Lesión cerebral traumática: Revisión de la patología

Definitions & Key takeaways

Traumatic brain injury (TBI) is a type of injury that occurs when an external force blows or jolts the head, resulting in temporary or permanent brain dysfunction. Sometimes, TBI can lead to increased intracranial pressure, which can have various consequences, like brain herniations that are life-threatening.

TBI can range from mild to severe and can result in a wide range of physical, cognitive, and emotional symptoms. Symptoms can include headaches, confusion, memory loss, difficulty concentrating, mood changes, and more.

Diagnosis can be made based on clinical presentation, imaging tests of the brain, like CT or MRI, or other techniques such as a lumbar puncture. TBIs usually require surgery. Treatment for TBI typically involves drugs such as mannitol to control intracranial pressure, antiseizure medications like phenobarbital to control seizures, and neurosurgical interventions like when there is a need for hematoma evacuation.

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Case Study0:00–0:54

Christian, de 65 años, acudió al servicio de urgencias quejándose de cefalea, problemas de visión y amnesia. Estos síntomas han progresado gradualmente durante las últimas dos semanas.
En el examen, tiene dificultad para hablar y su marcha es inestable. Tiene antecedentes de abuso crónico de alcohol.
La TAC craneal muestra una masa hiperdensa "en forma de media luna" que atraviesa las líneas de sutura. Más tarde, ese mismo día, llevan a Max, de 33 años, tras una pelea.
Informaron de que se había quedado inconsciente, pero que había recuperado la conciencia después de un período de tiempo desconocido.
Se solicita una TAC craneal que muestra una masa hiperdensa "en forma de lente" que no cruza las líneas de sutura. Max estaba muy agitado y dijo que se sentía bien.
A continuación, abandonaron el hospital en contra del consejo médico. Ese mismo día, Max volvió a perder el conocimiento y murió en su casa.
Christian y Max tenían algún tipo de traumatismo craneoencefálico. Cuando una fuerza externa daña la cabeza y provoca una disfunción cerebral temporal o permanente, lo llamamos traumatismo craneoencefálico, o TCE.

Pathology0:54–2:09

Ahora bien, como resultado directo de la fuerza externa, los TCE pueden causar lesiones extraxiales e intraxiales. Las lesiones extraxiales están dentro del cráneo, pero no involucran el parénquima cerebral.
Las de mayor riesgo son los hematomas epidurales y subdurales, así como una hemorragia subaracnoidea. En cambio, las lesiones intraxiales sí implican al parénquima cerebral, y la que más importancia tiene para sus exámenes es la lesión axonal difusa.
Ahora bien, la lesión cerebral inicial puede alterar el funcionamiento normal del metabolismo cerebral y dar lugar a complicaciones, como hipoxia tisular, deterioro cognitivo y convulsiones.
Además, si la lesión cerebral está asociada a una hemorragia intracraneal o a una inflamación grave seguida de edema, la presión dentro del cráneo puede aumentar y provocar complicaciones graves.
Para sus exámenes, es importante tener en cuenta que la complicación más importante del aumento de la presión intracraneal es la hernia cerebral.
El traumatismo inicia una serie de eventos moleculares junto con la lesión cerebral primaria, que pueden persistir durante horas o incluso días.

Epidural Hematoma2:09–4:14

Estas lesiones se denominan "lesiones cerebrales secundarias" y, a la larga, pueden provocar un aumento de la presión intracraneal, que, a su vez, tiene numerosas consecuencias, y, para los exámenes, la más importante es la hernia cerebral.Ahora vamos a ver más detenidamente estos diferentes tipos de lesiones cerebrales traumáticas, empezando por las lesiones extraxiales.
Los hematomas epidurales se producen cuando la sangre se acumula en el espacio entre la duramadre (que es la capa externa de las meninges) y la cara interna del periostio del cráneo.
Esto ocurre cuando se produce una fractura lineal en la región donde se unen los huesos frontal, parietal, temporal y esfenoides.
Esta región se llama pterión, y es la parte más delgada de la pared lateral del cráneo. Recuerde que una fractura en el pterión puede desgarrar la arteria meníngea media (una rama de la arteria maxilar), provocando una hemorragia profusa.
El concepto más importante que se debe tener en cuenta es que las personas con hematoma epidural tienen clásicamente un período de pérdida de conciencia y luego un intervalo lúcido.
Durante este tiempo, la persona recupera la conciencia y se siente bien, pero no siempre se observa un intervalo lúcido.
Los síntomas se deben a la acumulación de sangre atrapada entre la duramadre y el cráneo, lo que aumenta la presión intracraneal.
Ahora bien, lo que hace que los hematomas epidurales sean tan peligrosos es que la duramadre está fuertemente unida a las suturas del cráneo, por lo que la sangre no puede atravesar estas suturas y queda atrapada sin poder ir a ningún sitio.
Esto significa que la presión intracraneal puede aumentar rápidamente. La persona puede desarrollar cefalea, náuseas, vómitos y síntomas neurológicos focales, como debilidad, entumecimiento, problemas de visión y problemas auditivos.
Cuando el hematoma crece rápidamente, puede causar una hernia cerebral potencialmente mortal y que provoque la pérdida de conciencia, el coma y la muerte.
La TAC cerebral es diagnóstica, y clásicamente muestra una acumulación hiperdensa convexa y "en forma de lente" que no cruza las líneas de sutura del cráneo.
También puede haber evidencia de hematoma en el cuero cabelludo debido al traumatismo craneoencefálico. Además de la hemorragia, puede haber un edema cerebral circundante, y, si el edema es importante, puede causar un desplazamiento de la línea media hacia el lado contralateral.
Esto significa que hay una hernia cerebral inminente, más comúnmente una hernia transtentorial. Los hematomas epidurales son una emergencia y a menudo es necesaria una intervención neuroquirúrgica.Pasemos a los hematomas subdurales.

