Infecciones del sistema nervioso central: Revisión de la patología

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Case study0:00–1:15

Los padres llevan a Mike, de 17 años, al servicio de urgencias. Tiene fiebre, dolor de cabeza y fotofobia.
En la exploración clínica, Mike presenta rigidez de nuca, y los signos de Kernig y Brudzinski son positivos. La punción lumbar revela una pleocitosis predominantemente neutrofílica, proteínas elevadas y glucosa baja.
Junto a Mike está Helen, de 27 años, que llegó con fiebre, dolor de cabeza y confusión durante las últimas 72 horas. Los signos de Kernig y Brudzinski son negativos.
La TC craneal revela realces parcheados en el lóbulo temporal. Por último, a Lucía, de 60 años, la trae su familia a causa de un ataque.
También se queja de dolor de cabeza y tiene fiebre leve. No hay rigidez de cuello, y los signos de Kernig y Brudzinski son negativos.
Hace dos semanas, Lucía tuvo un episodio de otitis media por el que se le trató con antitérmicos y analgésicos. No tiene antecedentes de epilepsia.
La TC craneal revela una lesión única con anillo de realce en el lóbulo temporal derecho. Por lo tantoo, las 3 personas sufren una infección del sistema nervioso central.

Pathology1:15–1:42

Las infecciones del SNC incluyen la meningitis, que es cuando los patógenos infectan las capas meníngeas; la encefalitis, cuando los patógenos infectan el parénquima cerebral; la meningoencefalitis, cuando la infección empieza en las meninges y luego se extiende al parénquima cerebral; y el absceso, cuando los patógenos se aíslan en el cerebro.
Veamos más de cerca las distintas formas de infecciones del SNC, empezando por la meningitis. La meningitis puede estar causada por cualquier agente patógeno que infecte las meninges.

Meningitis1:42–4:29

Cuando está causada por virus, micobacterias, hongos o parásitos, se denomina meningitis aséptica, porque los cultivos bacterianos rutinarios del líquido cefalorraquídeo son negativos.
La causa más frecuente de meningitis aséptica es un grupo de virus denominados enterovirus, como el echovirus y el virus Coxsackie.
A pesar de que la meningitis vírica es mucho más frecuente, la meningitis bacteriana aguda puede ser más mortal. La bacteria con más probabilidades de ser responsable dependerá de la edad del paciente.
Por ejemplo, en lactantes menores de 3 meses, las causas más frecuentes en orden descendente son: estreptococos del grupo B, Escherichia coli y Listeria monocytogenes.
En los adolescentes de 13 a 17 años, las causas más frecuentes son Neisseria meningitidis, seguida de Streptococcus pneumoniae y Haemophilus influenzae.
En niños no adolescentes de 3 meses a 12 años y en adultos, Streptococcus pneumoniae es la causa más frecuente, seguida de Neisseria meningitidis y Haemophilus influenzae.
También es importante tener en cuenta a Listeria monocytogenes en adultos mayores de 50 años o inmunodeprimidos. Además, Staphylococcus aureus es más frecuente en personas con antecedentes de intervenciones neuroquirúrgicas o traumatismos craneales.
Otras causas bacterianas poco frecuentes, pero de gran importancia, son la tuberculosis por Mycobacterium, la meningitis de Lyme, la fiebre maculosa de las Montañas Rocosas y la neurosífilis.
Se distinguen de las demás causas porque suelen estar asociadas a un factor de riesgo específico. Por ejemplo, el mayor factor de riesgo de la meningitis tuberculosa es viajar a una zona endémica o trabajar con una población de alto riesgo.
La meningitis de Lyme está causada por la espiroqueta Borrelia burgdorferi y las personas pueden tener antecedentes de viajes a una región endémica, como el noreste de Estados Unidos.
Por último, la fiebre maculosa de las Montañas Rocosas está causada por Rickettsia rickettsii y la transmite la garrapata Dermacentor del perro.
Es endémica de América Central y del Sur, así como del sureste de Estados Unidos. La neurosífilis es poco frecuente, pero puede aparecer en personas con antecedentes de sífilis no tratada, especialmente en pacientes inmunodeprimidos.
Ahora estudiaremos los virus que pueden causar meningitis aséptica, meningoencefalitis o encefalitis pura. La encefalitis pura sin meningitis suele estar causada por virus, en su mayoría enterovirus.

