Hipertiroidismo: revisión de patología

Ingresan dos pacientes en la sala de Endocrinología.

El primero es Gregor, de 55 años, que acudió quejándose de pérdida de peso, intolerancia al calor, dolor en el pecho, palpitaciones e insomnio.

En la exploración clínica, está ansioso e inquieto.

Tenía la piel caliente y húmeda, los párpados estaban retraídos y había exoftalmos de ambos ojos y taquicardia.

La otra persona es Josie, de 37 años, que emigró a EE.

UU.

desde Panamá.

Acudió con síntomas similares a los de Gregor, pero en la exploración clínica también tenía bocio.

Según ella, recientemente se sometió a un procedimiento de imagen con contraste por un problema diferente.

Se midieron la TSH y los niveles de T3 y T4 de ambos pacientes.

Los niveles de TSH eran bajos, mientras que los de T3 y T4 eran altos.

Ambos pacientes tenían hipertiroidismo.

Primero, un poco de fisiología.

Normalmente, el hipotálamo detecta niveles bajos de hormonas tiroideas en la sangre y libera la hormona liberadora de tirotropina, o TRH, en el sistema porta hipofisario.

La hipófisis anterior libera entonces la hormona estimulante de la tiroides, también llamada tirotropina, o simplemente TSH.

La TSH estimula la glándula tiroides, que es una glándula situada en el cuello.

Esta glándula está formada por miles de folículos, que son pequeñas esferas revestidas de células foliculares.

Las células foliculares convierten la tiroglobulina, una proteína que se encuentra en los folículos, en dos hormonas que contienen yodo, la triyodotironina o T3, y la tiroxina o T4.

Una vez liberadas de la glándula tiroidea, estas hormonas entran en la sangre y se unen a proteínas plasmáticas en circulación.

Solo una pequeña cantidad de T3 y T4 viaja en la sangre sin estar unida, y estas dos hormonas son captadas por casi todas las células del cuerpo.

Una vez dentro de la célula, la mayor parte de T4 se convierte en T3 y puede ejercer su efecto.

La T3 acelera el metabolismo basal de la célula.

También aumenta el gasto cardíaco, estimula la resorción ósea, adelgazando los huesos, y activa el sistema nervioso simpático.

Las hormonas tiroideas también intervienen en otros procesos, como el control de la secreción de las glándulas sebáceas y sudoríparas, el crecimiento de los folículos pilosos y la regulación de la síntesis de proteínas y mucopolisacáridos por parte de los fibroblastos de la piel.

El hipertiroidismo puede producirse de varias maneras, y todas ellas con un exceso de hormona tiroidea y un estado hipermetabólico, en el que las reacciones celulares se producen más rápido de lo normal.

En primer lugar, el hipertiroidismo puede ser primario, en cuyo caso la glándula tiroides es el problema y está produciendo demasiadas hormonas.

Hay algunas enfermedades específicas que se asocian solo a hipertiroidismo, pero a veces las enfermedades como la tiroiditis, que daña la tiroides y causa hipotiroidismo, pueden hacer que las hormonas tiroideas almacenadas se escapen, dando lugar a un período inicial de hipertiroidismo transitorio.

Luego está el hipertiroidismo secundario, en el que el problema es el aumento de la secreción de TSH debido a un problema en la glándula pituitaria, como un adenoma secretor de TSH poco frecuente.

Hablemos ahora de algunas de las causas del hipertiroidismo primario.

La enfermedad de Graves es la causa más común de hipertiroidismo, que a veces puede manifestarse durante períodos de estrés, como durante el embarazo.

Se trata de un trastorno autoinmune en el que los linfocitos B producen anticuerpos contra varias proteínas tiroideas.

Los autoanticuerpos de mayor rendimiento que hay que recordar son las inmunoglobulinas estimulantes de la tiroides, que son inmunoglobulinas de tipo G que producen una reacción de hipersensibilidad de tipo II.

Se unen al receptor de la TSH en las células foliculares e imitan a la TSH.

Esto provoca el crecimiento de la glándula tiroidea y estimula las células foliculares para producir un exceso de hormona tiroidea.

Estos autoanticuerpos también pueden causar una oftalmopatía de Graves.

Estos anticuerpos activan los linfocitos T en el espacio retroorbitario, haciendo que segreguen citocinas como el TNF-alfa y el IFN-gamma, que aumentan la secreción de fibroblastos de glucosaminoglicanos que, en última instancia, aumentan la hinchazón e inflamación del músculo y el número de adipocitos, lo que lleva al exoftalmos, que es el abultamiento anterior de los ojos.

Las inmunoglobulinas estimulantes del tiroides también aumentan la actividad de los fibroblastos dérmicos, lo que da lugar a un mixedema pretibial, con el clásico hallazgo de lesiones céreas con edema sin fóvea, que suelen aparecer primero en la parte inferior de las piernas.

Existe un complejo de genes que interviene en la regulación de la respuesta inmunitaria y que se denomina sistema de antígenos leucocitarios humanos, o sistema HLA.

Curiosamente, las personas con la enfermedad de Graves suelen tener genes HLA específicos, como el HLA-DR3 y el HLA-B8, que son pistas importantes de cara al examen.

La histología de la tiroides mostrará células epiteliales foliculares altas y amontonadas con coloide festoneado.

Otra causa es el bocio multinodular tóxico, en el que uno o varios folículos empiezan a crecer y a generar muchas hormonas tiroideas independientemente de la TSH.

Un dato de alto rendimiento es que, en cerca del 60% de los casos, esto ocurre debido a mutaciones en los receptores de TSH que mantienen inapropiadamente activas estas células foliculares.

En la histología, esto aparece como parches focales de células hiperfuncionantes con mucho coloide en su interior.

Los nódulos que producen muchas hormonas tiroideas se llaman nódulos calientes, porque muestran una mayor actividad en las pruebas de captación de yodo radiactivo.

Rara vez son malignos.

Otro concepto de alto rendimiento es el fenómeno Jod-Basedow, o tirotoxicosis inducida por yodo.

El fenómeno Jod-Basedow es el hipertiroidismo que se produce poco después de la administración de yodo, incluso en forma de contraste intravenoso de yodo.

El fenómeno no afecta a las personas con una función tiroidea normal, pero sí a los pacientes con deficiencia de yodo y bocio, o a las personas con enfermedad de Graves, bocio multinodular tóxico o adenomas tiroideos.

El punto clave es que todos estos trastornos tienen tejido tiroideo autónomo que actúa independientemente de la regulación de la TSH, por lo que cuando hay yodo extra, proporciona más material para la producción de hormonas tiroideas sin retroalimentación negativa de la disminución de la TSH.

Se puede pensar en el fenómeno Jod-Basedow como lo opuesto al efecto Wolff-Chaikoff, en el que un gran aumento de yodo conduce realmente a una disminución temporal de la síntesis de la hormona tiroidea.