Mastitis: ciencias clínicas

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Introduction 0:00–0:47

La mastitis es una afección benigna de la mama que consiste en una inflamación ductal o periductal, que puede dar lugar a una infección secundaria del tejido mamario.
La mastitis se asocia con frecuencia a la lactancia, pero puede afectar tanto a pacientes lactantes como no lactantes. Durante la lactancia, la reducción del drenaje de la leche puede provocar un sobrecrecimiento bacteriano e infecciones secundarias.
Por otro lado, no se conocen bien las causas exactas de la mastitis no lactante. Las pacientes no lactantes con mastitis recurrente deben ser evaluadas por una forma rara de la enfermedad llamada mastitis granulomatosa.
Cuando se evalúa a una paciente cuyo motivo de consulta es sugestivo de mastitis, el primer paso es obtener una historia y un examen físico dirigidos, así como analítica con hemograma.

History and physical 0:47–0:58

Supongamos que se presenta una paciente en periodo de lactancia. Puede referir una historia de vaciado incompleto de la leche materna, ya sea por una lactancia difícil o infrecuente o quizás por un conducto obstruido y congestión.

Puerperal mastitis 0:58–3:58

También pueden referir mastalgia y malestar general. En la exploración física, puede descubrir plenitud mamaria, eritema, induración y sensibilidad.
Además, pueden observarse fisuras en los pezones o roturas en la piel, y la paciente puede incluso tener fiebre. Finalmente en los análisis, el hemograma puede incluso mostrar una leucocitosis.
Si este es el caso, adelante con el diagnóstico de mastitis puerperal. Información clínica: Recuerde que el puerperio es un periodo de unas 6 semanas, justo después del parto, durante el cual el cuerpo de la paciente experimenta cambios para volver a su estado original antes del embarazo, como la involución uterina, con el útero reduciéndose a su tamaño normal.Ahora que ya tenemos un diagnóstico, hablemos del tratamiento.
Empiece con antibióticos. En este caso, se trata de cubrir la flora cutánea común, especialmente el Staphylococcus aureus.
Dado que la paciente está amamantando, asegúrese de utilizar antibióticos que sean seguros para el bebé, ya que podrían liberarse en la leche.
También hay que tener en cuenta la cobertura del SARM, que depende de la gravedad de la infección, así como de la presencia de factores de riesgo, como una colonización conocida o una hospitalización reciente.
La dicloxacilina o la cefalexina son opciones habituales para las infecciones leves y sin factores de riesgo por SARM. A las pacientes con riesgo de SARM, puede prescribirse trimetoprim-sulfametoxazol, siempre que el niño lactante esté sano y tenga al menos un mes de edad, ya que este antibiótico aumenta el riesgo del neonato de desarrollar hiperbilirrubinemia y complicaciones como el kernicterus.
Además de tratar la infección, hay que dar un tratamiento sintomático para que la paciente esté cómoda. Para ello, puede recetar algunos analgésicos comunes como ibuprofeno o paracetamol.
Otros tratamientos útiles son las compresas frías o calientes sobre el pecho afectado. Asegúrese de que la paciente continúa con el vaciado efectivo de la leche a través de la lactancia materna, la extracción manual o el bombeo.
Anime a la paciente y proporciónele el asesoramiento o las instrucciones necesarias para fomentar un apego y una alimentación satisfactorios.
Por último, realice un seguimiento al cabo de dos o tres días, para evaluar la respuesta de la paciente a los antibióticos y vigilar la mejoría de los síntomas.
Ahora que el tratamiento ha comenzado, hablemos de la respuesta. Las pacientes con una respuesta adecuada al tratamiento informarán de una mejoría de los síntomas en el examen de seguimiento.

