Embarazo ectópico: ciencias clínicas

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Introduction0:00–0:48

Un embarazo ectópico es un embarazo que se desarrolla fuera de la cavidad uterina. En un embarazo intrauterino, el tejido embrionario se implanta dentro del endometrio decidualizado en la parte superior del útero o cerca de ella.
Sin embargo, en el embarazo ectópico, el tejido embrionario suele implantarse en la trompa de Falopio, normalmente en la ampolla, pero también puede producirse en el istmo o en las zonas intersticiales de la trompa.
Otros lugares de implantación anómala son el abdomen, el cuello uterino o la cicatriz de una cesárea. En raras ocasiones, puede haber un embarazo ectópico junto con un embarazo intrauterino, lo que se denomina embarazo heterotópico.Su primer paso en la evaluación de una paciente que se presenta con una preocupación principal que sugiere un embarazo ectópico es evaluar su CABCDE para determinar si es inestable.

Unstable Patient0:48–3:50

Un embarazo ectópico puede romperse en cualquier momento y provocar una hemorragia intraperitoneal extensa. Debido a esto, inicie el tratamiento con el tipo de sangre y pruebas cruzadas para una posible transfusión de concentrado de glóbulos rojos.
Después, estabilice sus vías respiratorias, su respiración y su circulación. Además, considere la intubación si está clínicamente indicada, obtenga acceso i.v.
y controle continuamente los signos vitales.A continuación, obtenga una historia clínica y un examen físico dirigidos, y compruebe los análisis de laboratorio, incluidos el hemograma, el PMC y la hCG, o gonadotropina coriónica humana.
Además, realice una ecografía para valorar la localización del embarazo y evaluar la presencia de líquido libre en el abdomen o en el fondo de saco de la pelvis.
En general, la paciente puede referir retraso o ausencia de la menstruación, síncope, dolor abdominal o pélvico y hemorragia vaginal.
En la exploración física, encontrará signos de inestabilidad hemodinámica como hipotensión y taquicardia, alteración del estado mental y piel pálida y húmeda.
A continuación, suelen aparecer signos de abdomen agudo, como sensibilidad abdominal, rigidez y dolor de rebote, que indican la presencia de una hemorragia intraperitoneal.
Por último, en el examen pélvico puede observarse una hemorragia del orificio cervical. En cuanto a los análisis, suelen revelar una hCG positiva y probablemente anemia.
Finalmente, la ecografía mostrará un útero vacío sin signos de embarazo intrauterino, posible líquido libre en el abdomen o en el fondo posterior de la pelvis y, a veces, una masa anexial.
Por lo tanto, si la paciente está en edad fértil, la hCG es positiva, hay líquido libre y no hay embarazo intrauterino, la paciente tiene un embarazo ectópico roto hasta que se demuestre lo contrario.
Esté preparado para iniciar una transfusión de sangre incluso si los análisis iniciales son tranquilizadores, ya que no siempre reflejan el verdadero alcance de la anemia.
Obtenga inmediatamente una consulta quirúrgica ginecológica, ya que todos los embarazos ectópicos rotos deben extirparse quirúrgicamente.
A menudo esto puede lograrse con un abordaje mínimamente invasivo o laparoscópico. Sin embargo, la laparotomía debe considerarse si la paciente es extremadamente inestable o hay una alta sospecha de hemorragia intraperitoneal extensa que impida la visualización.
Por último, si la paciente es Rh negativo, adminístrele inmunoglobulina Rh.Ahora que ya nos hemos ocupado de las pacientes inestables, hablemos de las estables.