Subdural Hematoma4:14–7:47

Un hematoma subdural se produce cuando la sangre se acumula entre la duramadre (la capa externa de las meninges) y la aracnoides, que es la capa media de las meninges.
Otro dato de gran interés que hay que conocer es que, a diferencia de los hematomas epidurales, el origen de la hemorragia suelen ser las venas emisarias que conectan los senos venosos cerebrales con las venas superficiales del cráneo.
Ahora bien, las venas emisarias son muy vulnerables a las aceleraciones o desaceleraciones rápidas, por lo que se dañan fácilmente en los accidentes de tráfico.
También es importante recordar que, cuando hay atrofia y encogimiento del cerebro (como en los consumidores crónicos de alcohol o los ancianos), las venas emisarias se estiran.
Así, incluso un pequeño traumatismo craneoencefálico, como chocar con una puerta, puede provocar un hematoma subdural en estas personas.
A menudo, las personas ni siquiera recuerdan el suceso traumático, por lo que es importante considerar siempre un hematoma subdural, especialmente en personas mayores con síntomas neurológicos.
Si se detecta un hematoma subdural en un bebé o un niño pequeño, podría deberse a un traumatismo no accidental o a un maltrato infantil.
Los bebés y los niños tienen cabezas grandes con cerebros relativamente pequeños, por lo que sacudir enérgicamente a un niño pequeño puede causar un hematoma subdural, así como otros signos de traumatismo no accidental, como hemorragias retinianas en la oftalmoscopia.
Como el origen de la hemorragia es venoso, el hematoma suele crecer más lentamente que los hematomas epidurales causados por una hemorragia arterial.
Además, como la sangre no está restringida por las suturas, puede distribuirse en un área mayor, por lo que la presión no se acumula tan rápidamente, a menos que la hemorragia sea muy grande.
Debido a estos factores, los hematomas subdurales tienden a ser más insidiosos. A medida que la sangre se acumula, la presión intracraneal aumenta, provocando síntomas como el empeoramiento de las cefaleas, náuseas o vómitos, problemas visuales, dificultad para hablar, mareos, marcha inestable, confusión, deterioro cognitivo, crisis convulsivas y hemiparesia, que puede ser ipsilateral o contralateral.
Un hematoma subdural se considera agudo si los síntomas se desarrollan en los dos días siguientes al traumatismo craneoencefálico, subagudo si se desarrollan entre dos días y dos semanas después del traumatismo craneoencefálico y crónico si se desarrollan dos semanas o más después del traumatismo craneoencefálico.
Al igual que ocurre con los hematomas epidurales, si un hematoma subdural crece lo suficiente, puede provocar una hernia cerebral y un coma o la muerte.
Ahora bien, una TAC cerebral suele ser diagnóstica, y clásicamente muestra una densidad cóncava, "en forma de media luna", que cruza las líneas de sutura, lo que es muy importante.
La densidad en la TAC cerebral ayuda a determinar la edad del hematoma. Los hematomas subdurales agudos son hiperdensos, mientras que los crónicos son hipodensos.
Los hematomas subdurales subagudos tienen un aspecto isodenso, lo que significa que se mezclan con el parénquima cerebral adyacente, por lo que es fácil pasarlos por alto.
Además, en la TAC se puede observar un desplazamiento de la línea media. La morbilidad y la mortalidad de los hematomas subdurales son elevadas, porque pueden desarrollarse de forma más lenta y, por tanto, son más difíciles de detectar en las primeras fases.Al igual que en el caso de los hematomas epidurales, la base del tratamiento es la rápida evacuación quirúrgica del hematoma.
A veces, las personas estables con pequeños hematomas agudos pueden ser tratadas de forma no quirúrgica, ya que el hematoma se reabsorbe de forma natural.
A continuación, se produce una hemorragia subaracnoidea, que es una hemorragia entre la materia aracnoidea y la piamadre: la capa más interna de las meninges.