Encephalitis4:29–7:55

El virus del herpes simple, o VHS, es otra causa muy frecuente de encefalitis vírica. Puede ser el resultado de una infección primaria, pero es más frecuente que se produzca durante la reactivación.Es cuando una infección por el VHS está siendo suprimida por el sistema inmunitario y solo sobrevive en el organismo el virus latente que se ha instalado en los ganglios sensoriales.
Cuando el sistema inmunitario está afectado, como cuando el paciente toma corticoesteroides, el VHS latente puede escapar al torrente sanguíneo y llegar al cerebro, donde suele afectar a los lóbulos temporales.
Otros virus que pueden causar infecciones del SNC incluyen arbovirus, como el virus del Nilo occidental, que utilizan un mosquito vector.
Aunque las paperas son bastante raras gracias a la vacunación, en pacientes no vacunados pueden causar meningitis vírica, así como encefalitis.
El sarampión también puede causar encefalitis durante la fase aguda de la enfermedad. Sin embargo, incluso después de que se haya resuelto la infección aguda, puede aparecer una forma de encefalitis llamada panencefalitis esclerosante subaguda, o SSPE, hasta 10 años después, y suele ser mortal El virus de la varicela zóster, o VVZ, también puede causar una forma de encefalitis potencialmente mortal, sobre todo en personas inmunodeprimidas.
Cuando se trata de hongos, recuerde que normalmente causan infecciones del SNC solo en personas inmunodeprimidas. En primer lugar, tenemos Cryptococcus neoformans, que se encuentra en el suelo y en los excrementos de las aves.
Se transmite por vía respiratoria, donde puede colonizar los pulmones. Sin embargo, en pacientes VIH+ con un recuento de linfocitos T CD4+ inferior a 100, Cryptococcus neoformans puede propagarse al cerebro y causar meningitis o encefalitis.
Otro hongo muy similar es Coccidioides immitis, que también habita en el suelo y se transmite por vía respiratoria. En pacientes VIH+ con un recuento de linfocitos T CD4+ inferior a 200, podría causar una infección diseminada, con meningitis.En cuanto a los parásitos, una forma especialmente mortal de meningoencefalitis es la causada por Naegleria fowleri, una ameba.
Este organismo se denomina "ameba comecerebros" y suele adquirirse en agua dulce. Llega al cerebro a través de las fosas nasales, como cuando alguien se zambulle en el agua, y sube por la placa cribiforme.
Ahora bien, otro parásito que puede causar infección del SNC es el protozoo Trypanosoma brucei, que se transmite a través de la mosca tsetsé.
Además, una complicación peligrosa del paludismo es la malaria cerebral, un tipo de meningoencefalitis. Por último, es importante recordar que los mismos patógenos que pueden causar meningitis también pueden causar meningoencefalitis.
En algunas situaciones, las bacterias, los hongos y los parásitos pueden separarse del resto del parénquima cerebral y formar un absceso.
Los abscesos cerebrales también pueden desarrollarse a partir de otras infecciones en estructuras cercanas, como la otitis media y la mastoiditis, que suelen causar abscesos en el lóbulo temporal y el cerebelo.
También sinusitis e infecciones dentales suelen causar abscesos en el lóbulo frontal. Los abscesos cerebrales bacterianos suelen ser polimicrobianos.