Stable Patient3:50–5:15

Su primer paso es obtener un historial y un examen físico dirigidos, así como una prueba de embarazo hCG en orina. La paciente puede referir un retraso o ausencia de la menstruación, dolor abdominal o pélvico y hemorragia vaginal.
Asegúrese de repasar los factores de riesgo de embarazo ectópico, como antecedentes de embarazo ectópico previo, antecedentes de enfermedad inflamatoria pélvica y cirugía pélvica o tubárica previa.
Tenga en cuenta también los antecedentes de enfermedades que puedan haber causado daños en las trompas de Falopio e impedir que el embrión se desplace hasta el útero, como la endometriosis o los antecedentes de apendicitis por rotura.
Recuerde que aproximadamente la mitad de las pacientes con un embarazo ectópico no presentan factores de riesgo conocidos.
En la exploración física, la paciente puede presentar sensibilidad abdominal o pélvica, hemorragia del orificio cervical, o plenitud o sensibilidad anexial.
No palpe con demasiada fuerza, ya que podría romper el embarazo ectópico Por último, si la hCG es negativa, considere un diagnóstico alternativo.
Sin embargo, si la hCG es positiva, sospeche que se trata de un embarazo ectópico. A continuación, obtenga una hCG cuantitativa y una ecografía pélvica.

hCG and Ultrasound5:15–8:12

Una cosa importante a saber sobre la hCG cuantitativa es algo llamado el nivel discriminatorio. La idea es que hay un valor de hCG por encima del cual deben ser visibles en la ecografía los signos de un embarazo intrauterino viable.
Se suele utilizar un nivel de hCG de 3500 como límite. Esto significa que cuando la hCG es de 3500 o superior, la ausencia de saco gestacional en la ecografía es un fuerte indicio de un embarazo no viable.
Puede tratarse de un embarazo ectópico o de una pérdida prematura del embarazo. Bien, pongamos esto en práctica.
Si la hCG está por debajo de 3500 y no ve evidencias de embarazo intrauterino en la ecografía, repita la hCG cuantitativa en 48 horas y la ecografía en una semana para hacer un diagnóstico definitivo.
En un embarazo normal, la hCG aumentará al ritmo esperado, mientras que puede aumentar mínimamente o disminuir en uno anormal.
Asegúrese de vigilar de cerca a estas pacientes y aconséjeles que llamen ante cualquier síntoma que sugiera la ruptura de un embarazo ectópico.
Ahora, hablemos de otro escenario. En este caso, la hCG es de 3500 o más.
La ecografía no muestra indicios de embarazo intrauterino, pero puede mostrar signos de embarazo en los anexos, como un saco gestacional con o sin saco vitelino, un embrión o una masa con una zona hipoecoica separada del ovario.
Con uno de estos hallazgos, o con ambos, se puede confirmar el diagnóstico de embarazo ectópico. Dato de alto rendimiento: Una hCG cuantitativa y los hallazgos ecográficos pueden utilizarse para diagnosticar un embarazo ectópico juntos o por separado.
Si ve una masa anexial en pacientes con una hCG positiva, incluso si está por debajo de 3500, eso es un embarazo ectópico hasta que se demuestre lo contrario.
El valor de corte de 3500 para la hCG se utiliza para pacientes estables con embarazo de localización desconocida, lo que significa que la ecografía no muestra ni embarazo intrauterino ni una masa anexial.Información clínica: Algunas pacientes con embarazo ectópico presentan una acumulación de sangre o líquido dentro del endometrio, que puede aparecer como una estructura hipoecoica en forma de saco en el útero en la ecografía.
Esto se denomina saco pseudogestacional y no debe confundirse con un embarazo viable. Por lo general, los sacos de la pseudogestación se encuentran en el centro del endometrio, mientras que los sacos gestacionales de los embarazos viables se observan ligeramente descentrados.
Ahora que ya ha diagnosticado un embarazo ectópico, pasemos al tratamiento. Los embarazos ectópicos no rotos pueden tratarse médicamente con metotrexato, un antagonista del ácido fólico, o con cirugía mínimamente invasiva.

