Espectro de la placenta acreta: ciencias clínicas

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Introduction0:00–1:10

El espectro de la placenta acreta, conocido como PAS, hace referencia a una serie de invasiones y adherencias anómalas de la placenta en el tejido miometrial del útero.
Se produce cuando existe una interfase anormal entre el endometrio uterino y el miometrio. Esto suele ocurrir sobre una cicatriz uterina, motivo por el cual los trofoblastos placentarios se anclan más profundamente de lo normal en la pared uterina.
El espectro abarca desde la placenta acreta, en la que la placenta se adhiere al miometrio; a continuación, la placenta increta, en la que se produce la invasión del miometrio; y la placenta percreta, en la que la placenta penetra a través del miometrio y se adhiere a la serosa uterina; a veces también se invaden órganos adyacentes, como la vejiga.
El PAS puede sospecharse prenatalmente, pero a veces no se descubre hasta después del parto, donde a menudo se produce una hemorragia potencialmente mortal cuando se intenta separar la placenta, debido a esta fijación anormalmente profunda.El primer paso en la evaluación de una paciente que se presenta por un motivo de consulta que sugiere PAS es realizar una evaluación CABCDE para determinar si está estable o inestable.

Unstable Patient1:10–4:41

Las pacientes inestables suelen presentarse justo después del parto, al intentar expulsar la placenta. Esto ya debería hacerte sospechar del PAS.
En este caso, lo primero es controlar la hemorragia y estabilizar las vías respiratorias, la respiración y la circulación.
Puede que necesite intubar a la paciente. A continuación, obtenga un acceso intravenoso y controle continuamente sus constantes vitales.
Para confirmar el diagnóstico de PAS, será necesario obtener una historia clínica y un examen físico dirigidos y análisis de laboratorio que incluya hemograma, TP, INR, TPT y fibrinógeno.
Además, una ecografía uterina realizada a pie de cama ayudará al diagnóstico. Sin embargo, no hay que retrasar el tratamiento mientras se espera el diagnóstico, ya que la hemorragia puede poner en peligro la vida.
Su paciente puede tener antecedentes de procedimientos que provoquen cicatrices uterinas. Lo más importante a tener en cuenta es un parto anterior por cesárea.
Otras son la miomectomía o la dilatación y legrado, también conocida como DyL. El riesgo de PAS aumenta después de cada intervención quirúrgica uterina, y el PAS es un problema importante en las mujeres que han tenido varios partos por cesárea.
Otros factores de riesgo del PAS son el síndrome de Asherman, el embarazo multifetal, la edad materna avanzada y la tecnología de reproducción asistida, como la fecundación in vitro o FIV.
En la exploración física de una paciente inestable, suele producirse una hemorragia vaginal profusa durante el intento de separación de la placenta, y ésta se sentirá adherida a la pared uterina.
Sus constantes vitales mostrarán hipotensión y taquicardia, y a menudo experimentarán alteraciones del estado mental, estarán pálidos y sentirán la piel fría o húmeda debido a la pérdida aguda de sangre.
La analítica puede revelar un nivel bajo de glóbulos rojos y plaquetas, TP, TPT e INR elevados y fibrinógeno bajo, ya que se consumen factores de coagulación, pero tenga en cuenta que las analíticas pueden no reflejar el grado de pérdida de sangre, ya que una hemorragia puede evolucionar rápidamente y los valores de las analíticas tardan en reflejarlo.
Por lo tanto, el cuadro clínico de la paciente debe servir como indicador para la transfusión más que los valores de laboratorio.
Además, una ecografía uterina realizada a pie de cama muestra con frecuencia una masa intrauterina ecogénica hipervascular que sugiere retención de tejido placentario.
Basándose en estos hallazgos, debe diagnosticar PAS con hemorragia postparto y shock. Ahora bien, recuerde que el PAS puede causar una hemorragia potencialmente mortal, por lo que no debe retrasar el tratamiento mientras espera el diagnóstico definitivo.
De hecho, mientras recibe el diagnóstico, siga dando tratamiento agudo. Siga vigilando de cerca a su paciente, adminístrele una reposición agresiva con líquidos intravenosos y prepárese para administrarle hemoderivados.
Pueden utilizarse protocolos de transfusión masiva para garantizar una reposición suficiente tanto de concentrado de hematíes como de factores de coagulación.
Si la paciente no está ya en el quirófano, trasládala allí. Si tiene tiempo, puede intentar un legrado para eliminar el tejido de la placenta, sobre todo si sólo hay una pequeña zona atascada.
Sin embargo, si la hemorragia persiste o no se puede extraer la placenta, proceda rápidamente a una histerectomía. Es hora de hablar de pacientes estables que se presentan antes del parto.

