Gestación múltiple: ciencias clínicas

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La gestación multifetal es cualquier embarazo en el que hay más de un feto. Esto incluye los embarazos gemelares, de trillizos y otros embarazos de mayor orden.
Las gestaciones multifetales conllevan mayores riesgos para la madre, como diabetes y preeclampsia, y para el feto, como parto prematuro y muerte fetal intrauterina, o MFIU.
La amnionicidad, es decir, el número de sacos amnióticos, y la corionicidad, es decir, el número de placentas, influyen en el grado de riesgo del embarazo.
Cuando una paciente presenta una sospecha de gestación multifetal, el primer paso es obtener una historia clínica y una exploración física dirigidas.

History and Physical0:45–2:04

Las pacientes pueden referir náuseas y vómitos importantes, o hiperémesis; lo que se debe al aumento de los niveles de gonadotropina coriónica humana beta que se produce con las gestaciones multifetales.
También pueden tener ciertos factores de riesgo para una gestación multifetal, como la tecnología de reproducción asistida, como la fecundación in vitro o la inducción de la ovulación; o una mayor edad materna o paridad.
En una exploración física, puede observar que el tamaño uterino es mayor de lo esperado según el último periodo menstrual de su paciente.
A continuación, pide una ecografía obstétrica, que será más precisa si se realiza al final del primer trimestre o a principios del segundo.
La ecografía permite evaluar el número de fetos, la corionicidad y la amnionicidad, lo que orientará el control del embarazo.
También es un buen momento para consultar al equipo de medicina materno-fetal para que participe en el cuidado de su paciente.
Si la ecografía obstétrica muestra dos fetos, sabrá que se trata de un embarazo gemelar. A continuación, busque el signo del pico gemelar, también conocido como signo lambda, que parece una cuña triangular de tejido placentario que se extiende en la base de la membrana intergemelar.

Dichorionic diamniotic twins2:04–5:46

Si está presente, se sabe que hay dos placentas y que cada feto está separado por una membrana gruesa, por lo que el diagnóstico es un embarazo gemelar diamniótico dicoriónico En la actualidad, la atención estándar para todas las pacientes con gestación multifetal incluye asesoramiento sobre el aumento de peso adecuado y las necesidades nutricionales.
Esto incluye mayores cantidades de ácido fólico y otros micronutrientes para garantizar que haya suficiente disponible para el desarrollo de fetos múltiples.
Debido al aumento del riesgo de preeclampsia, prescriba ácido acetilsalicílico a dosis bajas para empezar entre las semanas 12 y 28 de gestación.
A continuación, ofrezca el cribado de aneuploidías fetales y asegúrese de tratar algunos puntos específicos con su paciente.
Por ejemplo, explique a la paciente que, aunque las pruebas de detección de aneuploidías, como la prueba de ADN libre de células o la prueba cuádruple, pueden utilizarse para los embarazos múltiples, estas pruebas pueden ser menos precisas en una gestación múltiple y no pueden determinar qué feto puede estar afectado.
Informe también de que la translucencia nucal, que es una ecografía que observa el grosor de la parte posterior del cuello fetal, es la única opción no invasiva que evalúa por separado cada feto.
Además, explique que las pruebas diagnósticas, como la biopsia de vellosidades coriónicas o la amniocentesis, suelen proporcionar información sobre cada feto; pero tenga en cuenta que se trata de pruebas invasivas y asesore a su paciente sobre los riesgos y beneficios.
A continuación, dado que las gestaciones multifetales tienen un mayor riesgo de desarrollar anomalías estructurales, realice un estudio anatómico fetal ampliado.
Y, por último, inicie la vigilancia fetal prenatal a las 36 semanas de gestación debido a un mayor riesgo de MFIU. Bien, repasemos algunos cuidados específicos necesarios para los embarazos de gemelos diamnióticos dicoriónicos.
A partir de la semana 20, realice ecografías seriadas cada 3 ó 4 semanas para evaluar la restricción del crecimiento fetal, lo que proporcionará información para el asesoramiento sobre el modo de parto.
A menudo es posible un ensayo de parto si se cumplen ciertos criterios, como cuando ambos gemelos tienen una presentación cefálica.
También podría intentar un ensayo de parto si el gemelo que se presenta tiene una presentación cefálica y el segundo gemelo no es cefálico.
En este caso, puede plantear intentar una extracción de nalgas, siempre y cuando se estime que el segundo gemelo no es más de un 20% mayor que el primero.
También es razonable realizar una cesárea para una gestación gemelar si no se tiene experiencia con extracciones de nalgas o por preferencia de la paciente.
En los embarazos gemelares dicoriónicos diamnióticos sin complicaciones, el parto debe producirse entre las 38 semanas 0 días de gestación y las 38 semanas 6 días de gestación, aunque es habitual adelantar el parto si está médicamente indicado.
Veamos ahora otro escenario en el que la ecografía muestra dos fetos con una fina membrana entrelazada que se inserta en un ángulo de 90 grados en una placenta compartida, lo que se conoce como el signo de la "T".

