Dependencia de los opioides

En todo el mundo, los opioides son la causa más frecuente de muertes relacionadas con las drogas.
El número de personas que consumen opioides ha aumentado drásticamente con el paso del tiempo, con un repunte del consumo de heroína y un aumento aún mayor del consumo de opioides con receta, y un gran número de personas que consumen ambos. Debido al potencial de los trastornos por consumo de opioides y las sobredosis, los opioides son sustancias reguladas en muchos países.

Como clase, los opioides tienen algo en común: se unen a los receptores de opioides del cerebro, la médula espinal y el tubo digestivo. Algunos son endógenos, es decir, producidos de forma natural por el organismo, como las endorfinas, que reciben el nombre de "morfina endógena" debido a sus efectos similares en el cuerpo. Pero otros son exógenos, es decir, proceden del entorno, como la heroína y la morfina, que provienen de la adormidera (una planta con flores que rezuma un líquido blanco lechoso), mientras que otros, como el fentanilo, se sintetizan en el laboratorio.

Para entender cómo funcionan los opioides, vamos a centrarnos en una región de la médula espinal que tiene receptores opioides. Normalmente, en ausencia de endorfinas, las fibras nociceptivas transportan las señales de dolor desde el cuerpo hasta el asta dorsal, o posterior, de la médula espinal.

Aquí liberan neurotransmisores,

como el glutamato, la sustancia P y el péptido relacionado con el gen de la calcitonina. Estos neurotransmisores hacen que las señales de dolor se transmitan al cerebro a través de las vías ascendentes del dolor.

Supongamos que alguien va a jugar un partido de bádminton. El ejercicio libera endorfinas que activan los tres receptores de opioides principales situados en las neuronas, llamados receptores mu, kappa y delta.

Cuando las endorfinas u otros opioides se unen a estos receptores en los terminales presinápticos de las fibras nociceptivas, inhiben la apertura de los canales de calcio, impidiendo la afluencia de calcio y bloqueando así la liberación de neurotransmisores causantes del dolor como el glutamato, la sustancia P y el péptido relacionado con el gen de la calcitonina. Al mismo tiempo, las endorfinas también se unen a las neuronas postsinápticas, abriendo aquí los canales de potasio, lo que provoca la hiperpolarización y la disminución de la excitabilidad de la neurona. Estos efectos combinados reducen la transmisión de señales de dolor al cerebro.

Si ascendemos hasta la vía de recompensa del cerebro, formada por regiones del mesencéfalo como el área tegmental ventral, el núcleo accumbens y la corteza prefrontal, encontramos otro efecto importante de los opioides.

En este caso, las neuronas inhibitorias liberan normalmente ácido gamma-aminobutírico, o GABA, en el terminal presináptico, que, a su vez, inhibe las neuronas dopaminérgicas postsinápticas, lo que provoca una disminución de la liberación de dopamina.

Pero, cuando hay endorfinas u opioides en la zona, se unen a los receptores opioides de estas neuronas inhibidoras gabérgicas, provocando una disminución de la liberación de GABA. Con menos GABA, hay menos inhibición de las neuronas dopaminérgicas, lo que provoca una avalancha de dopamina en el centro de recompensa del cerebro. Este aumento de dopamina produce una sensación de calma y de placer o euforia, también conocida como "subidón" emocional.

Recuerde que el propósito de la vía de la recompensa es entrenar al cerebro para que repita las actividades que causan placer mediado por la dopamina, de modo que, cuando los opioides estimulan esta vía de recompensa, el cerebro aprende a realizar esa conducta una y otra vez.

Existen múltiples vías para que los opioides exógenos lleguen al cerebro.

Una de las formas es ingiriéndolos, que es la vía más lenta. Una vía más rápida es la inhalación, porque la droga se absorbe rápidamente a través de los pulmones. Esta vía no se utiliza habitualmente con fines médicos y es más frecuente en casos de abuso de sustancias.

La vía más rápida es la inyección directa de la sustancia en la sangre. Normalmente, cuanto más rápido llega el opioide exógeno al cerebro, más fuerte es la relación entre la conducta y la recompensa.

Con el tiempo, las personas pueden desarrollar tolerancia a una droga. Tolerancia significa que, con el uso repetido, su respuesta a la droga disminuye. Como resultado, incluso cuando se toma el medicamento exactamente según lo prescrito, puede ser necesaria una dosis mayor para conseguir el mismo efecto que antes.

A nivel celular, hay dos razones principales por las que esto ocurre.

Una de las razones es que los receptores opioides se vuelven menos sensibles a la estimulación por una droga, y la otra es que las neuronas pueden eliminar los receptores opioides de la membrana celular en un proceso denominado regulación a la baja, dejando menos receptores disponibles para la unión. En cualquiera de los dos casos, la tolerancia conduce a la necesidad de dosis cada vez más altas de la droga, y a menudo esa tolerancia se mantiene durante mucho tiempo incluso después de reducir la dosis.

Supongamos que una persona está en reposo, sin tomar drogas ni otras cosas que estimulen su vía de recompensa. En esta situación, el cerebro mantiene la frecuencia cardíaca, la presión arterial y la vigilia en un estado normal, llamado homeostasis.

Supongamos que la persona recibe un mensaje con los resultados de un examen que lleva semanas esperando. De repente, se siente sudoroso y con rubefacción, y la frecuencia cardíaca se le acelera. Ahora está por encima de su estado normal de homeostasis, porque algo ha cambiado. Pero la situación no se prolonga durante mucho tiempo y, tras el mensaje de texto, el cerebro vuelve a su estado inicial.

Con el consumo repetido de drogas, empiezan a suceder algunas cosas.
Supongamos que alguien toma una droga a una hora y en un lugar específicos, como a las 15:00 horas en el dormitorio, cada día.

Si es un depresor, hace que todo baje: la frecuencia cardíaca, la presión arterial y la vigilia.

El cerebro captará este patrón.

La próxima vez, a las 15:00 horas, en el dormitorio, el cerebro aumentará preventivamente la frecuencia cardíaca, la presión arterial y la vigilia, ya que sabe que, al tomar la droga, todo volverá a disminuir.

Ahora, supongamos que llegan las 15:00 horas en el dormitorio, pero no hay droga...

En esa situación, el cerebro sigue aumentando todo, pero los cambios no se contrarrestan con los efectos de la droga, por lo que la persona puede sentirse fatal;

esto se denomina síntomas de abstinencia. Estos síntomas pueden persistir hasta el punto de que una persona puede necesitar droga solo para sentirse normal, y, si ese es el caso, se considera que es dependiente de esa droga.

Por otro lado, supongamos que la persona consume la droga en un entorno desconocido, por ejemplo, a las 23:00 horas en una fiesta. En esa situación, el cuerpo no está preparado para la droga y no hay un "contrapeso" fisiológico que ayude a compensar su efecto.

En ese caso, puede producirse una sobredosis, incluso con una dosis "normal" que la persona esté tomando, y es lo que suele ocurrir.

Los síntomas de la abstinencia de opioides incluyen estado de ánimo disfórico, mialgias, sudoración y escalofríos, bostezos, náuseas, vómitos y diarrea, rinorrea, dilatación pupilar e insomnio.

Estos síntomas pueden ser muy desagradables y, a menudo, hacen que los pacientes vuelvan a consumir opioides. Esto se denomina refuerzo negativo, ya que se está eliminando la droga, lo que provoca síntomas de abstinencia que refuerzan el consumo de más droga para evitarlos.