Hipotiroidismo: revisión de patología

En este escenario, hay dos personas en el servicio de urgencias. La primera es Hannah, de 23 años, que se queja de letargo, fatiga, disminución del apetito, debilidad muscular y estreñimiento. También dice que últimamente ha ganado un poco de peso y que tiene la libido baja. En la exploración clínica, tiene edema periorbitario, piel seca y fría, uñas quebradizas y reflejos lentos. También tiene un bocio moderadamente agrandado e indoloro.

El otro es Quentin, de 33 años, que también presenta letargo, fatiga, disminución del apetito, debilidad muscular, estreñimiento y se queja de sentir frío todo el tiempo. Dijo que recientemente había tenido gripe, pero ninguna otra enfermedad. En la exploración clínica se observa edema periorbitario, piel seca y fría, uñas y pelo quebradizos, y un bocio muy doloroso.

Se miden la TSH, la T3 y la T4 libres, así como los anticuerpos antitiroideos-peroxidasa y antitiroglobulina. Tanto Hannah como Quentin tienen concentraciones elevadas de TSH y concentraciones bajas de T3 y T4, pero Hannah tiene anticuerpos antitiroideos-peroxidasa y antitiroglobulina positivos. Parece que ambas personas tienen hipotiroidismo.

Vamos a repasar la fisiología. Normalmente, el hipotálamo detecta las concentraciones séricas bajas de hormonas tiroideas y secreta la hormona liberadora de tirotropina o TRH en el sistema porta hipofisario. La adenohipófisis libera entonces la hormona estimulante de la tiroides, también llamada tirotropina o TSH. La TSH estimula la glándula tiroides.

Esta glándula está formada por miles de folículos, que son pequeñas esferas revestidas de células foliculares. Las células foliculares convierten la tiroglobulina, una proteína que se encuentra en los folículos, en dos hormonas que contienen yodo, la triyodotironina, o T3, y la tiroxina, o T4. Una vez liberadas de la glándula tiroides, estas hormonas entran en la sangre y se unen a proteínas plasmáticas en circulación. Solo una pequeña cantidad de T3 y T4 viaja sin ligar, o libre, en la sangre, y esta es la forma que actúa sobre casi todos los tipos de células del organismo.

Una vez dentro de la célula, la T4 suele convertirse en T3, y puede ejercer su efecto. La T3 acelera el metabolismo basal. Aumenta el gasto cardíaco, estimula la resorción ósea, básicamente haciendo los huesos más finos, y activa el sistema nervioso simpático. Las hormonas tiroideas también intervienen en otros procesos, como el control de la secreción de las glándulas sebáceas y sudoríparas, el crecimiento de los folículos pilosos y la regulación de la síntesis de proteínas y mucopolisacáridos por parte de los fibroblastos de la piel.

El hipotiroidismo puede producirse de diferentes maneras, y todas ellas dan lugar a una disminución de las hormonas tiroideas y de la tasa metabólica basal, en la que las reacciones celulares se producen más lentamente de lo normal. Existen tres tipos de hipotiroidismo. En el hipotiroidismo primario, el problema es la glándula tiroides, que no produce suficientes hormonas tiroideas. No solo hay una falta de T3 y T4 que provoca una ralentización de los procesos metabólicos, sino que hay un aumento de las concentraciones de TSH en la hipófisis para intentar estimular la glándula. Un efecto secundario de las concentraciones altas de TSH es que estimula los fibroblastos de la piel y los tejidos blandos. Los fibroblastos estimulados comienzan a depositar glucosaminoglucanos en el intersticio.

El hipotiroidismo secundario está causado por daños en la hipófisis, y el terciario, por daños en el hipotálamo. A veces se denomina hipotiroidismo central. Un dato importante es que pueden provocar una disminución de la liberación de TSH, lo que disminuye la actividad de la tiroides.

Independientemente de la causa, los síntomas del hipotiroidismo son los mismos, y para recordarlos mejor hay que tener en cuenta que el hipotiroidismo lo retrasa casi todo. Pueden tardar años en manifestarse y afectar a múltiples sistemas. Los hallazgos metabólicos incluyen un modesto aumento de peso y la intolerancia al frío debido a la baja tasa metabólica basal. Los hallazgos en la piel y el cabello incluyen piel fría debido a la vasoconstricción y piel seca debido a la disminución de la secreción de las glándulas sudoríparas y las glándulas sebáceas. El pelo es áspero y quebradizo, y puede haber alopecia difusa, y las uñas también son quebradizas.