Subarachnoid Hemorrhage7:47–11:26

En general, la causa más común de una hemorragia subaracnoidea es un traumatismo craneoencefálico, mientras que la causa más común de una hemorragia subaracnoidea espontánea es la rotura de un aneurisma.
Los aneurismas pueden reventar cuando hay un aumento de la presión intracraneal. Los aneurismas más comunes en el cerebro son los aneurismas cerebrales saculares.
Suelen surgir en la mitad anterior del polígono de Willis en las bifurcaciones. Las bifurcaciones son uniones entre arterias, y la unión más común donde se producen los aneurismas saculares es entre la arteria comunicante anterior, o ACoA, y la arteria cerebral anterior, o ACA.
Algunos trastornos genéticos, como la poliquistosis renal autosómica dominante, el síndrome de Marfan y el síndrome de Ehlers-Danlos, pueden predisponer incluso a personas jóvenes a sufrir aneurismas saculares.
Una causa menos frecuente de hemorragia subaracnoidea espontánea es una malformación arteriovenosa, formada por vasos sanguíneos anómalos enredados que no están acostumbrados a las altas presiones arteriales y pueden romperse fácilmente.En la mayoría de los casos, la hemorragia subaracnoidea progresa rápidamente debido a la hemorragia arterial, y las personas se quejan de una cefalea insoportable, también conocida como cefalea en estallido, que se describe como "la peor cefalea de mi vida".
También puede haber rigidez de nuca, crisis convulsivas y síntomas de aumento de la presión intracraneal, como vómitos, cambios de visión y confusión.
El diagnóstico de una hemorragia subaracnoidea suele hacerse con imágenes cerebrales; en la mayoría de los casos, con una TAC.
Las imágenes cerebrales muestran sangre en las cisternas ventriculares, las fisuras interhemisféricas y dentro de los surcos.
Cuanta más sangre se vea, peor será el resultado. Ahora bien, en los casos de una hemorragia subaracnoidea espontánea, si las imágenes cerebrales son negativas, el diagnóstico puede hacerse con una punción lumbar y un análisis del líquido cefalorraquídeo.
Cuando hay una hemorragia subaracnoidea espontánea, la prueba mostrará eritrocitos o xantocromía; que es el resultado de la descomposición de los eritrocitos.
En el caso de una hemorragia subaracnoidea traumática, la punción lumbar está contraindicada, debido a la elevada presión intracraneal y al riesgo de hernia cerebral.El tratamiento inicial de una hemorragia subaracnoidea es de apoyo.
Pero el resangrado es muy frecuente, por lo que el único tratamiento eficaz es una intervención quirúrgica rápida, como la reparación del aneurisma.
Una complicación que puede producirse entre 2 días y 2 semanas después de una hemorragia subaracnoidea es el vasoespasmo postraumático de los vasos subaracnoideos, que puede causar isquemia cerebral.
Por lo tanto, las personas reciben un bloqueador de los canales de calcio llamado nimodipino, que relaja el músculo liso vascular cerebral, evitando el vasoespasmo.
Otra posible complicación es la hidrocefalia, que puede provocar un aumento de la presión intracraneal. Puede presentarse con un deterioro progresivo del nivel de conciencia, y la dilatación ventricular puede verse en la TAC.
Algunas personas con hemorragia subaracnoidea desarrollan desequilibrios electrolíticos, como hiponatremia debido a la retención de agua.
Esto puede ser el resultado de una de estas tres cosas: el síndrome de secreción inapropiada de la hormona antidiurética, o SIADH, el desgaste cerebral de sal causado por la secreción excesiva de péptidos natriuréticos o la disminución de la actividad simpática central.
Otras complicaciones comunes de una hemorragia subaracnoidea son la fiebre de origen infeccioso y no infeccioso, y las crisis convulsivas.Pasemos a las lesiones intraxiales.
Las más comunes son las lesiones axonales difusas. Son el resultado de las fuerzas de cizallamiento en los axones de la sustancia blanca en el cerebro, lo que hace que los axones se estiren o se desgarren.

