridad del plasma recupere la normalidad.

No obstante, en el proceso de reabsorción también se decide cuánta agua sale del cuerpo en forma de orina y cuánto debe estar concentrada la orina.

Este es uno de los procesos que mantiene la osmolalidad de la orina en intervalos normales, entre 300 y 900 miliosmoles por kilo.

Ahora que sabemos todo esto, la diabetes insípida se produce cuando los riñones reabsorben muy poca agua, por lo que el agua permanece en las nefronas y se pierde a través de la orina.

Esto conduce a una gran cantidad de orina diluida, o poliuria.

Como hay menos agua en la sangre, la osmolalidad del plasma aumenta y eso desencadena la sed y la polidipsia.

Si el problema está causado por la falta de ADH, se llama diabetes insípida central.

Si se debe a una disminución de la respuesta de los riñones a la ADH, se denomina diabetes nefrogénica.

La diabetes insípida central puede estar causada por afecciones que afectan al hipotálamo, en cuyo caso no podrá producir ADH, o afecciones que afectan a la hipófisis, en cuyo caso no hay lugar para almacenar la ADH, y en algunos casos, tanto el hipotálamo como la hipófisis están afectados.

Como resultado, hay insuficiente ADH en la sangre, y eso significa que hay menos vasoconstricción, e insuficientes acuaporinas en el túbulo contorneado distal y el túbulo colector.

Algunas causas de la diabetes insípida central son los tumores hipofisarios, los traumatismos craneoencefálicos, la encefalopatía isquémica, las afecciones autoinmunes o, en ocasiones, la causa puede ser idiopática.

Una variante es la diabetes insípida nefrogénica, que es cuando el problema reside en los riñones, de manera que no respondan a la ADH.

Un dato muy importante es que, a menudo, se debe a un defecto genético hereditario de los receptores de vasopresina o de las proteínas de acuaporina.

Ambos dan lugar a nefronas que no responden a la ADH.

Además, hay medicamentos como el litio que disminuyen la producción de proteínas acuaporinas en el túbulo colector.

En ocasiones, la diabetes insípida nefrogénica puede deberse a hipopotasemia.

En este caso, las acuaporinas se degradan en las primeras fases de la hipopotasemia.

La diabetes nefrogénica también puede ser secundaria a la hipercalcemia, por un mecanismo poco claro.

Por último, la demeclociclina, que es un antagonista de la ADH, puede bloquear los receptores de la vasopresina, lo que provoca una diabetes insípida nefrogénica.

Los síntomas tanto de la diabetes insípida central como de la nefrogénica son poliuria y polidipsia.

Una persona con diabetes insípida suele producir más de 3 litros de orina diluida al día, por lo que puede provocar rápidamente deshidratación e hipotensión.

El incremento de la osmolalidad plasmática da lugar a cansancio, náuseas, problemas de concentración mental o confusión.

El diagnóstico de la diabetes insípida comienza con una prueba de osmolalidad sanguínea, que demostraría un valor aumentado por encima de 290 miliosmoles por kilogramo tanto en la diabetes insípida central como en la nefrogénica.

La densidad de la orina es inferior a 1006, lo que significa que los riñones no son capaces de concentrarla adecuadamente.

También hay contracción del volumen hiperosmótico.

Esto significa que hay una disminución del líquido extracelular en el cuerpo, y el líquido que hay es hiperosmótico ya que el agua se pierde, pero los solutos permanecen.

La forma de diferenciar la diabetes insípida central de la nefrogénica es mirar el nivel de ADH; con la diabetes insípida central, hay una ADH baja, mientras que con la diabetes insípida nefrogénica, la ADH es normal o alta.

Este es un concepto muy importante.

Para distinguir la diabetes insípida de la polidipsia psicógena, que es cuando un paciente bebe más agua de la que necesita, debido a diversas causas psicológicas o psiquiátricas, se puede realizar una prueba de privación de agua.

Se trata de que el paciente no beba agua durante 2 o 3 horas, y luego se realizan mediciones horarias del volumen de orina y la osmolalidad.

En caso de diabetes mellitus, la osmolalidad en orina permanecerá por debajo de 300 miliosmoles por kilo, a pesar de no haber bebido líquidos.

En caso de polidipsia psicógena, la osmolalidad de la orina aumenta durante la prueba.

Si se confirma la diabetes insípida, el segundo paso es administrar un análogo de la ADH como la desmopresina, que es un medicamento que funciona como la ADH.