Dependencia de los opioides

En todo el mundo, los opioides son la causa más frecuente de muertes relacionadas con las drogas. El número de personas que consumen opioides ha aumentado drásticamente con el paso del tiempo, con un repunte del consumo de heroína y un aumento aún mayor del consumo de opioides con receta, y un gran número de personas que consumen ambos.

Debido al potencial de los trastornos por consumo de opioides y las sobredosis, los opioides son sustancias reguladas en muchos países.

Como clase, los opioides tienen algo en común: se unen a los receptores de opioides del cerebro, la médula espinal y el tubo digestivo.

Algunos son endógenos, es decir, producidos de forma natural por el organismo, como las endorfinas, que reciben el nombre de "morfina endógena" debido a sus efectos similares en el cuerpo.

Pero otros son exógenos, es decir, proceden del entorno, como la heroína y la morfina, que provienen de la adormidera (una planta con flores que rezuma un líquido blanco lechoso), mientras que otros, como el fentanilo, se sintetizan en el laboratorio.

Para entender cómo funcionan los opioides, vamos a centrarnos en una región de la médula espinal que tiene receptores opioides.

Normalmente, en ausencia de endorfinas, las fibras nociceptivas transportan las señales de dolor desde el cuerpo hasta el asta dorsal, o posterior, de la médula espinal.

Aquí liberan neurotransmisores, como el glutamato, la sustancia P y el péptido relacionado con el gen de la calcitonina.

Estos neurotransmisores hacen que las señales de dolor se transmitan al cerebro a través de las vías ascendentes del dolor.

Supongamos que alguien va a jugar un partido de bádminton. El ejercicio libera endorfinas que activan los tres receptores de opioides principales situados en las neuronas, llamados receptores mu, kappa y delta.

Cuando las endorfinas u otros opioides se unen a estos receptores en los terminales presinápticos de las fibras nociceptivas, inhiben la apertura de los canales de calcio, impidiendo la afluencia de calcio y bloqueando así la liberación de neurotransmisores causantes del dolor como el glutamato, la sustancia P y el péptido relacionado con el gen de la calcitonina.

Al mismo tiempo, las endorfinas también se unen a las neuronas postsinápticas, abriendo aquí los canales de potasio, lo que provoca la hiperpolarización y la disminución de la excitabilidad de la neurona.

Estos efectos combinados reducen la transmisión de señales de dolor al cerebro. Si ascendemos hasta la vía de recompensa del cerebro, formada por regiones del mesencéfalo como el área tegmental ventral, el núcleo accumbens y la corteza prefrontal, encontramos otro efecto importante de los opioides.

En este caso, las neuronas inhibitorias liberan normalmente ácido gamma-aminobutírico, o GABA, en el terminal presináptico, que, a su vez, inhibe las neuronas dopaminérgicas postsinápticas, lo que provoca una disminución de la liberación de dopamina.

Pero, cuando hay endorfinas u opioides en la zona, se unen a los receptores opioides de estas neuronas inhibidoras gabérgicas, provocando una disminución de la liberación de GABA.

Con menos GABA, hay menos inhibición de las neuronas dopaminérgicas, lo que provoca una avalancha de dopamina en el centro de recompensa del cerebro.

Este aumento de dopamina produce una sensación de calma y de placer o euforia, también conocida como "subidón" emocional.

Recuerde que el propósito de la vía de la recompensa es entrenar al cerebro para que repita las actividades que causan placer mediado por la dopamina, de modo que, cuando los opioides estimulan esta vía de recompensa, el cerebro aprende a realizar esa conducta una y otra vez.

Existen múltiples vías para que los opioides exógenos lleguen al cerebro. Una de las formas es ingiriéndolos, que es la vía más lenta.

Una vía más rápida es la inhalación, porque la droga se absorbe rápidamente a través de los pulmones. Esta vía no se utiliza habitualmente con fines médicos y es más frecuente en casos de abuso de sustancias.

La vía más rápida es la inyección directa de la sustancia en la sangre. Normalmente, cuanto más rápido llega el opioide exógeno al cerebro, más fuerte es la relación entre la conducta y la recompensa.

Con el tiempo, las personas pueden desarrollar tolerancia a una droga. Tolerancia significa que, con el uso repetido, su respuesta a la droga disminuye.

Como resultado, incluso cuando se toma el medicamento exactamente según lo prescrito, puede ser necesaria una dosis mayor para conseguir el mismo efecto que antes.

A nivel celular, hay dos razones principales por las que esto ocurre. Una de las razones es que los receptores opioides se vuelven menos sensibles a la estimulación por una droga, y la otra es que las neuronas pueden eliminar los receptores opioides de la membrana celular en un proceso denominado regulación a la baja, dejando menos receptores disponibles para la unión.

En cualquiera de los dos casos, la tolerancia conduce a la necesidad de dosis cada vez más altas de la droga, y a menudo esa tolerancia se mantiene durante mucho tiempo incluso después de reducir la dosis.