Stable Patient4:41–7:05

Al evaluar a las pacientes estables antes del parto, comience con una anamnesis y una exploración física dirigidas. Durante el periodo prenatal, la mayoría de las pacientes con PAS no presentan síntomas, pero aquellas con placenta previa coexistente pueden presentar hemorragia vaginal indolora en el segundo o tercer trimestre.
Los factores de riesgo son los mismos que en las pacientes inestables, siendo el más importante un parto anterior por cesárea.
A modo de recordatorio, otros incluyen antecedentes de miomectomía o DyL; síndrome de Asherman; gestación multifetal; edad materna avanzada; y tecnología de reproducción asistida.
La exploración física suele ser anodina.Información clínica: Aunque la exploración física de la paciente no suele revelar hallazgos inusuales, no realice una exploración digital del cuello uterino si la paciente tiene una placenta previa conocida o si se desconoce la ubicación de la placenta.Si sospecha PAS, observe bien la placenta cuando realice una ecografía para el estudio anatómico fetal y conozca los antecedentes quirúrgicos de la paciente.
El hallazgo más importante es la presencia de placenta previa en una paciente con antecedentes de parto por cesárea. Dato de alto rendimiento: Las pacientes con placenta previa detectada en la ecografía prenatal tienen un riesgo ligeramente mayor de PAS que las que no presentan placenta previa.
Sin embargo, si tienen placenta previa y antecedentes de parto por cesárea, el riesgo de PAS se duplica esencialmente y sigue aumentando a medida que aumenta el número de partos por cesárea.Volvamos a la ecografía.
Otros hallazgos del PAS son múltiples lagunas vasculares placentarias, pérdida de la zona hipoecoica normal entre la placenta y el miometrio, conocida como zona placentaria clara, y adelgazamiento del miometrio retroplacentario.
Estos hallazgos ecográficos son significativamente más relevantes en pacientes con antecedentes de parto por cesárea previo, en comparación con aquellas sin cirugías uterinas previas.En algunos casos, la placenta puede verse invadiendo el miometrio, la serosa uterina o incluso atravesando la serosa y llegando a la vejiga.Si observa estos hallazgos ecográficos únicos, espere un espectro de placenta acreta.