Management8:12–12:55

Para tomar esta decisión, es necesario evaluar las contraindicaciones para el metotrexato, y ordenar la analítica, incluidos hemograma, PMC y el tipo de sangre y detección de anticuerpos.
Las contraindicaciones absolutas para el metotrexato incluyen un embarazo intrauterino, inmunodeficiencia, anemia moderada o grave, leucopenia o trombocitopenia, sensibilidad al metotrexato, enfermedad pulmonar activa o úlcera péptica, disfunción hepática o renal, lactancia e incapacidad para participar en el seguimiento.
Esta última contraindicación es bastante importante desde el punto de vista clínico, ya que algunas pacientes no pueden o no quieren participar en el estrecho seguimiento que requiere el tratamiento médico.
También existen contraindicaciones relativas al metotrexato. Estos incluyen la presencia de actividad cardiaca embrionaria, hCG inicial superior a 5000, ectópico que mide más de 4 cm en la ecografía transvaginal y pacientes que se niegan a aceptar una transfusión de sangre.
Así que cuando usted está evaluando las contraindicaciones para el metotrexato... si existen contraindicaciones absolutas, proceda al tratamiento quirúrgico.
Cabe destacar que, si sólo existen contraindicaciones relativas, la paciente puede continuar con el metotrexato, pero se le debe informar de que es posible que no sea tan eficaz.Por lo tanto, para las contraindicaciones que están presentes, las opciones de tratamiento quirúrgico incluyen la salpingectomía, que es la extirpación de toda la trompa de Falopio, o la salpingostomía, que es la extirpación del embarazo ectópico solamente.
Ambos pueden realizarse por vía laparoscópica. Si realiza una salpingostomía, asegúrese de que la tendencia de la hCG a los niveles de no embarazo después de la operación.
No olvide administrar inmunoglobulina Rh si la paciente es Rh negativo Ahora bien, si no hay contraindicaciones para el metotrexato, puede aconsejar a la paciente sobre el tratamiento médico y quirúrgico y dejarle decidir cómo proceder.
Si la paciente prefiere el tratamiento médico, inicie el metotrexato, hay tres regímenes de dosificación entre los que elegir; inyecciones intramusculares de dosis única, dos y multidosis fijas.
Normalmente se utiliza el régimen de dosis única, ya que es sencillo y seguro. Tenga en cuenta que la dosis viene determinada por la superficie corporal, no por el IMC.
Por último, administre inmunoglobulina Rh si la paciente es Rh negativo.Información clínica: Indique a la paciente que evite los suplementos de ácido fólico y los AINE mientras esté tomando metotrexato.
El ácido fólico puede reducir la eficacia del metotrexato; mientras que los AINE pueden disminuir el aclaramiento del metotrexato, lo que aumenta el riesgo de toxicidad.
Otra cosa importante a tener en cuenta es que las pacientes deben retrasar su próximo embarazo al menos 3 meses debido a los efectos teratogénicos del metotrexato.Después, tendrá que repetir la hCG para evaluar la respuesta.
El momento de repetir los análisis depende del régimen seleccionado. Por ejemplo, si se selecciona el régimen de dosis única, compruebe la hCG en los días 4 y 7, y espere ver una caída del 15% en la hCG que indique el éxito del tratamiento.
En última instancia, el objetivo es el mismo: llevar la hCG a niveles de no embarazo. Si los niveles de hCG se estabilizan o aumentan durante la vigilancia, puede intentar administrarles otra dosis de metotrexato.
Entonces vuelva a comprobar la hCG. Si después de la segunda dosis sigue sin bajar lo suficiente, se considera que el tratamiento médico ha fracasado, por lo que debe proceder a una intervención quirúrgica.
Alternativamente, si la paciente prefiere un tratamiento quirúrgico, puede realizar una salpingectomía laparoscópica o una salpingostomía.
Recuerde administrar inmunoglobulina Rh si es Rh negativo. Un embarazo ectópico se desarrolla fuera de la cavidad uterina.

Review12:55–13:42

Las pacientes inestables deben someterse a una reanimación con líquidos agresiva y a una posible transfusión de sangre con un plan de cirugía inmediata.
Las pacientes estables deben ser evaluadas mediante el nivel de hCG y la ecografía. El embarazo ectópico puede tratarse médica o quirúrgicamente en función de las contraindicaciones o los deseos de la paciente.
El tratamiento médico consiste en metotrexato, mientras que el quirúrgico incluye salpingectomía o salpingostomía. Y recuerde, todas las pacientes Rh negativo deben recibir inmunoglobulina Rh.