Neumonía adquirida en el hospital: ciencias clínicas

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Introduction0:00–0:51

La neumonía es una infección pulmonar que provoca la inflamación de uno o ambos pulmones. La mayoría de las veces está causada por bacterias, como Streptococcus pneumoniae, o virus, como la gripe; pero en raras ocasiones, la neumonía también puede estar causada por hongos.
En función del entorno en el que se desarrolla la neumonía, podemos subdividirla en dos tipos principales: la neumonía adquirida en la comunidad, o NAC para abreviar, que es cuando una persona desarrolla neumonía fuera de un hospital o en las 48 horas siguientes al ingreso hospitalario; y la neumonía adquirida en el hospital, o NAH, que se desarrolla después de 48 horas del ingreso hospitalario.
Por último, existe un subtipo especial de NAH denominado neumonía adquirida por la ventilación mecánica, o NAR, que se refiere a la neumonía que se produce en pacientes con ventilación mecánica, 48 horas después de la intubación endotraqueal.

History & Physical, Labs, Microbiology, Pulse oximetry, Imaging0:51–5:10

En la actualidad, cuando un paciente presenta signos y síntomas sugestivos de NAH o NAR, el primer paso consiste en obtener una historia clínica y una exploración física específicas y solicitar pruebas de laboratorio como hemograma y procalcitonina.
También debe utilizar la pulsioximetría para comprobar los niveles de saturación de oxígeno y recoger una muestra de sangre para cultivos.
Por último, no olvide obtener imágenes, como una radiografía de tórax o una ecografía pulmonar en la cama del enfermo. En primer lugar, hablemos del diagnóstico y el tratamiento agudo de los pacientes con NAH.
Empecemos por la historia. Estos pacientes suelen referir fiebre, tos productiva, dolor torácico pleurítico y dificultad respiratoria.
Tenga en cuenta que estos síntomas se desarrollan al menos 48 horas después del ingreso. Ahora bien, la exploración física suele revelar temperatura elevada, taquipnea y taquicardia, así como estertores y disminución de los ruidos respiratorios.
En cuanto a las pruebas de laboratorio, es probable que muestren un recuento de glóbulos blancos y niveles de procalcitonina elevados, mientras que la pulsioximetría puede revelar un descenso de la saturación de oxígeno.
Por último, una radiografía de tórax suele revelar un nuevo infiltrado pulmonar, consolidación o derrame.Si un paciente presenta estos hallazgos, se puede diagnosticar NAH e iniciar un tratamiento agudo.
Esto significa que hay que vigilar continuamente la frecuencia cardiaca, la tensión arterial y la saturación de oxígeno.
Además, si es necesario, asegúrese de proporcionar oxígeno suplementario para mantener la saturación de oxígeno por encima del 92%.
El siguiente paso es encontrar el organismo causante mediante pruebas microbiológicas. Esto implica la recogida de muestras de esputo, normalmente mediante inducción de esputo.
Para ello, el paciente debe inhalar primero una niebla salina, que desencadenará una tos refleja para liberar el esputo de las vías respiratorias inferiores.
Las muestras de esputo se envían al laboratorio para tinción de Gram y cultivos. Además, si sospecha una infección por SARM, pueden enviarse muestras de esputo y de frotis nasofaríngeo para realizar estudios de PCR multiplex.
Hablemos del diagnóstico y tratamiento agudo de pacientes con NAR. Los pacientes con sospecha de NAR suelen estar sedados e intubados, por lo que no podrá obtener su historial.
Por lo tanto, hable con otros miembros del personal del hospital y busque en la historia clínica información como la hora de la intubación o antecedentes de secreciones purulentas.
La exploración física suele revelar signos como fiebre, taquicardia, estertores y disminución de los ruidos respiratorios.
Tenga en cuenta que estos signos se desarrollan 48 horas después de la intubación. Al igual que en la NAH, las pruebas de laboratorio suelen mostrar un nivel elevado de glóbulos blancos y procalcitonina, mientras que la saturación de oxígeno puede ser baja.
Sin embargo, a diferencia de la NAH, la imagen de elección para la NAR es la ecografía pulmonar en el punto de atención porque es ideal para pacientes que no pueden ser transportados fácilmente.
Entre los hallazgos comunes se incluyen la consolidación subpleural, la ecogenicidad del pulmón similar a la del hígado y los broncogramas aéreos dinámicos.
Bien, si un paciente se presenta con estos hallazgos, se puede diagnosticar NAR, y se debe comenzar el tratamiento agudo inmediatamente.
Al igual que antes, deberá monitorizar continuamente su frecuencia cardiaca, su tensión arterial y su saturación de oxígeno.
Además, asegúrese de evaluar periódicamente los parámetros ventilatorios y ajustar la configuración del ventilador para maximizar la oxigenación.
Una vez iniciado el tratamiento agudo, el siguiente paso es buscar el organismo causante mediante pruebas microbiológicas.
Recuerde que los pacientes con NAR están intubados, por lo que la técnica del esputo inducido no es posible. Entre las técnicas alternativas para la recogida de esputo se encuentran el lavado broncoalveolar (BAL) y el mini-BAL.
En el BAL, se introduce un broncoscopio a través de la tráquea hasta los pulmones para alcanzar un segmento terminal del lóbulo pulmonar afectado, inyectar solución salina estéril y, a continuación, aspirar una muestra.
Por otro lado, en la mini-BAL, se introduce un catéter telescópico a través del tubo endotraqueal en las vías respiratorias inferiores para obtener una muestra.