Assess response 3:58–4:28

Si es así, continúe con el plan de tratamiento. Por otro lado, algunas pacientes pueden mostrar una respuesta inadecuada al tratamiento, lo que significa que sus síntomas no mejoran o incluso empeoran.
En este caso, sospeche mastitis puerperal con absceso.Como sospecha un absceso, tendrá que pedir alguna imagen, como una ecografía mamaria.

Puerperal mastitis without abscess 4:28–4:57

Digamos que la ecografía mamaria muestra un edema de partes blandas pero no una acumulación de líquido que sugiera un absceso.
Si este es el caso, amplíe la selección de antibióticos para cubrir el SARM, continúe con los cuidados de apoyo y realice un seguimiento de la paciente para asegurarse de que está respondiendo al nuevo plan de tratamiento.
Volvamos a los resultados de la ecografía para considerar otras opciones. Si observa una colección hipoecoica de líquido en la mama, con o sin loculaciones, diagnostique mastitis puerperal con absceso.

Puerperal mastitis with abscess 4:57–5:36

Aspire la colección de líquido bajo control ecográfico y envíe el líquido para tinción de Gram y cultivo. A continuación, cambie a antibióticos que cubran el SARM y adapte la cobertura antibiótica cuando le devuelvan los estudios microbiológicos, si es posible.
De lo contrario, continúe con el control del dolor y el vaciado efectivo de la leche. Por último, asegúrese de hacer un seguimiento en un par de días.Volvamos a la historia clínica y al examen físico y hablemos de las pacientes no lactantes que presentan signos y síntomas de mastitis.

Non-puerperal mastitis 5:36–6:45

Estas pacientes pueden referir mastalgia, hinchazón o enrojecimiento de las mamas, o incluso secreción del pezón. También puede encontrar algunos factores de riesgo de mastitis en su historial, como el consumo de productos del tabaco, la diabetes o la obesidad.
Asegúrese de preguntar sobre cualquier antecedente de radiación mamaria o torácica, así como sobre diagnósticos anteriores de ectasia ductal o mastitis periductal.
En cuanto a la exploración física, puede revelar eritema mamario, induración y sensibilidad a la palpación. Puede haber retracción del pezón o secreción purulenta del pezón, así como una masa fluctuante o una fístula periareolar drenante.
La paciente puede incluso tener una temperatura elevada. Por último, las pruebas de laboratorio suelen mostrar leucocitosis.
Basándose en estos hallazgos, puede sospechar una mastitis.A continuación, solicite imágenes de las mamas, incluida una ecografía, y si la paciente tiene más de treinta años, una mamografía.

Mastitis without abscess or fistula 6:45–8:21

Digamos que en la ecografía se ve inflamación de los tejidos blandos, tal vez alguna dilatación ductal, y ningún absceso o fístula subyacentes.
En la mamografía, pueden observarse regiones mal definidas e inespecíficas de mayor densidad y engrosamiento de la piel.
Llegados a este punto, adelante con el diagnóstico de mastitis. En cuanto al tratamiento, empiece con antibióticos, como amoxicilina-clavulánico.
Si hay sospecha de SARM, empiece con trimetoprim-sulfametoxazol. En caso de infección grave o que no responda, la secreción del pezón puede enviarse a cultivo para adaptar los antibióticos en función de los resultados.
Se recomienda el control del dolor con ibuprofeno o paracetamol, así como el asesoramiento para dejar de fumar si es necesario y la optimización de cualquier comorbilidad médica.
Si la paciente ha tenido varios brotes de mastitis en el pasado, acuda a una consulta quirúrgica para plantearse la extirpación de los conductos enfermos.
Por último, considere la posibilidad de realizar otra mamografía de control al cabo de un mes. Esto es muy importante para asegurarse de no pasar por alto ninguna anomalía subyacente o un tumor maligno oculto por la inflamación de los tejidos blandos que podría haber causado la mastitis Volvamos a las imágenes para hablar de algunos resultados alternativos.