Monochorionic diamniotic twins5:46–8:35

Esto hace que el diagnóstico sea de gemelos monocoriónicos diamnióticos Al igual que en el cuidado de todas las gestaciones multifetales, el asesoramiento incluye el aumento de peso adecuado y la garantía de que se cubren las necesidades nutricionales adecuadas.
Prescriba dosis bajas de ácido acetilsalicílico; ofrezca un cribado de aneuploidías; y realice un estudio anatómico fetal ampliado.
Realice también un seguimiento fetal prenatal, pero esta vez comience a las 32 semanas de gestación, debido al mayor riesgo derivado de una placenta compartida.
Hay algunos aspectos adicionales de los cuidados para este tipo de gestación multifetal que son ligeramente diferentes de otras gestaciones multifetales.
A partir de las 16 semanas, realice ecografías seriadas cada 2 semanas para evaluar el síndrome de transfusión gemelo a gemelo o STGG.
El STGG se produce cuando hay una distribución desigual del flujo sanguíneo placentario, en la que un gemelo no tiene suficiente flujo sanguíneo y el otro tiene demasiado.
Esto puede provocar complicaciones graves e incluso una MFIU. Si se detecta STGG, podría ser necesario utilizar terapia láser para ablacionar vasos placentarios específicos con el fin de redistribuir el flujo placentario de forma uniforme.
Debido al mayor riesgo de defectos cardíacos en los gemelos monocoriales diamnióticos, es necesario realizar ecocardiogramas fetales en el segundo trimestre.
Además, estos gemelos tienen un riesgo muy alto de parto prematuro, por lo que hay que considerar la hospitalización en el tercer trimestre.
Cuando parezca que el parto se producirá en los próximos 7 días, administre esteroides para los beneficios neonatales. En cuanto al modo de parto, este tipo de embarazo gemelar podría ser apropiado para un ensayo de parto, dependiendo de los mismos factores que los gemelos diamnióticos dicoriónicos, así que asegúrese de aconsejar a su paciente sobre las opciones de parto por cesárea o por un ensayo de parto.
Por último, debido al mayor riesgo de resultados adversos con una placenta compartida, se recomienda el parto entre las 34 semanas y 0 días y las 37 semanas y 6 días de gestación, aunque podría ser antes si está médicamente indicado.

Monochorionic monoamniotic twins8:35–10:47

Ahora bien, la idea de una placenta compartida por dos fetos puede parecer arriesgada, pero puede serlo aún más. Volvamos a nuestra ecografía y hablemos de qué más se puede ver.
Es posible ver dos fetos y una placenta, pero sin membrana entrecruzada, por lo que su diagnóstico es gemelos monocoriónicos monoamnióticos.
Este es el tipo más raro de gemelación y también presenta el mayor riesgo. Su atención estándar de gestación multifetal es la misma, es decir, asesoramiento sobre aumento de peso y nutrición; dosis bajas de ácido acetilsalicílico; cribado de aneuploidías fetales; y estudio anatómico fetal ampliado.
Sin embargo, con una placenta y un saco amniótico, existe un alto riesgo de MFIU, por lo que el momento de iniciar la vigilancia fetal prenatal debe individualizarse tras hablar con la paciente sobre la posibilidad de que el parto se produzca a una edad gestacional temprana.
Los cuidados especiales de los embarazos de gemelos monocoriónicos monoamnióticos incluyen ecografías seriadas cada 2 semanas a partir de la semana 16 para buscar signos de STGG y vigilar el crecimiento.
Vuelva a realizar un ecocardiograma fetal en el segundo trimestre. También existe el riesgo de muerte fetal repentina e impredecible por vueltas de cordón.
Debido a este riesgo, ofrezca la hospitalización en el tercer trimestre para permitir la realización de pruebas anteparto al menos, una vez al día.
Los gemelos monoamnióticos monocoriónicos nacerán prematuros, por lo que los corticoides deben administrarse en los 7 días anteriores al parto previsto.
Dado que los gemelos comparten saco amniótico, no se recomienda el parto vaginal por el riesgo de que se enrede el cordón umbilical; por tanto, planifique el parto por cesárea entre las semanas 32 y 34 de gestación, a menos que surja una indicación alternativa.
Es hora de repasar los resultados finales de la ecografía. Si ve más de dos fetos en la ecografía, diagnostique gestación múltiple de orden superior, como trillizos, cuatrillizos o quintillizos.

Higher order multiples10:47–12:17

Estos embarazos son poco frecuentes, pero el tratamiento es similar al de los embarazos gemelares. Esto significa asesoramiento sobre aumento de peso y nutrición, dosis bajas de ácido acetilsalicílico, cribado de aneuploidías fetales, estudios anatómicos fetales ampliados y vigilancia fetal prenatal a partir de una edad gestacional individualizada.
Estos embarazos también necesitarán ecografías seriadas cada 2 semanas a partir de la semana 16, y ecocardiogramas fetales si alguno de los fetos comparte placenta.
De nuevo, la hospitalización a finales del segundo trimestre o principios del tercero también puede considerarse si alguno de los fetos comparte saco amniótico, pero también puede estar indicada médicamente por factores como la rotura prematura de membranas antes del parto o la amenaza de parto prematuro.
El parto será prematuro, así que administre esteroides dentro de los 7 días previos al parto anticipado. El momento exacto del parto debe individualizarse, pero debe producirse por cesárea normalmente en el periodo prematuro moderado o tardío, que se sitúa en torno a las 32 a 37 semanas de gestación.

Review12:17–13:09

Resumen rápido: la gestación multifetal se refiere a cualquier embarazo en el que hay más de un feto. El diagnóstico se realiza mediante ecografía, observando el número de fetos presentes, así como el número de placentas y sacos amnióticos.
Estos embarazos son de alto riesgo, por lo que es necesario un asesoramiento y una vigilancia adicionales, incluida la vigilancia fetal prenatal y las ecografías seriadas, y el cribado del síndrome de transfusión gemelo a gemelo, o STGG, cuando los fetos comparten placenta.
El parto debe producirse entre las 38 semanas y 0 días y las 38 semanas y 6 días para los embarazos diamnióticos dicoriónicos e incluso antes para otros tipos de embarazos gemelares y múltiples de orden superior.
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