Brain abscesses7:55–10:23

Las bacterias grampositivas incluyen Streptococcus viridans y Staphylococcus aureus, mientras que las gramnegativas incluyen Klebsiella, E.
coli y anaerobios como las especies de Bacteroides. Los patógenos también pueden proceder de una fuente hematógena, como la diseminación desde un absceso pulmonar o una endocarditis.
Ahora bien, la bacteriemia suele dar lugar a abscesos múltiples, mientras que las lesiones únicas suelen estar causadas por infecciones que se propagan desde un órgano cercano.
Otras causas son la nocardiosis causada por Nocardia, que se encuentra en el suelo y suele desarrollarse en pacientes inmunodeprimidos.
Las personas con nocardiosis presentan síntomas similares a los de la tuberculosis, como fiebre, pérdida de peso, sudores nocturnos e infiltrados pulmonares.
La presencia de lesiones cutáneas y abscesos cerebrales la distingue de la tuberculosis. Ahora bien, cuando se trata de hongos, las especies de Mucor y Rhizopus son causas importantes de abscesos cerebrales.
Causan una infección grave de los senos paranasales en pacientes con diabetes o neutropenia denominada mucormicosis. Desde los senos paranasales, los hongos pueden propagarse a los vasos sanguíneos y huesos circundantes, y penetrar en el cerebro, provocando un absceso cerebral del lóbulo frontal.
En cuanto a los parásitos, Taenia solium puede causar neurocisticercosis, sobre todo en quienes han estado expuestos a carne de cerdo contaminada.
La mayoría de los casos de neurocisticercosis se diagnostican de forma incidental o se presentan con crisis epilépticas.
Excepcionalmente, en pacientes infectados por el VIH con un recuento de linfocitos T CD4 positivos inferior a 100, Toxoplasma gondii puede causar múltiples abscesos cerebrales.Todas las formas de meningitis se presentan con una tríada de fiebre, rigidez del cuello o resistencia a la flexión de la cabeza y cefalea.
Otros síntomas frecuentes son fotofobia, náuseas y vómitos. Entre las señales útiles figuran las de Kernig y Brudzinski.
Para provocar el signo de Kernig, coloque al paciente en decúbito supino, flexione la cadera a 90 grados e intente extender la rodilla.

Symptoms10:23–15:11

Si el paciente tiene dolor con la extensión completa de la rodilla, es un signo de Kernig positivo. Para provocar el signo de Brudzinski, hay que flexionar pasivamente el cuello y, si hay flexión involuntaria de las caderas debido al dolor, el signo de Brudzinski es positivo.
Estos signos no son particularmente sensibles, por lo que los signos de Kernig y Brudzinski negativos no excluyen la meningitis.
A veces, la fundoscopia del ojo puede revelar papiledema, que indica un aumento de la presión intracraneal. También puede haber déficits neurológicos focales, como déficits de los nervios craneales, motores o sensoriales.
Las diversas formas de meningitis tienen una diferencia en el curso temporal. La meningitis bacteriana aguda y la meningoencefalitis por el VHS suelen presentarse en cuestión de horas o pocos días.
La meningitis vírica, la meningitis criptocócica, la enfermedad de Lyme y la fiebre maculosa de las Montañas Rocosas suelen presentarse en el transcurso de días o semanas, mientras que la tuberculosis, los coccidioides y la sífilis tienden a presentarse en el transcurso de meses.
Además, algunos indicios clínicos de la exploración física pueden apuntar hacia una causa específica. Por ejemplo, las petequias son características de Neisseria meningitidis.
Una erupción maculopapular roja en muñecas y tobillos que se extiende hacia el cuerpo puede indicar fiebre maculosa de las Montañas Rocosas.
Una erupción con apariencia de ojo de buey denominada eritema crónico migratorio, la parálisis bilateral del nervio facial o arritmias cardiacas como el bloqueo del nódulo auriculoventricular apuntan hacia una meningitis de Lyme.
La parálisis flácida de las extremidades es característica del virus del Nilo occidental, que se produce porque el virus también puede causar una mielitis concomitante, que es la inflamación de la médula espinal.
La parotitis puede sugerir paperas, y un grupo de vesículas en una distribución dermatomal sugiere VVZ. Las características de la tuberculosis diseminada, como los infiltrados pulmonares, las linfadenopatías y una prueba cutánea de la tuberculina positiva, deben hacer pensar en una meningitis tuberculosa, especialmente en los lactantes.
Las características de meningitis, junto con eritema nudoso o multiforme, y artralgias sugieren coccidioides immitis como causa.
En cuanto a los parásitos, Tripanosoma brucei causa una enfermedad llamada tripanosomiasis africana, que cursa con linfadenopatía, fiebre y síntomas neurológicos como confusión.
También puede causar trastornos del sueño, y por eso también se conoce como enfermedad del sueño africana. Lo que distingue la encefalitis pura de la meningitis es una función cerebral anormal -como un cambio en el comportamiento y la personalidad- y la ausencia de síntomas de irritación meníngea, como rigidez del cuello y signos de Kernig y Brudzinski.
Pueden producirse convulsiones tanto en la meningitis como en la encefalitis, y ambas pueden acabar provocando una alteración del estado mental e incluso un coma o la muerte.
La encefalitis por el VHS también tiene síntomas específicos, ya que el VHS afecta principalmente al lóbulo temporal. Así pues, en los exámenes, para diagnosticar la encefalitis por el VHS hay que buscar síntomas como afasia, alucinaciones olfativas y cambios de personalidad.
Los pacientes con abscesos cerebrales pueden tener dolor de cabeza y déficits neurológicos focales, con o sin fiebre. Además, puede haber signos de aumento de la presión intracraneal, como vómitos y papiledema, así como la tríada de Cushing, que incluye bradicardia, patrón respiratorio irregular e hipertensión.
La mucormicosis puede presentarse con dolor en la cara, y escaras con tejido negro y necrótico. Ahora hablaremos del diagnóstico y el tratamiento.
Cuando se sospecha meningitis o encefalitis, el procedimiento diagnóstico clave es la punción lumbar para obtener una muestra de LCR.
Sin embargo, antes es importante conocer las contraindicaciones. En primer lugar está el aumento de la presión intracraneal, porque podría causar una hernia cerebral mortal.
Busque signos como el papiledema, pero la mejor forma de descartarlo es con una TC para buscar masas en el SNC como abscesos o tumores.