Assessing risk for MDR pathogens5:10–5:43

Independientemente de la técnica de recogida, enviará las muestras de esputo al laboratorio para tinción de Gram, cultivos y, posiblemente, estudios PCR multiplex si se sospecha SARM.
Después del tratamiento agudo, los siguientes pasos son muy similares para NAH y NAR. En primer lugar, debe evaluar si existen factores de riesgo de un patógeno multirresistente, o MDR.
Uno de los factores de riesgo más importantes es el uso de antibióticos intravenosos en los 90 días anteriores. Otros factores de riesgo específicos de la NAR son una estancia hospitalaria de 5 o más días, tratamiento renal sustitutivo agudo o SDRA antes de la NAR, así como shock séptico en el momento de la NAR.

Empiric treatment5:43–8:30

Centrémonos ahora en las personas que corren riesgo de infección por patógenos MDR. Estos pacientes tienen uno o más factores de riesgo y requieren una doble terapia antibiótica empírica intravenosa.
Típicamente, esto incluye una combinación de un betalactámico antipseudomónico, como piperacilina-tazobactam o cefepime; y un no betalactámico, como una fluoroquinolona respiratoria, como levofloxacina, o un aminoglucósido, como gentamicina.
En la NAH, la cobertura adicional para SARM con vancomicina o linezolid depende de si el hospital tiene una prevalencia de SARM, o si se desconoce la prevalencia, o si los pacientes tienen un alto riesgo de mortalidad o han recibido antibióticos por vía intravenosa en los 90 días anteriores.
En el caso de la NAR, la cobertura frente al SARM sólo se exige si la prevalencia es alta o desconocida. Por otra parte, el tratamiento de los pacientes sin factores de riesgo de infección por patógenos MDR consiste en una monoterapia antibiótica intravenosa, generalmente con piperacilina-tazobactam, cefepima, una fluoroquinolona respiratoria, como la levofloxacina, o un carbapenem.De acuerdo, una vez iniciado el tratamiento empírico, debe realizar un seguimiento y evaluar las pruebas microbiológicas solicitadas anteriormente.
Si los resultados de las pruebas son positivos y revelan el patógeno causante, puede adaptar los antibióticos para maximizar la cobertura contra él y eliminar fármacos innecesarios.
A continuación, espere 48 horas y evalúe la respuesta del paciente a los antibióticos adaptados mediante la evaluación de su estado clínico general, la obtención de nuevas imágenes para comparación o el seguimiento de los niveles de procalcitonina.
Los niveles de procalcitonina sirven como un buen biomarcador durante el tratamiento de la infección bacteriana porque los niveles aumentan con la infección inicial y disminuyen con la resolución.
Ahora, si su paciente está mejorando y mostrando una respuesta adecuada, complete el curso de antibióticos IV. Sin embargo, si no muestran una respuesta adecuada, hay que evaluar si presentan complicaciones relacionadas con la neumonía, como la aparición de un empiema o un shock séptico, o incluso considerar un diagnóstico alternativo.
Volvamos a las pruebas microbiológicas. A veces, los resultados pueden ser negativos.
En este caso, debe evaluar la respuesta del paciente a los antibióticos empíricos 48 horas después de iniciarlos. Aquí es donde la PCT es especialmente útil porque, si disminuye, significa que la infección se está resolviendo y su terapia antibiótica empírica es eficaz.
Por lo tanto, si el paciente mejora y muestra una respuesta adecuada, complete el tratamiento antibiótico actual durante 7 días.
Por otro lado, si la respuesta a la terapia es inadecuada, hay que pensar en complicaciones relacionadas con la neumonía o en algún diagnóstico alternativo.Resumen rápido: la NAH se refiere a la neumonía que se desarrolla después de 48 horas del ingreso hospitalario, mientras que la NAR se refiere a la neumonía que se desarrolla en pacientes con ventilación mecánica, 48 horas después de la intubación endotraqueal.

Review8:30–10:09

Para hacer un diagnóstico, tendrá que obtener una A+EF, ordenar laboratorios, tales como CBC y procalcitonina; comprobar la oximetría de pulso; recoger muestras de sangre para cultivo y tinción; y obtener imágenes.
Una vez hecho el diagnóstico, recoja muestras de esputo para tinción de Gram y cultivo, así como posiblemente PCR si se sospecha SARM.
A continuación, evalúe el riesgo de infección del paciente por patógenos MDR. Los pacientes con 1 o más factores de riesgo requieren doble terapia antibiótica empírica i.v.
con un betalactámico antipseudomonas y un no betalactámico, así como cobertura frente a SARM si hay prevalencia alta o desconocida.
Los que no presentan factores de riesgo se tratan con monoterapia antibiótica intravenosa. Si los resultados de las pruebas microbiológicas son positivos, adapte los antibióticos y espere 48 horas para evaluar la respuesta del paciente.
Los pacientes que mejoran deben completar su tratamiento antibiótico, mientras que los que no mejoran deben ser evaluados para detectar complicaciones relacionadas con la neumonía o un diagnóstico alternativo.
Por otro lado, si los resultados de las pruebas microbiológicas son negativos, continúe con los antibióticos empíricos y evalúe la respuesta del paciente al cabo de 48 horas.
Si el paciente mejora, completar el tratamiento antibiótico actual durante 7 días. Pero, si no mejoran, considere complicaciones relacionadas con la neumonía o algún diagnóstico alternativo.
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