Espectro de la placenta acreta: ciencias clínicas

El espectro de la placenta acreta, conocido como PAS, hace referencia a una serie de invasiones y adherencias anómalas de la placenta en el tejido miometrial del útero. Se produce cuando existe una interfase anormal entre el endometrio uterino y el miometrio.

Esto suele ocurrir sobre una cicatriz uterina, motivo por el cual los trofoblastos placentarios se anclan más profundamente de lo normal en la pared uterina. El espectro abarca desde la placenta acreta, en la que la placenta se adhiere al miometrio; a continuación, la placenta increta, en la que se produce la invasión del miometrio; y la placenta percreta, en la que la placenta penetra a través del miometrio y se adhiere a la serosa uterina; a veces también se invaden órganos adyacentes, como la vejiga.

El PAS puede sospecharse prenatalmente, pero a veces no se descubre hasta después del parto, donde a menudo se produce una hemorragia potencialmente mortal cuando se intenta separar la placenta, debido a esta fijación anormalmente profunda.

El primer paso en la evaluación de una paciente que se presenta por un motivo de consulta que sugiere PAS es realizar una evaluación CABCDE para determinar si está estable o inestable.

Las pacientes inestables suelen presentarse justo después del parto, al intentar expulsar la placenta. Esto ya debería hacerte sospechar del PAS. En este caso, lo primero es controlar la hemorragia y estabilizar las vías respiratorias, la respiración y la circulación. Puede que necesite intubar a la paciente. A continuación, obtenga un acceso intravenoso y controle continuamente sus constantes vitales.

Para confirmar el diagnóstico de PAS, será necesario obtener una historia clínica y un examen físico dirigidos y análisis de laboratorio que incluya hemograma, TP, INR, TPT y fibrinógeno. Además, una ecografía uterina realizada a pie de cama ayudará al diagnóstico. Sin embargo, no hay que retrasar el tratamiento mientras se espera el diagnóstico, ya que la hemorragia puede poner en peligro la vida.

Su paciente puede tener antecedentes de procedimientos que provoquen cicatrices uterinas. Lo más importante a tener en cuenta es un parto anterior por cesárea. Otras son la miomectomía o la dilatación y legrado, también conocida como DyL. El riesgo de PAS aumenta después de cada intervención quirúrgica uterina, y el PAS es un problema importante en las mujeres que han tenido varios partos por cesárea.

Otros factores de riesgo del PAS son el síndrome de Asherman, el embarazo multifetal, la edad materna avanzada y la tecnología de reproducción asistida, como la fecundación in vitro o FIV.

En la exploración física de una paciente inestable, suele producirse una hemorragia vaginal profusa durante el intento de separación de la placenta, y ésta se sentirá adherida a la pared uterina. Sus constantes vitales mostrarán hipotensión y taquicardia, y a menudo experimentarán alteraciones del estado mental, estarán pálidos y sentirán la piel fría o húmeda debido a la pérdida aguda de sangre.

La analítica puede revelar un nivel bajo de glóbulos rojos y plaquetas, TP, TPT e INR elevados y fibrinógeno bajo, ya que se consumen factores de coagulación, pero tenga en cuenta que las analíticas pueden no reflejar el grado de pérdida de sangre, ya que una hemorragia puede evolucionar rápidamente y los valores de las analíticas tardan en reflejarlo. Por lo tanto, el cuadro clínico de la paciente debe servir como indicador para la transfusión más que los valores de laboratorio.

Además, una ecografía uterina realizada a pie de cama muestra con frecuencia una masa intrauterina ecogénica hipervascular que sugiere retención de tejido placentario.

Basándose en estos hallazgos, debe diagnosticar PAS con hemorragia postparto y shock. Ahora bien, recuerde que el PAS puede causar una hemorragia potencialmente mortal, por lo que no debe retrasar el tratamiento mientras espera el diagnóstico definitivo. De hecho, mientras recibe el diagnóstico, siga dando tratamiento agudo. Siga vigilando de cerca a su paciente, adminístrele una reposición agresiva con líquidos intravenosos y prepárese para administrarle hemoderivados. Pueden utilizarse protocolos de transfusión masiva para garantizar una reposición suficiente tanto de concentrado de hematíes como de factores de coagulación. Si la paciente no está ya en el quirófano, trasládala allí. Si tiene tiempo, puede intentar un legrado para eliminar el tejido de la placenta, sobre todo si sólo hay una pequeña zona atascada. Sin embargo, si la hemorragia persiste o no se puede extraer la placenta, proceda rápidamente a una histerectomía.

Es hora de hablar de pacientes estables que se presentan antes del parto. Al evaluar a las pacientes estables antes del parto, comience con una anamnesis y una exploración física dirigidas. Durante el periodo prenatal, la mayoría de las pacientes con PAS no presentan síntomas, pero aquellas con placenta previa coexistente pueden presentar hemorragia vaginal indolora en el segundo o tercer trimestre.

Los factores de riesgo son los mismos que en las pacientes inestables, siendo el más importante un parto anterior por cesárea. A modo de recordatorio, otros incluyen antecedentes de miomectomía o DyL; síndrome de Asherman; gestación multifetal; edad materna avanzada; y tecnología de reproducción asistida. La exploración física suele ser anodina.

Información clínica: Aunque la exploración física de la paciente no suele revelar hallazgos inusuales, no realice una exploración digital del cuello uterino si la paciente tiene una placenta previa conocida o si se desconoce la ubicación de la placenta.