Supongamos que una persona está en reposo, sin tomar drogas ni otras cosas que estimulen su vía de recompensa. En esta situación, el cerebro mantiene la frecuencia cardíaca, la presión arterial y la vigilia en un estado normal, llamado homeostasis.

Supongamos que la persona recibe un mensaje con los resultados de un examen que lleva semanas esperando. De repente, se siente sudoroso y con rubefacción, y la frecuencia cardíaca se le acelera.

Ahora está por encima de su estado normal de homeostasis, porque algo ha cambiado. Pero la situación no se prolonga durante mucho tiempo y, tras el mensaje de texto, el cerebro vuelve a su estado inicial.

Con el consumo repetido de drogas, empiezan a suceder algunas cosas. Supongamos que alguien toma una droga a una hora y en un lugar específicos, como a las 15:00 horas en el dormitorio, cada día.

Si es un depresor, hace que todo baje: la frecuencia cardíaca, la presión arterial y la vigilia. El cerebro captará este patrón.

La próxima vez, a las 15:00 horas, en el dormitorio, el cerebro aumentará preventivamente la frecuencia cardíaca, la presión arterial y la vigilia, ya que sabe que, al tomar la droga, todo volverá a disminuir.

Ahora, supongamos que llegan las 15:00 horas en el dormitorio, pero no hay droga... En esa situación, el cerebro sigue aumentando todo, pero los cambios no se contrarrestan con los efectos de la droga, por lo que la persona puede sentirse fatal; esto se denomina síntomas de abstinencia.

Estos síntomas pueden persistir hasta el punto de que una persona puede necesitar droga solo para sentirse normal, y, si ese es el caso, se considera que es dependiente de esa droga.

Por otro lado, supongamos que la persona consume la droga en un entorno desconocido, por ejemplo, a las 23:00 horas en una fiesta.

En esa situación, el cuerpo no está preparado para la droga y no hay un "contrapeso" fisiológico que ayude a compensar su efecto.

En ese caso, puede producirse una sobredosis, incluso con una dosis "normal" que la persona esté tomando, y es lo que suele ocurrir.

Los síntomas de la abstinencia de opioides incluyen estado de ánimo disfórico, mialgias, sudoración y escalofríos, bostezos, náuseas, vómitos y diarrea, rinorrea, dilatación pupilar e insomnio.

Estos síntomas pueden ser muy desagradables y, a menudo, hacen que los pacientes vuelvan a consumir opioides. Esto se denomina refuerzo negativo, ya que se está eliminando la droga, lo que provoca síntomas de abstinencia que refuerzan el consumo de más droga para evitarlos.

También se produce un refuerzo positivo por la euforia inducida por la dopamina que se asocia al consumo de la droga, lo que conduce de nuevo a un mayor consumo de drogas.

Esta combinación de refuerzo positivo y negativo conduce al trastorno por consumo de opioides. El DSM-5 o Manual Diagnóstico y Estadístico, 5ª edición, define el trastorno por consumo de opioides como el que provoca al menos dos de los siguientes patrones de conducta en el plazo de un año: 1) Consumir grandes cantidades de opioides o consumirlos durante más tiempo del previsto; 2) Ser incapaz de reducir o controlar el consumo de opioides; 3) Que el consumo de opioides o la recuperación del consumo ocupen un tiempo considerable; 4) Tener ansias de consumir opioides; 5) Que el consumo de opioides afecte a las responsabilidades en el trabajo, la escuela o el hogar; 6) Consumir opioides aunque causen problemas interpersonales recurrentes; 7) Abandonar actividades importantes para consumir opioides; 8) Utilizar opioides en situaciones físicamente peligrosas; 9) Consumir opioides aunque esté empeorando un problema físico o psicológico; 10) volverse tolerante a los opioides, a menos que la tolerancia solo se produzca bajo supervisión médica; y, por último, 11) Sentir síntomas de abstinencia de opioides.

Si se reúnen 2 o 3 de estos síntomas, se considera un trastorno leve; 4 o 5 síntomas se considera un trastorno moderado, y tener 6 o más se considera grave.

Además de trastornar la vida de una persona, el trastorno por consumo de opioides también puede acabar con ella por sobredosis.

Sin un tratamiento rápido, la sobredosis de opioides provoca una depresión respiratoria grave, hasta el punto de que la persona puede simplemente dejar de respirar y sufrir una parada cardiaca.

En esa situación, la reanimación cardiopulmonar de alta calidad, o RCP, es esencial, y la naloxona debe administrarse lo antes posible.

La naloxona es un antagonista opioide que se utiliza para tratar la sobredosis de opioides. Dado que la naloxona tiene mayor afinidad por los receptores opioides que los agonistas opioides como la morfina, el fentanilo y la heroína, en realidad desplaza al agonista del receptor y no permite que otro se una.

Cuando la naloxona se administra por vía intravenosa o intranasal, puede revertir los efectos de los opioides en cuestión de minutos, lo que puede salvar la vida de una persona.