Mastitis with abscess or fistula 8:21–9:33

Una vez más se observa inflamación de los tejidos blandos y dilatación ductal, pero esta vez en la ecografía se aprecia una colección hipoecoica de líquido, con o sin loculaciones, y tal vez incluso un trayecto fistuloso.
Esto puede ocurrir cuando los conductos infectados se rompen, forman una acumulación local de abscesos y drenan a través de una fístula periareolar.
En la mamografía, pueden observarse de nuevo regiones mal definidas e inespecíficas de mayor densidad y engrosamiento de la piel.
En este punto, diagnostique mastitis con absceso o fístula. Inicie antibióticos y control del dolor, y proporcione cuidados locales de la herida según sea necesario para cualquier sitio de drenaje de la fístula.
Si es la primera vez, drene la cavidad del absceso. Si se trata de un absceso recurrente, remita a la paciente a un cirujano para una escisión ductal total y el tratamiento de los tractos fistulosos.
Por último, una vez más, considere la posibilidad de repetir la mamografía al cabo de un mes. Ahora que las pacientes no lactantes con mastitis están atendidas, volvamos a la historia y al examen físico para comentar una opción más.

Recurrent episodes of mastitis 9:33–10:29

En la anamnesis, algunas pacientes pueden referir múltiples episodios de mastitis, que pueden incluir abscesos recurrentes.
La anamnesis suele revelar hinchazón de la piel de la mama, enrojecimiento e incluso un bulto en la mama. En la exploración física, puede palparse una masa o masas mamarias, con inflamación cutánea suprayacente.
Puede haber una masa fluctuante, así como retracción del pezón o secreción purulenta del pezón. El hemograma puede mostrar leucocitosis.
Si estos son sus hallazgos, considere la posibilidad de mastitis granulomatosa, que es una forma rara de mastitis que puede parecer cáncer, pero en realidad es benigna.

Granulomatous mastitis 10:29–11:12

En este caso, debe realizarse una biopsia con aguja gruesa de la mama afectada. Si los resultados de la biopsia pueden mostrar lesiones granulomatosas no necrotizantes, adelante con el diagnóstico de mastitis granulomatosa.
En este punto, hay que empezar a pensar en el tratamiento, que depende de si hay o no infección secundaria. Si no hay infección, considere la observación, o incluso un ensayo de metotrexato, esteroides u otros fármacos biológicos.
Si hay una infección secundaria, empiece con antibióticos, control del dolor y manejar cualquier colección de abscesos o fístulas.

Recurrent mastitis 11:12–11:56

Para terminar... Hablemos de otro resultado de biopsia.
Si la biopsia con aguja gruesa y el cultivo sólo muestran células inflamatorias benignas, la paciente tiene una mastitis recurrente.
Esto se asocia a menudo con el desarrollo de una fístula entre el sistema mamario ductal y la piel. El tratamiento es el mismo que antes, con antibióticos, control del dolor, evaluación de cualquier acumulación de líquido drenable y consulta quirúrgica, ya que podrían necesitar la escisión de la posible fístula; así como mamografía de seguimiento para descartar un cáncer de mama subyacente.

Review 11:56–12:49

Resumen rápido: la mastitis puede ocurrir en pacientes lactantes y no lactantes. Para las pacientes lactantes, el diagnóstico inicial es clínico, y se puede empezar con un tratamiento empírico, como antibióticos, control del dolor y vaciado eficaz de la leche.
Si la paciente no responde al tratamiento, hágale una ecografía y evalúe si hay un absceso. En el caso de pacientes no lactantes, obtenga una ecografía mamaria para realizar su diagnóstico.
Inicie antibióticos y control del dolor, y para episodios recurrentes consulte a un cirujano para un tratamiento definitivo.
En caso de absceso o fístula, drenaje y consulta quirúrgica en caso de recidiva. Por último, si la presentación inicial de la paciente incluye múltiples recurrencias, obtenga una biopsia con aguja gruesa para evaluar la presencia de mastitis granulomatosa.