Correlatos clínicos de la anatomía: Pleura y pulmones

Antes de empezar a ver este vídeo, relájese y respire profundamente.

Piense en el aire que llena sus pulmones, situados a ambos lados de la cavidad torácica.

A menudo damos por sentada la respiración porque está bajo control autónomo, y no es hasta que tenemos problemas para respirar cuando nos damos cuenta de lo importantes que son nuestros pulmones.

Hay muchas enfermedades que pueden afectar a los pulmones, lo que puede tener un gran impacto en nuestro día a día.

Veamos ahora algunas causas de las dolencias pulmonares, empezando por las lesiones de la cúpula pleural y el vértice pulmonar.

Ambas estructuras se proyectan a través de la abertura torácica superior hacia el cuello.

Así, cuando hay una lesión que afecta a la base del cuello, los pulmones y los sacos pleurales también pueden resultar lesionados, lo que puede provocar un neumotórax.

La pleura también está expuesta a posibles lesiones en su porción inferior, porque desciende por debajo del margen costal en tres regiones, donde una lesión penetrante puede entrar en el saco pleural.

La primera es la parte derecha del ángulo infraesternal, las otras dos partes son los ángulos costovertebrales posteriores derecho e izquierdo que están inferomediales a las 12 costillas y posteriores a los polos superiores de los riñones.

Así que la cirugía renal puede suponer un riesgo de lesión pleural.

Al hablar de las lesiones de la pleura y los pulmones, es importante entender qué significa el dolor torácico pleurítico.

El dolor torácico pleurítico está causado por la irritación de la pleura, que se traduce en un clásico dolor "agudo" y punzante que empeora al inspirar y se agrava aún más al inhalar y exhalar profundamente.

El dolor torácico pleurítico puede tener múltiples causas, como un neumotórax, que es cuando hay aire atrapado en la cavidad pleural, o un derrame pleural, cuando se acumula líquido en la cavidad pleural.

La inflamación de la pleura puede causar dolor torácico pleurítico, que suele ser el resultado de una infección o de enfermedades inflamatorias como la artritis reumatoide, e incluso puede dar lugar a un piotórax en el que se acumula líquido infectado en la cavidad pleural.

Los émbolos pulmonares también pueden provocar una irritación de la pleura, lo que da lugar a un dolor torácico pleurítico.

El dolor torácico pleurítico se experimenta sobre todo en el lugar de la irritación pleural, sin embargo también podemos tener un fenómeno que llamamos dolor referido.

Algunas partes de la pleura pulmonar parietal están inervadas por ramas de los nervios intercostales en la periferia y por los nervios frénicos en el centro, donde la pleura parietal cubre el diafragma.

Así, por ejemplo, si hay una irritación de la pleura parietal causada por algo como una infección o un derrame que recubre las zonas mediastínicas y centrales del diafragma, entonces obtenemos un dolor referido a las zonas dermatológicas abastecidas por los mismos niveles espinales.

Así, en este caso, el diafragma central está inervado por el nervio frénico, que es irrigado por los niveles espinales C3, C4 y C5, por lo que los dermatomas de los mismos niveles espinales C3, C4 y C5, que inervan la raíz del cuello y del hombro, podrían dar lugar a un dolor referido al cuello o al hombro.

Veamos ahora un procedimiento llamado toracocentesis, que consiste en introducir una aguja hipodérmica a través de un espacio intercostal y en la cavidad pleural para extraer líquido pleural, sangre o pus del espacio pleural.

En una toracocentesis, la aguja puede introducirse entre la 6ª y la 8ª costilla en la línea medioclavicular, entre la 8ª y la 10ª costilla a lo largo de la línea medioaxilar, o entre la 10ª y la 12ª costilla a lo largo de la línea paravertebral.

Recuerde siempre introducir la aguja por encima del borde superior de la costilla para evitar dañar los nervios y vasos intercostales, que discurren por la parte inferior de cada costilla.

Por ejemplo, si se realiza una toracocentesis en la línea axilar media entre las costillas 8 y 9, se introduciría la aguja a lo largo del borde superior de la 9ª costilla como guía.

Para entrar en la cavidad pleural, la aguja atraviesa la piel, luego los músculos intercostales y finalmente la pleura parietal costal.

Si la persona se sienta en posición vertical, el líquido intrapleural se acumula en el receso costodiafragmático debido a la gravedad.

En este caso, la aguja debe introducirse en el 8º o 9º espacio intercostal en la línea axilar media durante la espiración, lo que ayudará a evitar la lesión del borde inferior del pulmón.