Diagnosis & Treatment15:11–24:43

Asimismo, este procedimiento está contraindicado en pacientes con trombocitopenia, ya que existe riesgo de hemorragia incontrolada.
Si no hay contraindicaciones, la punción lumbar se realiza de inmediato para obtener una muestra de líquido cefalorraquídeo para su análisis y cultivo.
Si existen contraindicaciones, obtenga en su lugar una muestra de sangre para cultivo. Una vez hecho esto, el siguiente paso es iniciar dexametasona i.v.
y antibióticos empíricos. Necesitamos obtener la muestra de LCR primero, ya que los antibióticos disminuirán el rendimiento de los cultivos.
La lógica de administrar dexametasona i.v. antes de los antibióticos i.v.
es que reduce la respuesta inflamatoria que suele producirse cuando los antibióticos destruyen las bacterias. Los corticoides disminuyen la mortalidad y el riesgo de complicaciones, como la pérdida de audición, las parálisis de los nervios craneales y las convulsiones.
Si la persona presenta síntomas de encefalitis, como confusión, cambio de personalidad o somnolencia en un adulto, o inquietud, letargo y fontanela abultada en un lactante, debe iniciarse la administración empírica de aciclovir intravenoso para tratar la encefalitis por el VHS, sobre todo si hay un realce irregular del lóbulo temporal en la TC.
Es importante hacerlo para prevenir defectos neurológicos permanentes, por lo que el tratamiento se inicia antes de que se confirme el diagnóstico con PCR.Una vez iniciado el tratamiento empírico, podemos examinar nuestra muestra de LCR.
Un concepto de alto rendimiento es que las bacterias, los virus y los hongos provocan diferentes cambios en el líquido cefalorraquídeo, y esto puede ayudarle a acotar el patógeno.
Lo primero que hay que saber es que, con la meningitis, la presión de apertura aumentará más en la meningitis bacteriana; hay un aumento moderado o ligero en las infecciones fúngicas y tuberculosas; y una presión normal o ligeramente aumentada en la mayoría de las meningitis víricas.
Si la causa de la infección es bacteriana, un buen indicador es el aumento espectacular del recuento de glóbulos blancos con predominio de neutrófilos.
La leucocitosis leve con predominio de linfocitos se debe probablemente a infecciones víricas, tuberculosas o fúngicas. A continuación, examinemos la concentración de proteínas.
Esta tiende a ser muy elevada en las infecciones bacterianas y tuberculosas, ya que tienden a alterar más la barrera hematoencefálica, provocando la filtración de proteínas séricas al LCR.
Las infecciones fúngicas y víricas provocan una elevación leve o incluso un valor normal de proteínas. En cuanto a la concentración de glucosa, las bacterias, los hongos y la tuberculosis provocan un gran descenso.
Esto se debe a que tanto los agentes patógenos como las células inmunitarias que atraen utilizan la glucosa como fuente de energía.
Además, las bacterias interfieren en el transporte normal de glucosa al cerebro, reduciendo aún más sus valores en el LCR.
Por otro lado, dado que los virus no metabolizan la glucosa, los valores de glucosa se mantienen normales o disminuyen ligeramente si se trata de una infección vírica.
A continuación, veremos la tinción de Gram. Las bacterias grampositivas, como Streptococcus pneumoniae y Listeria monocytogenes, se tiñen de morado, mientras que las gramnegativas, como Neisseria meningitidis, se tiñen de rojo o rosa.
En la meningitis bacteriana, el resultado de la tinción de Gram puede hacerse inmediatamente, mientras que el cultivo puede tardar hasta 5 días, aunque la mayoría de los patógenos crecen en 48 horas.
Si el cultivo es negativo, se descarta la meningitis bacteriana aguda. Cuando se trata de virus, tuberculosis y hongos, se necesitan pruebas específicas, ya que no aparecen en la tinción de Gram.
En la meningitis tuberculosa, es posible detectar los patógenos con una tinción acidorresistente. Dado que el cultivo puede llevar semanas, se prefiere la PCR de la tuberculosis, porque es más rápida y sensible.
Si se sospecha una meningitis criptocócica, se obtiene una tinción con tinta china en el líquido cefalorraquídeo, que muestra una levadura ancha y una cápsula fúngica gruesa que no absorbe la tinción.
Además, una TC cerebral o una resonancia magnética pueden revelar lesiones con aspecto de "pompas de jabón". Sin embargo, la prueba de aglutinación en látex que detecta el antígeno capsular criptocócico es más sensible y específica.
