Nódulos tiroideos y cáncer de tiroides: Revisión patológica

Ingresan dos pacientes en la sala de Endocrinología.Ambas personas se quejaron de sentir un bulto en el cuello, pero no informaron de otros síntomas.La primera es Dasha, de 49 años, que de niña vivió cerca de Chernóbil.El otro es Mike, de 27 años, cuyos antecedentes familiares incluyen la neoplasia endocrina múltiple tipo 2A.En el examen, cada uno tenía una masa indolora en la tiroides.Ambas personas tenían niveles normales de T3, T4 y TSH.Se les realizó una ecografía tiroidea, que mostró nódulos fríos.Posteriormente, se realizaron biopsias con aguja fina.Ambas personas tenían tumores en la tiroides.Primero, refresquemos algo de información sobre la tiroides.La glándula tiroides es una glándula endocrina situada en el cuello.Esta glándula está formada por miles de folículos, que son pequeñas esferas revestidas de células foliculares.Las células foliculares convierten la tiroglobulina, una proteína que se encuentra en los folículos, en dos hormonas que contienen yodo, la triyodotironina o T3, y la tiroxina o T4.Una vez liberadas de la glándula tiroidea, estas hormonas entran en la sangre y se unen a proteínas plasmáticas en circulación.Una vez dentro de la célula, la T4 se convierte en su mayor parte en T3, momento en el que puede ejercer su efecto.La T3, entre otros efectos, acelera la tasa metabólica basal, aumenta el gasto cardíaco, estimula la resorción ósea y activa el sistema nervioso simpático.La tiroides también está formada por células parafoliculares o C, que están cerca de los folículos.Estas células producen calcitonina, una hormona que reduce los niveles de calcio en sangre al inhibir los osteoclastos.La calcitonina también inhibe la reabsorción de calcio por parte de las células tubulares renales, lo que permite que el calcio se elimine por la orina.Ahora bien, las mutaciones del ADN pueden hacer que las células tiroideas se vuelvan cancerosas.Por ejemplo, una mutación podría cambiar un protooncogén como RET y BRAF, que son genes que codifican proteínas que promueven el crecimiento y la proliferación celular, en oncogenes.Eso significaría que las proteínas obligan a la célula a estar pegada en la posición "encendido", siempre dividiéndose, y eso hace que la célula tiroidea se convierta en un tumor.Hay otros genes, llamados supresores de tumores, como el TP53, que normalmente ralentizan la división celular o hacen que las células mueran si se dividen sin control.Las mutaciones del ADN también pueden desactivar los genes supresores de tumores, lo que permite que las células tiroideas que intentan dividirse de forma descontrolada no sean controladas.Empecemos hablando de los adenomas tiroideos, que son crecimientos benignos y solitarios de la tiroides.Un hecho de gran interés es que típicamente, estos nódulos no son funcionales, por lo que no producen hormonas tiroideas, y estos son llamados nódulos "fríos".En casos raros, los nódulos pueden producir hormonas independientemente de la secreción de TSH, en cuyo caso se denominan nódulos calientes, o tóxicos, y pueden provocar hipertiroidismo.En la histología, los adenomas tiroideos son foliculares y no hay invasión capsular o vascular.Pasando a los carcinomas de tiroides, existen 3 tipos: diferenciados, medulares y anaplásicos.Empecemos a hablar del cáncer de tiroides diferenciado, el cáncer surge de las células foliculares, y se conoce como diferenciado porque las células cancerosas se parecen a las células tiroideas normales.Dentro de los cánceres de tiroides diferenciados hay dos tipos de cáncer que tendrá que conocer para sus exámenes: el carcinoma papilar y el carcinoma folicular.Ahora bien, los carcinomas papilares son la forma más común de cáncer de tiroides, y esto es muy importante.Afortunadamente tienen un excelente pronóstico.Se asocian a reordenamientos RET/PTC y a mutaciones del gen BRAF, así como a la exposición a radiaciones ionizantes durante la infancia.El nombre "papilar" hace referencia al hecho de que estos tumores tienen prolongaciones en forma de dedo de células foliculares conocidas como papilas que tienden a crecer lentamente hacia los vasos linfáticos cercanos e invaden los ganglios linfáticos cercanos del cuello.Bajo el microscopio, los núcleos de las células de los carcinomas papilares contienen muy pocas proteínas y una pequeña cantidad de ADN, y eso da la apariencia de un núcleo vacío, a veces llamado núcleo de "ojos de Anita la huerfanita", basado en un antiguo y famoso personaje de dibujos animados.Otra característica son los cuerpos de psammoma, que son depósitos de calcio dentro de las papilas y que tiene que recordar absolutamente.El segundo tipo, los carcinomas foliculares, representan la segunda forma más común de cáncer de tiroides y tienen un buen pronóstico.Este tipo de cáncer de tiroides se asocia a la activación del oncogén RAS y a translocaciones PAX8-PPAR-gamma que promueven la proliferación.En los carcinomas foliculares, el tumor se desarrolla a partir de las células foliculares y crece hasta romper la cápsula fibrosa.A diferencia de los carcinomas papilares de tiroides, a partir de ahí, los carcinomas foliculares pueden invadir los vasos sanguíneos cercanos y extenderse a otras partes del cuerpo.Así, más allá de los cánceres de tiroides