Diffuse Axonal Injury11:26–12:15

Por ejemplo, esto puede ocurrir debido a una rápida aceleración o desaceleración durante un accidente de tráfico. La lesión axonal difusa provoca un coma postraumático prolongado, definido como más de 6 horas, que no se explica adecuadamente por una lesión expansiva como un gran hematoma o una contusión.
Si los individuos se recuperan del coma, suelen tener déficits cognitivos duraderos, como pérdida de memoria o problemas con el lenguaje.
El diagnóstico se realiza mejor con una resonancia magnética cerebral, que suele mostrar múltiples lesiones pequeñas, hiperdensas y punteadas a lo largo de la unión de la sustancia gris con la sustancia blanca.
Hablemos ahora de la hernia cerebral, que puede ser una consecuencia de los tipos anteriores de traumatismo craneoencefálico que acabamos de comentar.

Brain Herniation12:15–18:48

La hernia cerebral se produce cuando una parte del cerebro es empujada hacia otro espacio del cráneo o incluso fuera de él.
Suele producirse en respuesta a un aumento de la presión intracraneal resultante de un hematoma epidural o subdural, una hemorragia intracerebral o una masa cerebral, como un tumor o un absceso.
La hernia cerebral puede ser supratentorial o infratentorial. La hernia supratentorial se refiere al desplazamiento del cerebro por encima de la tienda, que es un pliegue meníngeo situado en la parte posterior de nuestro cráneo que separa el cerebro del cerebelo.
La hernia infratentorial se refiere a la herniación del cerebelo situada por debajo de la tienda. La hernia supratentorial incluye la hernia transtentorial y la hernia cingular o subfalcina.
La hernia transtentorial puede clasificarse, a su vez, en hernia uncal y hernia central. Muy bien, veamos más detenidamente estos tipos de hernia, empezando por la hernia transtentorial.
Un tipo de gran interés que hay que recordar es la hernia uncal, en la que la parte medial o más interna del lóbulo temporal, llamada uncus o gancho, se desliza hacia la tienda y ejerce presión sobre el tronco encefálico.
Esto puede dar lugar a algunas complicaciones muy importantes. El gancho puede comprimir el nervio motor ocular común, o nervio craneal III, dando lugar a una parálisis del nervio motor ocular común.
El resultado es que el ojo se ve "deprimido y fuera". Dado que este nervio lleva la inervación parasimpática a los ojos, otra pista que hay que buscar es una pupila dilatada que no responde a la luz.
Además, la arteria cerebral posterior puede comprimirse, dando lugar a un accidente cerebrovascular isquémico de la parte occipital del cerebro, que es la responsable de la visión.
Esto conduce a la hemianopsia homónima, que es una pérdida de visión en las mitades izquierda o derecha de los campos visuales de ambos ojos.
La visión se pierde en las mitades contralaterales a la arteria cerebral posterior afectada. Aunque existe una pérdida parcial de la visión, la función macular se conserva, por lo que la visión central sigue siendo nítida y detallada.
Esto se debe a que la parte del lóbulo occipital encargada de la mácula recibe sangre tanto de la arteria cerebral posterior como de la arteria cerebral media.
El gancho puede empujar el tronco cerebral contra el borde libre de la tienda formando lo que se llama hendidura de Kernohan.
La parte comúnmente afectada del tronco encefálico es el pedúnculo cerebral, y es rico en fibras motoras que viajan desde la corteza a los músculos del lado ipsilateral del cuerpo.
Dado que ambos lados del tronco encefálico pueden estar comprimidos, puede producirse una hemiparesia bilateral, contralateral o ipsilateral.
A veces, la hernia uncal también estira y rompe ramas de la arteria basilar paramediana que irriga el tronco encefálico, responsable de la respiración y la función cardíaca.
Como resultado, la hernia uncal puede conducir al coma y a la muerte. En la autopsia pueden observarse pequeñas hemorragias lineales o en forma de llama llamadas hemorragias de Duret.
El segundo tipo de hernia transtentorial es la hernia central, que es cuando hay un desplazamiento caudal, o hacia abajo, del tronco encefálico.
La hernia central también puede causar pupilas dilatadas y fijas y parálisis del movimiento ocular hacia arriba, lo que conduce al signo de los ojos del ocaso.
Este síndrome se produce cuando los ojos están en posición descendente y parte de la pupila inferior se encuentra cubierta por el párpado inferior.
La hernia central suele estirar y romper ramas de la arteria basilar paramediana. En consecuencia, suele ser mortal y las hemorragias de Duret pueden verse en la autopsia.
Otra hernia supratentorial es la hernia cingular o subfalcina. En esta hernia, la parte más interna del lóbulo frontal, denominada circunvolución del cíngulo, queda comprimida por debajo del borde libre de la hoz del cerebro.
Se trata de un pliegue meníngeo que desciende en la fisura longitudinal que separa los hemisferios cerebrales hacia el lado opuesto del cráneo.
La parte desplazada del encéfalo puede comprimir la arteria cerebral anterior, lo cual provocaría un accidente cerebrovascular isquémico.
Por último, una hernia cingular suele ser precursora de otros tipos de hernia supratentorial. La otra categoría de hernias comprende las infratentoriales.
Una hernia infratentorial importante es la hernia amigdalina, que se produce cuando partes del cerebelo, llamadas amígdalas cerebelosas, se deslizan hacia abajo a través de una abertura en el cráneo llamada agujero magno.
Los signos más comunes son la cefalea y la rigidez de nuca. También puede dar lugar a una parálisis flácida, en la que se reduce el tono muscular.
La hernia amigdalina es especialmente peligrosa, porque el cerebelo desplazado puede presionar el tronco del encéfalo, que normalmente ayuda a regular la respiración y la función cardíaca, lo que en última instancia provoca el coma y la muerte.Independientemente del tipo de hernia cerebral, el aumento de la presión intracraneal puede causar una disminución del nivel de conciencia, signos neurológicos focales y edema de papila bilateral secundario a la hipertensión endocraneal.
El edema de papila bilateral secundario a la hipertensión endocraneal es la tumefacción de la papila óptica, o punto en el que las fibras del nervio óptico salen de la retina.
Además, estas personas pueden presentar un aumento de la presión arterial, respiración irregular y bradicardia. Estos signos se denominan tríada de Cushing y representan una respuesta fisiológica del sistema nervioso central al aumento de la presión intracraneal.
La punción lumbar está relativamente contraindicada en personas con sospecha de aumento de la presión intracraneal debido a posibles hernias.
Para confirmar la presencia de un efecto de masa que pueda estar causando un aumento de la presión intracraneal, se pueden utilizar imágenes como la TAC o la RM.
Si la TAC y la RM no revelan ninguna lesión expansiva dentro del cráneo, se puede proceder a una punción lumbar. La aguja que se introduce en el conducto vertebral está conectada a un manómetro, que es un dispositivo que puede medir y confirmar el aumento de la presión del LCR.
El tratamiento del aumento de la presión intracraneal y la hernia cerebral tiene como objetivo reducir la presión intracreaneal.
Esto puede hacerse quirúrgicamente o utilizando una terapia osmótica, como el manitol, que ayuda a eliminar el exceso de agua del cuerpo.
También debe realizarse un tratamiento de la causa subyacente, como la extirpación quirúrgica del hematoma. Y ahora, un resumen rápido: los TCE se producen cuando un traumatismo craneal provoca una disfunción cerebral temporal o permanente.
Los TCE pueden causar lesiones cerebrales extraxiales, como hematomas epidurales o subdurales y hemorragia subaracnoidea, y lesiones cerebrales intraxiales, como la lesión axonal difusa.

