Gestación múltiple: ciencias clínicas

La gestación multifetal es cualquier embarazo en el que hay más de un feto. Esto incluye los embarazos gemelares, de trillizos y otros embarazos de mayor orden. Las gestaciones multifetales conllevan mayores riesgos para la madre, como diabetes y preeclampsia, y para el feto, como parto prematuro y muerte fetal intrauterina, o MFIU. La amnionicidad, es decir, el número de sacos amnióticos, y la corionicidad, es decir, el número de placentas, influyen en el grado de riesgo del embarazo.

Cuando una paciente presenta una sospecha de gestación multifetal, el primer paso es obtener una historia clínica y una exploración física dirigidas. Las pacientes pueden referir náuseas y vómitos importantes, o hiperémesis; lo que se debe al aumento de los niveles de gonadotropina coriónica humana beta que se produce con las gestaciones multifetales. También pueden tener ciertos factores de riesgo para una gestación multifetal, como la tecnología de reproducción asistida, como la fecundación in vitro o la inducción de la ovulación; o una mayor edad materna o paridad. En una exploración física, puede observar que el tamaño uterino es mayor de lo esperado según el último periodo menstrual de su paciente.

A continuación, pide una ecografía obstétrica, que será más precisa si se realiza al final del primer trimestre o a principios del segundo. La ecografía permite evaluar el número de fetos, la corionicidad y la amnionicidad, lo que orientará el control del embarazo. También es un buen momento para consultar al equipo de medicina materno-fetal para que participe en el cuidado de su paciente.

Si la ecografía obstétrica muestra dos fetos, sabrá que se trata de un embarazo gemelar. A continuación, busque el signo del pico gemelar, también conocido como signo lambda, que parece una cuña triangular de tejido placentario que se extiende en la base de la membrana intergemelar. Si está presente, se sabe que hay dos placentas y que cada feto está separado por una membrana gruesa, por lo que el diagnóstico es un embarazo gemelar diamniótico dicoriónico

En la actualidad, la atención estándar para todas las pacientes con gestación multifetal incluye asesoramiento sobre el aumento de peso adecuado y las necesidades nutricionales. Esto incluye mayores cantidades de ácido fólico y otros micronutrientes para garantizar que haya suficiente disponible para el desarrollo de fetos múltiples. Debido al aumento del riesgo de preeclampsia, prescriba ácido acetilsalicílico a dosis bajas para empezar entre las semanas 12 y 28 de gestación. A continuación, ofrezca el cribado de aneuploidías fetales y asegúrese de tratar algunos puntos específicos con su paciente. Por ejemplo, explique a la paciente que, aunque las pruebas de detección de aneuploidías, como la prueba de ADN libre de células o la prueba cuádruple, pueden utilizarse para los embarazos múltiples, estas pruebas pueden ser menos precisas en una gestación múltiple y no pueden determinar qué feto puede estar afectado.

Informe también de que la translucencia nucal, que es una ecografía que observa el grosor de la parte posterior del cuello fetal, es la única opción no invasiva que evalúa por separado cada feto. Además, explique que las pruebas diagnósticas, como la biopsia de vellosidades coriónicas o la amniocentesis, suelen proporcionar información sobre cada feto; pero tenga en cuenta que se trata de pruebas invasivas y asesore a su paciente sobre los riesgos y beneficios. A continuación, dado que las gestaciones multifetales tienen un mayor riesgo de desarrollar anomalías estructurales, realice un estudio anatómico fetal ampliado. Y, por último, inicie la vigilancia fetal prenatal a las 36 semanas de gestación debido a un mayor riesgo de MFIU.

Bien, repasemos algunos cuidados específicos necesarios para los embarazos de gemelos diamnióticos dicoriónicos. A partir de la semana 20, realice ecografías seriadas cada 3 ó 4 semanas para evaluar la restricción del crecimiento fetal, lo que proporcionará información para el asesoramiento sobre el modo de parto. A menudo es posible un ensayo de parto si se cumplen ciertos criterios, como cuando ambos gemelos tienen una presentación cefálica. También podría intentar un ensayo de parto si el gemelo que se presenta tiene una presentación cefálica y el segundo gemelo no es cefálico.

En este caso, puede plantear intentar una extracción de nalgas, siempre y cuando se estime que el segundo gemelo no es más de un 20% mayor que el primero. También es razonable realizar una cesárea para una gestación gemelar si no se tiene experiencia con extracciones de nalgas o por preferencia de la paciente. En los embarazos gemelares dicoriónicos diamnióticos sin complicaciones, el parto debe producirse entre las 38 semanas 0 días de gestación y las 38 semanas 6 días de gestación, aunque es habitual adelantar el parto si está médicamente indicado.