diferenciados, están los carcinomas medulares de tiroides que surgen de las células C.La mayoría de las veces, se forma debido a una mutación espontánea en el oncogén RET, y suele ser un único carcinoma en un lóbulo del tiroides.Otro dato de gran interés es que se asocia a una afección hereditaria llamada neoplasia endocrina múltiple, o MEN, tipo 2A y 2B.En estas afecciones, una o más de las glándulas endocrinas como la glándula tiroides, la glándula paratiroides y la glándula suprarrenal desarrollan tumores.Bajo el microscopio, el carcinoma medular de tiroides está formado por células fusiformes, que se llaman así porque son largas y delgadas, como un huso que se utiliza para hilar fibras.Las células C del tumor producen cantidades excesivas de calcitonina que se deposita entre las células C.A medida que la calcitonina se deposita, los cúmulos de proteína resultantes se pegan y forman depósitos fibrosos llamados amiloides alrededor de las células C, que pueden verse con la tinción de rojo Congo.Por último, están los carcinomas anaplásicos de tiroides que se asocian a mutaciones en el gen supresor de tumores TP53.Los carcinomas anaplásicos de tiroides son una forma rara de cáncer de tiroides que suele aparecer en personas de edad avanzada y tiene un mal pronóstico.Las células alteradas no se parecen en nada a las células tiroideas normales.Puede ser que estos tumores provengan de un cáncer papilar o folicular ya existente en donde las células mutan aún más y se vuelven irreconocibles.A menudo crecen más allá de la cápsula fibrosa de la glándula tiroidea e invaden las estructuras cercanas.La mayoría de las veces el primer signo de cáncer de tiroides es un nódulo solitario e indoloro en la glándula tiroides.Normalmente, los nódulos duros e inamovibles tienen más probabilidades de ser tumores.Si el tumor crece demasiado o invade la laringe o el esófago, puede causar ronquera y problemas para tragar.Aunque los adenomas tiroideos pueden causar a veces hipertiroidismo, los cánceres de tiroides no son funcionales, por lo que no suelen presentar signos de hipertiroidismo o hipotiroidismo.El diagnóstico del cáncer de tiroides suele comenzar con estudios de imagen, como una ecografía de tiroides, que puede ayudar a identificar un nódulo tiroideo.Los niveles de calcitonina suelen estar elevados en los carcinomas medulares de tiroides.También puede ser útil una gammagrafía de yodo radiactivo, que es cuando se ingiere yodo radiactivo y lo toman las células que producen la hormona tiroidea.Normalmente, los tumores de tiroides no producen hormona tiroidea, por lo que aparecen como "nódulos fríos".El diagnóstico de cáncer de tiroides suele confirmarse mediante una aspiración con aguja fina, en la que se utiliza una aguja fina para tomar pequeñas muestras de tejido del nódulo tiroideo.El tratamiento suele consistir en una tiroidectomía parcial, tras la cual pueden aparecer complicaciones: en primer lugar, puede haber hipotiroidismo si se extirpa una gran parte del órgano.La ronquera puede producirse por daños en el nervio laríngeo recurrente derecho, que inerva la mayoría de los músculos de la laringe.También puede haber daños en la rama externa del nervio laríngeo superior que inerva el cricotiroideo, lo que puede impedir que la persona eleve el tono de su voz.La hipocalcemia también puede ocurrir debido a la extirpación de las glándulas paratiroides.##Resumen Como breve resumen...Los adenomas tiroideos son crecimientos benignos y solitarios en la tiroides.La mayoría de las veces no son funcionales, pero en casos raros, pueden causar hipertiroidismo.Ahora bien, hay tres tipos principales de cáncer de tiroides: diferenciado, medular y anaplásico.Los carcinomas diferenciados de tiroides surgen de las células foliculares.Los más comunes son los carcinomas papilares y están asociados a reordenamientos RET/PTC y a mutaciones del gen BRAF, así como a la exposición a radiaciones ionizantes durante la infancia.En la histología, hay núcleos de "ojos de Anita la huerfanita" y cuerpos de psammoma.El segundo son los carcinomas foliculares que se asocian a la activación del oncogén RAS y a translocaciones PAX8-PPAR-gamma.Más allá de los cánceres de tiroides diferenciados, tenemos los carcinomas medulares de tiroides que surgen de las células C y que a menudo se asocian con mutaciones RET y NEM tipo 2A y 2B.Por último, están los carcinomas anaplásicos de tiroides.Se trata de una forma rara de cáncer de tiroides que suele aparecer en personas de edad avanzada y que se asocia a mutaciones del TP53.El diagnóstico del cáncer de tiroides se realiza con una aspiración con aguja fina y el tratamiento suele consistir en una tiroidectomía.Volvamos a los casos clínicos del principio.Dasha acudió con un bulto en el cuello y la ecografía confirmó que se trataba de un nódulo tiroideo frío.Tras realizar una aspiración con aguja fina, la histología mostró, núcleos de apariencia vacía con aclaramiento central, los llamados "ojos de Anita la huerfanita" y cuerpos de psammoma.Sus antecedentes son de vivir cerca de Chernóbil, por lo que podría haber sido irradiada, y junto con la histología se sugiere que tiene carcinoma papilar.Mike también acudió con un nódulo tiroideo frío, pero en este caso, la histología mostró células fusiformes y amiloide alrededor de las cél