Expected PAS 7:05–9:24

Una vez hecho el diagnóstico, la clave es la preparación. El parto de una paciente con PAS previsto requiere un equipo multidisciplinar de personal obstétrico, anestesista, de cuidados críticos y quirúrgico con experiencia en el manejo de complicaciones importantes.
Debe realizarse en un centro que disponga de un banco de sangre 24 horas con capacidad para protocolos de transfusión masiva y que cuente con una UCI neonatal y otra de adultos.
Debe prever una hemorragia grave en el parto, por lo que debe optimizar la hemoglobina materna durante todo el embarazo y considerar la administración de hierro intravenoso en el tercer trimestre si la paciente está anémica.
El parto debe producirse en el período pretérmino tardío, por lo que debe considerarse la administración de esteroides prenatales antes del parto planificado entre las 34 semanas y las 35 semanas y 6 días.
En el momento de la cirugía, asegúrese de colocar dos vías intravenosas de gran calibre, realizar pruebas cruzadas para productos sanguíneos y considerar la posibilidad de disponer de un sistema de recuperación de sangre autóloga.
Dependiendo de lo profunda que parezca la invasión placentaria, pueden insertarse endoprótesis ureterales para la identificación intraoperatoria y pueden colocarse balones en la arteria ilíaca para disminuir el flujo sanguíneo al útero y limitar la pérdida de sangre.
La terapia antifibrinolítica con ácido tranexámico, o TXA, también puede utilizarse para disminuir la pérdida de sangre.
Por lo general, el tratamiento del PAS previsto consiste en realizar una histerectomía por cesárea si la placenta no se separa espontáneamente tras el alumbramiento del feto.
No intente forzar la extracción, ya que podría provocar hemorragias. En su lugar, mantenga la placenta en su sitio, cierre rápidamente el útero y proceda a una histerectomía.
En el caso de la placenta percreta, puede ser necesaria una resección parcial de la vejiga si la placenta se extiende a través de la serosa hasta la vejiga.
Información clínica: En casos muy concretos y poco frecuentes, se puede considerar la extirpación de la placenta adherida y de una parte de la pared uterina, para luego reparar el defecto, o bien puede ligar el cordón cerca de la placenta y cerrar el útero.

Unexpected PAS 9:24–10:55

Esto puede permitir una histerectomía diferida, que suele ser menos arriesgada y tiene menos pérdidas de sangre en comparación con una histerectomía por cesárea.
Volvamos a la ecografía. Algunas pacientes tienen un estudio anatómico fetal normal.
En este caso, reciben atención prenatal rutinaria y planificación del parto. Durante la exploración física después del parto, es posible que note una hemorragia vaginal profusa a medida que la placenta empieza a separarse.
Puede haber una falta de plano de clivaje entre la placenta y la pared uterina, lo que hace que la placenta se adhiera firmemente a pesar de la tracción del cordón.
Además, si parte de la placenta queda retenida en el útero, es posible que durante la inspección posterior al parto descubras que está incompleta.Con estos hallazgos, usted sospecharía fuertemente de PAS, así que realice una ecografía de cabecera.
Si se observa una masa intrauterina ecogénica hipervascular compatible con tejido placentario retenido, se trata de un PAS inesperado.
Tenga en cuenta que el PAS les expone a una hemorragia grave y potencialmente mortal. De hecho, aunque la paciente esté estable en ese momento, suele sangrar abundantemente, por lo que debe asegurarse de vigilar de cerca sus constantes vitales.
Inicie la reposición con líquidos intravenosos y, si hay indicios de shock evolutivo, suministre hemoderivados. La hemorragia suele persistir hasta que se extrae completamente la placenta, por lo que si aún no se encuentra en el quirófano, trasládese allí.

Review10:55–11:59

Se puede empezar con un legrado para extraer la placenta, pero si la hemorragia persiste o la paciente se vuelve inestable, se debe proceder a una histerectomía.
Resumen rápido: el espectro de la placenta acreta hace referencia a una serie de invasiones y adherencias anómalas de la placenta en el tejido miometrial del útero.
Las pacientes inestables con PAS deben recibir reanimación con líquidos intravenosos y hemoderivados mientras se dirigen al quirófano para un posible legrado o histerectomía.
Cuando se trata de pacientes estables, la mejor forma de diagnosticar el PAS prenatalmente es con ecografía en el contexto de factores de riesgo.
Si se espera un PAS, empiece por optimizar la hemoglobina materna, forme un equipo de parto multidisciplinar y prepárese para el parto en el período pretérmino tardío.
Con un PAS esperado, debe tener productos sanguíneos, un sistema de recuperación de sangre autóloga, stents ureterales, balones ilíacos y TXA disponibles en el parto, ya que el riesgo de hemorragia es alto.
Para las pacientes que presentan PAS inesperado en el parto, mantener la estabilización con líquidos y hemoderivados mientras se traslada al quirófano para un legrado o una posible histerectomía.