En la meningitis coccidioidea, el examen microscópico del líquido cefalorraquídeo puede revelar esférulas que incluyen endosporas de coccidioides.
Sin embargo, la serología sérica es el pilar del diagnóstico. En cuanto a los parásitos, en la meningoencefalitis por Naegleria fowleri, se obtiene LCR para buscar amebas; mientras que en la infección por Trypanosoma brucei, pueden encontrarse tripomastigotes en el frotis sanguíneo.
Para buscar una meningitis vírica, puede realizarse una PCR para el VHS, enterovirus y, en algunos casos, el VVZ. Además, la presencia de glóbulos rojos en el líquido cefalorraquídeo sugiere una encefalitis por herpes simple debida a una destrucción hemorrágica de los lóbulos temporales.
Además, si se sospecha la presencia del virus del Nilo occidental, se obtiene una serología del líquido cefalorraquídeo para el anticuerpo IgM del virus del Nilo occidental.
En el contexto clínico adecuado, también puede obtenerse una PCR para otros virus como el sarampión, las paperas o la gripe.
Por último, dado que la encefalitis pura está causada principalmente por virus, las mismas investigaciones víricas utilizadas para la meningitis también pueden utilizarse aquí.Debido a la alta probabilidad de aumento de la presión intracraneal, la punción lumbar está siempre contraindicada en un paciente con un absceso cerebral.
El primer paso es realizar una TC craneal o una resonancia magnética, que mostrarán un absceso cerebral como una lesión que realza en forma de anillo con necrosis central.
La RM es más sensible que la TC para detectar abscesos cerebrales, pero la TC suele ser más fácil de obtener de urgencia.
Para diagnosticar y tratar los abscesos cerebrales se necesita una combinación de drenaje quirúrgico y antibióticos. El método preferido de drenaje es la aspiración estereotáctica, que consiste en una aspiración del absceso con aguja guiada por TC o RM.
Esto es a la vez diagnóstico y terapéutico, porque se puede enviar una muestra para tinción de Gram y cultivo, y la aspiración reduce el absceso.
La toxoplasmosis puede diagnosticarse basándose en la serología y en una biopsia que muestre taquizoítos. En la mucormicosis, la biopsia muestra hifas anchas, irregulares, no septadas, ramificadas a 90 grados, que son patognomónicas de mucormicosis.
Una vez obtenidos los hemocultivos, pueden iniciarse antibióticos empíricos para tratar los patógenos más probables. Una pauta incluye vancomicina para cubrir Staphylococcus aureus resistente a la meticilina y los estreptococos; ceftacidima para cubrir los gramnegativos, incluidas Pseudomonas; y metronidazol para cubrir los anaerobios.
Dado que la infección está aislada, es necesario administrar antibióticos durante 4 a 8 semanas. Además, pueden añadirse corticoides si hay signos de aumento de la presión intracraneal.
Hay causas más raras que no se tratan con antibioterapia empírica, como la nocardiosis, que se trata clásicamente con trimetoprim-sulfametoxazol; y la neurocisticercosis, que se trata más a menudo con albendazol.
Ahora bien, el abordaje de los pacientes infectados por el VIH con un recuento de linfocitos T CD4 positivos inferior a 100 es bastante singular.
El linfoma primario del sistema nervioso central y la toxoplasmosis pueden causar lesiones anulares en esta población. Si hay una única lesión que se realza en anillo, la probabilidad de linfoma es alta y se realiza una biopsia cerebral.
Sin embargo, si hay múltiples lesiones anulares, entonces es más probable que se trate de toxoplasmosis, y se inicia un tratamiento empírico con pirimetamina y sulfadiacina.
Tras 2 semanas de tratamiento, si hay mejoría clínica, se confirma que efectivamente se trataba de toxoplasmosis y se continúa el tratamiento.
Sin embargo, si no hay mejoría, entonces el diagnóstico es probablemente linfoma y se realiza una biopsia de la lesión para confirmar esa sospecha.
Por último, la mucormicosis se trata con anfotericina B o isavuconazol. Y ahora, un resumen rápido: Las infecciones del SNC incluyen meningitis, encefalitis y abscesos cerebrales.
La meningitis puede estar causada por bacterias, como Streptococcus pneumoniae, Neisseria meningitidis y micobacterias, como Mycobacterium tuberculosis, virus, como los enterovirus, hongos, como los criptococos, y parásitos, como el paludismo.
Los mismos agentes patógenos que causan la meningitis también pueden causar meningoencefalitis. La encefalitis pura sin meningitis suele estar causada por virus, como el VHS, que afecta principalmente al lóbulo temporal.