En términos generales, los opioides de alta potencia conllevan el mayor riesgo de trastorno por consumo de sustancias y de muerte, y, cuando se combinan con otras sustancias que pueden causar depresión respiratoria, como el alcohol o las benzodiacepinas, tienen aún más probabilidades de provocar una sobredosis, porque pueden actuar de forma sinérgica para disminuir la respiración.

Está claro que los opioides tienen un fuerte potencial adictivo, por lo que antes de iniciar el tratamiento con un opioide, hay que evaluar el riesgo de abuso o trastorno por consumo de opioides del paciente utilizando una herramienta validada para ayudar a identificar a los pacientes de mayor riesgo y orientar una prescripción más segura.

Además, es esencial una vigilancia continua para detectar signos de consumo indebido durante toda la duración del tratamiento, y el consumo de opioides debe ser limitado y estar bien definido.

Los opioides tienen una función en el control del dolor agudo, por ejemplo, pero el objetivo debe ser utilizar opioides de acción corta en la dosis eficaz más baja durante unos pocos días, y aumentar lentamente la dosis solo cuando sea necesario.

Cuando se utilizan opioides para el dolor crónico, deben reducirse lo antes posible, idealmente de forma gradual y centrada en el paciente.

Sin embargo, en general, el dolor crónico debe tratarse con abordajes sin opioides. Entre ellos se encuentran el ejercicio y la biorretroalimentación, así como otros tipos de fármacos, como el paracetamol y los AINE, como el ibuprofeno.

También hay tratamientos específicos para cada enfermedad: para las migrañas se pueden utilizar triptanos, para el dolor neuropático gabapentina o para el dolor articular se pueden usar tratamientos tópicos como la capsaicina.

Para las personas con dependencia a los opioides, el tratamiento más eficaz es una combinación de terapia y fármacos. Entre las terapias específicas que han demostrado funcionar se encuentra la entrevista motivacional, que puede utilizarse para entender por qué una persona quiere dejar de consumir opioides e identificar las barreras específicas al tratamiento.

La terapia cognitivo-conductual puede ayudar a una persona a aprender sobre la abstinencia, a analizar los pensamientos, sentimientos y conductas que le llevaron a consumir opioides, y a crear un plan para evitar los desencadenantes del posible consumo y la recaída.

Otra forma de terapia son los programas de apoyo entre iguales. Se trata de discusiones en grupo para ayudar a las personas a comprometerse a dejar de consumir opioides, responsabilizándose mutuamente.

Además, las pruebas apoyan firmemente el uso de fármacos que disminuyen de forma fiable el deseo y reducen los síntomas de abstinencia.

La metadona es un agonista opioide completo con una semivida larga que se acumula lentamente en los tejidos a lo largo del tiempo, lo que le permite alcanzar un estado estable en una semana, más o menos.

El estado estable se refiere al punto en el que la ingesta global de la droga está más o menos en equilibrio con su eliminación, de modo que el organismo está expuesto a una concentración estable.

En cambio, la buprenorfina es un agonista parcial que a menudo se administra en combinación con la naloxona, formando una combinación agonista/antagonista.

La buprenorfina tiene un efecto techo, lo que significa que no tiene efecto por encima de una determinada dosis, lo que reduce la posibilidad de sobredosis.

Estos medicamentos se unen de forma competitiva al receptor opioide sin producir la misma euforia que los opioides a los que sustituyen, lo que los convierte en un tratamiento eficaz para el trastorno por consumo de opioides.

Al tener efectos opioides, estos agonistas pueden provocar efectos secundarios, como estreñimiento, insomnio, cambios hormonales y arritmias cardíacas.

La buena noticia es que, con el tiempo, algunas personas pueden reducir de forma segura el uso de los tratamientos con opioides por completo, y este enfoque tiene más probabilidades de éxito que simplemente dejar los opioides sin la ayuda de estos medicamentos.

Otro fármaco, llamado naltrexona, puede utilizarse para las personas que ya están dejando el consumo activo de opioides.

La naltrexona es un antagonista de los receptores µ-opioides que bloquea los efectos de los opioides y ayuda a mantener la abstinencia.

Todos estos enfoques funcionan mejor cuando la persona se siente respaldada, por ejemplo, por profesionales, compañeros o la comunidad.

El consumo de opioides todavía conlleva un fuerte estigma, porque el uso sigue ligado a una noción de elección individual y fracaso moral, aunque ahora sabemos que el consumo de opioides es una consecuencia de factores biológicos, psicológicos y sociales, todos los cuales deben abordarse para maximizar las posibilidades de recuperación.

Y ahora, un resumen rápido: además de bloquear la transmisión de señales de dolor en la médula espinal, los opioides impiden que las neuronas inhibidoras liberen neurotransmisores inhibidores en las vías de recompensa del cerebro, aumentando la dopamina y provocando sensaciones de euforia.

El uso prolongado puede hacer que las personas desarrollen tolerancia, que es la necesidad de aumentar las dosis para conseguir el mismo efecto, así como dependencia, que es la necesidad del opioide para funcionar normalmente.

El tratamiento más eficaz es una combinación de terapia y medicamentos, junto con apoyo social.