Review18:48–19:28

A veces, estas lesiones cerebrales pueden provocar aumento de la presión intracraneal, que puede tener diversas consecuencias, como hernias cerebrales potencialmente mortales.
El diagnóstico puede realizarse a partir de la presentación clínica, las pruebas de imagen del cerebro, como la TAC o la RMN, u otras técnicas, como la punción lumbar.
Los TCE suelen requerir una intervención quirúrgica. Volvamos a nuestros casos.
La TAC craneal de Christian mostró una masa hiperdensa "en forma de media luna" que cruza las líneas de sutura, lo que es típico de un hematoma subdural.
Debido a su edad y a sus antecedentes de abuso crónico del alcohol, lo más probable es que tenga una atrofia cerebral que provocó el estiramiento y la rotura de las venas emisarias tras un traumatismo menor.

Summary 19:28–20:18

Las cefaleas, los problemas de visión y la amnesia, la dificultad para hablar y la inestabilidad de la marcha son habituales en un hematoma subdural crónico.
La TAC de la cabeza de Max mostró una masa hiperdensa "en forma de lente" que no cruza las líneas de sutura, lo que es característico de un hematoma epidural.
Además, el hecho de que primero perdiera la conciencia pero luego volviera a estar alerta es muy probablemente lo que llamamos un "intervalo lúcido".
Después, la rápida progresión hacia la muerte es también típica de los hematomas epidurales. ** EWLINE**