Además, la aguja debe orientarse hacia arriba para evitar penetrar en la parte profunda del receso, que es una fina capa de pleura parietal diafragmática y diafragma que recubre el hígado.

Hay que tener cuidado, ya que cualquier toracocentesis realizada por debajo de la 9ª costilla tiene un riesgo de lesión de las estructuras abdominales, como el hígado si se realiza una toracocentesis en el pulmón derecho.

Ahora sólo unas palabras sobre el neumotórax.

El aire puede acumularse en la cavidad pleural debido a una herida penetrante de la pleura parietal, como una herida de bala o de cuchillo.

Los pulmones son especialmente vulnerables en los vértices, ya que la pleura cervical se extiende por encima de la primera costilla y la clavícula.

Sin embargo, un neumotórax también puede producirse espontáneamente, en cuyo caso se denomina neumotórax espontáneo.

Independientemente de la causa, cuando hay aire en la cavidad pleural, éste puede presentarse con distintos grados de gravedad dependiendo de la extensión del neumotórax.

Los síntomas de un neumotórax incluyen dificultad para respirar y dolor torácico pleurítico unilateral repentino.

En la exploración clínica, la pared torácica del lado afectado puede parecer más grande que la del lado normal.

A la palpación, la expansión del tórax es desigual debido a la disminución del movimiento de la pared torácica del lado afectado y el frémito táctil está disminuido en el lado afectado.

A la percusión, el aire extra en el espacio pleural provoca una hiperresonancia en el lado afectado, y los ruidos respiratorios están disminuidos en el lado afectado.

En una radiografía de tórax, hay un borde pleural visceral retraído, que se ve como una línea blanca fina y nítida, junto a una disminución del volumen pulmonar debido al colapso del pulmón.

El espacio más allá de la línea visceral es mayoritariamente negro, porque el espacio donde debería estar el pulmón está lleno de aire.

Cuando sólo hay una pequeña cantidad de aire en el espacio pleural, la persona suele estar hemodinámicamente estable y puede ser tratada de forma conservadora.

Sin embargo, un neumotórax más grande puede provocar un colapso importante del pulmón correspondiente y requiere un tratamiento avanzado.

Un neumotórax también puede convertirse en lo que se conoce como neumotórax a tensión, en el que el aire sigue entrando en el espacio pleural y no puede salir.

Esto se debe a que con un neumotórax a tensión, hay un colgajo de tejido cerca de la zona de entrada de aire que crea una válvula unidireccional para que el aire fluya en el espacio pleural, pero no permite que el aire salga.

Un neumotórax a tensión suele tener una presentación clínica más grave.

Esto se debe a que el aire no puede salir, por lo que se acumula rápidamente en la cavidad pleural, comprimiendo los demás órganos del mediastino, incluido el corazón, lo que provoca un aumento de la presión torácica, que causa un menor retorno venoso sistémico al corazón y una disminución del gasto cardíaco.

Otros signos clínicos son el aumento de la frecuencia cardíaca y respiratoria, la distensión de las venas del cuello y los ruidos cardíacos distantes y apagados.

Con un neumotórax a tensión, también puede haber un desplazamiento mediastínico en una radiografía de tórax, que se ve como una desviación traqueal y un desplazamiento de las estructuras torácicas fuera del lado afectado.

Sin embargo, un neumotórax a tensión debe reconocerse clínicamente y tratarse de inmediato para lograr la descompresión, ya que puede causar un rápido deterioro de las constantes vitales.

Por lo tanto, la forma más rápida de permitir la evacuación del aire es la toracostomía con aguja, que a menudo se realiza en el segundo espacio intercostal del lado afectado, en la línea clavicular media, lo que descomprime el tórax y proporciona una vía de escape para el aire atrapado.

Como la anatomía siempre es útil, puede identificar el segundo cartílago costal utilizando el ángulo esternal.

Una vez localizado el ángulo esternal, el espacio intercostal por debajo de éste es el segundo espacio intercostal, que puede seguirse por palpación hasta la línea medioclavicular para la inserción de la aguja.

Como alternativa, también se puede utilizar el 4º o 5º espacio intercostal en la línea axilar media para la descompresión.

Después de la descompresión con aguja, generalmente se coloca un tubo de toracostomía.

Hablando de eso, los tubos torácicos también se pueden usar por una variedad de otras razones.

De entrada, un tubo torácico es una buena idea cuando se acumula aire, sangre, líquido, pus o una combinación de estos en la cavidad pleural.