Review24:43–26:05

Los abscesos cerebrales pueden desarrollarse a partir de infecciones próximas, como la otitis media y las infecciones dentales, pero también pueden diseminarse por vía hematógena a partir de infecciones como la endocarditis.
El diagnóstico de una infección del SNC puede basarse en la presentación clínica, la punción lumbar y una TC o una RM craneales.
Debe obtenerse una muestra de LCR mediante punción lumbar antes de iniciar el tratamiento antibiótico empírico, excepto cuando exista un absceso u otras causas de aumento de la presión intracraneal.
Si la infección no se resuelve con terapia empírica, es necesario utilizar un tratamiento específico para el patógeno tras identificar la causa.
Volvamos a los casos del principio. Debido a su presentación clínica, lo más probable es que Mike tenga meningitis.
Las pistas clave incluyen los signos meníngeos, como la rigidez del cuello y los signos de Kernig y Brudzinski. Los hallazgos de la punción lumbar mostraron leucocitosis con predominio de neutrófilos, proteínas elevadas y glucosa baja.
Es el hallazgo típico de la meningitis bacteriana. Se realizará una tinción de Gram y un cultivo del líquido cefalorraquídeo para encontrar el patógeno específico y se iniciará una terapia antibiótica empírica.

Summary26:05–27:06

Helen y Lucía tenían fiebre, dolor de cabeza y síntomas neurológicos, sin signos meníngeos. Debemos sospechar encefalitis vírica en el caso de Helen, ya que tiene dolor de cabeza, fiebre y confusión.
La meningitis es poco probable debido a la ausencia de signos meníngeos. El realce parcheado del lóbulo temporal en la TC craneal sugiere el VHS como patógeno causal.
Una PCR del LCR confirmará el diagnóstico, pero el aciclovir debe iniciarse antes de que la confirmación. En el caso de Lucía, la TC craneal mostró una lesión única con realce en anillo: muy probablemente un absceso cerebral.
Otra pista es su historia reciente de otitis media, que es la fuente probable del absceso. Recuerde que, en su caso, la punción lumbar está contraindicada, debido al aumento de la presión intracraneal
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