El hipotiroidismo conduce a un aumento de los glucosaminoglucanos en el intersticio, que puede aumentar la presión osmótica y causar retención de agua y, finalmente, edema sin fóvea. Como resultado, el paciente tiene un aspecto hinchado, llamado mixedema. Los hallazgos oculares consisten en edema periorbitario.

Los hallazgos gastrointestinales comprenden estreñimiento debido a la baja motilidad gastrointestinal y disminución del apetito. Los hallazgos musculoesqueléticos consisten en miopatía hipotiroidea, que se presenta con debilidad muscular, especialmente proximal. A veces, también puede haber daño muscular y, en este caso, las concentraciones de CK están aumentadas.

No se sabe exactamente por qué ocurre esto, pero se sabe que las hormonas tiroideas tienen una gran influencia en el metabolismo celular, y esto incluye el metabolismo de las células musculares. A veces, se produce el síndrome del túnel carpiano, y se cree que se debe a la acumulación de glucosaminoglucanos. También puede haber mioedema, que es un abultamiento causado por la contracción muscular local que se desencadena por una ligera percusión con un objeto. La contracción muscular prolongada es el resultado de las alteraciones de las fibras musculares causadas por el hipotiroidismo.

Los hallazgos reproductivos pueden incluir menorragia y oligomenorrea en las personas con útero, así como baja libido e incluso infertilidad en personas de cualquier sexo. Estos cambios pueden producirse debido a una secreción deficiente de LH. Los hallazgos neuropsiquiátricos incluyen hipoactividad, letargo, fatiga, debilidad, estado de ánimo deprimido y reflejos más lentos. Por último, los hallazgos cardiovasculares incluyen bradicardia y disnea.

El diagnóstico del hipotiroidismo se realiza midiendo los niveles sanguíneos de TSH, T4 libre y, a veces, T3 libre. En todos los casos, las hormonas tiroideas serán bajas, pero las concentraciones de TSH varían. Si se debe a una causa primaria, la TSH será alta, y si se debe a una causa central, la TSH será baja o normal. También puede haber hipercolesterolemia, debido a la baja expresión del receptor de LDL.

Vamos a hablar ahora de las causas del hipotiroidismo, empezando por el hipotiroidismo primario. En primer lugar, está la tiroiditis crónica autoinmunitaria, o de Hashimoto, que es la causa más frecuente de hipotiroidismo primario en los países que enriquecen los alimentos con yodo. Se trata de un trastorno autoinmunitario en el que los linfocitos T y los autoanticuerpos, como los anticuerpos antiperoxidasa tiroidea y la tiroglobulina, se infiltran en la tiroides.

Hay varios tipos de genes implicados en la regulación de la respuesta inmunitaria, entre ellos el sistema del antígeno leucocitario humano, o HLA, y el sistema del antígeno asociado a los linfocitos T citotóxicos, o CTLA.

Curiosamente, los individuos con tiroiditis de Hashimoto suelen tener en común genes específicos de regulación inmunitaria. Además, las personas con otro trastorno autoinmunitario tienen más probabilidades de desarrollar tiroiditis de Hashimoto.

Las lesiones en algunas partes de la tiroides, y el consiguiente aumento de la TSH, conducen a la hipertrofia e hiperplasia tiroideas. En otras palabras, la tiroides responde a la lesión autoinmunitaria mediante el aumento del tamaño y del número de células foliculares sanas, lo que hace que se agrande. Desgraciadamente, esta compensación es de corta duración y, finalmente, los autoanticuerpos causan tanto daño a las células foliculares que destruyen por completo la función tiroidea. Al principio, cuando los folículos se rompen, liberan una gran cantidad de hormona tiroidea, lo que provoca una fase inicial de hipertiroidismo.

En la histología, en la tiroiditis de Hashimoto puede haber células de Hürthle, que también se llaman oncocitos. Estas células se originan en el epitelio folicular, tienen un citoplasma eosinófilo y un núcleo vesicular con un gran nucléolo.

También puede haber agregados linfoides con centros germinales. En el la exploración física puede observarse bocio, que es una glándula tiroides dilatada que no causa dolor. Los pacientes con tiroiditis de Hashimoto tienen un mayor riesgo de desarrollar un linfoma.