Pancreatitis aguda: ciencias clínicas

La pancreatitis aguda es una inflamación del páncreas, causada con mayor frecuencia por cálculos biliares, seguida del consumo de alcohol y la hipertrigliceridemia, pero también puede ser idiopática. Hay muchas otras causas de pancreatitis aguda, como traumatismos, iatrogenia poscolangiopancreatografía endoscopia retrógrada, o CPRE, trastornos autoinmunes, enfermedades genéticas, infecciones, neoplasias malignas, exposición a tóxicos y medicamentos como las tiazidas, los antirretrovirales y el ácido valproico. Dependiendo de la gravedad de la enfermedad, la pancreatitis puede ser leve, moderada o incluso grave y potencialmente mortal.

El primer paso en la evaluación de un paciente con signos y síntomas sugestivos de pancreatitis aguda es realizar la evaluación ABCDE para determinar si el paciente está estable o inestable. Si el paciente está inestable, inicie el tratamiento agudo y estabilice las vías respiratorias, la respiración y la circulación. A continuación, obtenga acceso i.v. e inicie líquidos i.v. para una reanimación agresiva. Asegúrese de que el paciente está NPO, y proporcione cuidados de soporte, incluido el tratamiento del dolor y la medicación antiemética.

Hablemos de los pacientes estables. Empiece por realizar una anamnesis y una exploración física dirigidas. Por lo general, los pacientes con pancreatitis aguda presentan dolor abdominal epigástrico persistente e incesante que se irradia a la espalda, empeora después de las comidas y mejora al inclinarse hacia delante. El dolor suele ir asociado a náuseas y vómitos, mientras que algunos pacientes pueden referir también fiebre. También es posible que los pacientes presenten ictericia como signo de obstrucción biliar. Además, algunos pacientes pueden desarrollar tetania, o espasmos musculares involuntarios, como consecuencia de la hipocalcemia. Por último, no olvide preguntar por antecedentes de episodios anteriores similares, colelitiasis o consumo de alcohol.

La exploración física suele revelar sensibilidad, distensión o defensa abdominal epigástrica. La exploración física de algunos pacientes puede mostrar equimosis debido a una hemorragia intraabdominal o retroperitoneal asociada. Algunos ejemplos son el signo de Cullen, o equimosis periumbilical; el signo de Grey-Turner, o equimosis en el flanco; el signo de Fox, o equimosis inguinal; y el signo de Bryant, o equimosis escrotal. Por último, en algunos casos, puede encontrar signos de secuestro de líquido como ascitis o derrame pleural.

Estos hallazgos deben hacerle sospechar de pancreatitis aguda. El siguiente paso es obtener la analítica. Las pruebas de laboratorio obvias en las que debe pensar son la lipasa y la amilasa para confirmar el diagnóstico; pero asegúrese de comprobar también el hemograma, la bilirrubina total y directa, las pruebas de función pulmonar, la LDH, la glucosa, el calcio y los triglicéridos, que ayudarán a determinar la causa y la gravedad. En primer lugar, si los análisis muestran que los niveles de lipasa y amilasa son normales, considere un diagnóstico alternativo.

Por otro lado, si los niveles de lipasa son elevados, con o sin niveles elevados de amilasa, debe sospechar una pancreatitis aguda. Otras pruebas de laboratorio pueden ayudarle a identificar la causa; por ejemplo, la elevación de la bilirrubina total y directa con elevación de las pruebas de función hepática suele indicar pancreatitis por cálculos biliares; mientras que a veces la elevación de las pruebas de función hepática puede indicar enfermedad hepática por consumo excesivo de alcohol, lo que apunta a hepatitis inducida por alcohol; y la elevación de los triglicéridos puede indicar pancreatitis inducida por hipertrigliceridemia. Los análisis restantes se utilizarán posteriormente para ayudar a determinar la gravedad de la enfermedad.

A continuación, también debe considerar la posibilidad de realizar pruebas de imagen para ayudar a confirmar el diagnóstico y buscar posibles causas. Por ejemplo, normalmente querrá empezar con una radiografía abdominal y un TAC del abdomen y la pelvis con contraste intravenoso. En determinados casos, también puede plantearse una ecografía y una resonancia magnética con colangiopancreatografía por resonancia magnética, o RM/CPRM, porque son ideales para detectar cálculos biliares.

Echemos un vistazo a los hallazgos en las imágenes. Las radiografías suelen ser normales o mostrar hallazgos inespecíficos, mientras que la TC puede mostrar líquido libre peripancreático, encallamiento graso y edema pancreático. Además, puede o no encontrar un conducto pancreático agrandado. Si el paciente tiene cálculos biliares, una ecografía puede mostrar cálculos o lodo biliar en la vesícula biliar, así como cálculos en el árbol biliar, y posiblemente un árbol biliar dilatado.

Por último, una RM/CPRM puede mostrar un páncreas agrandado y edematoso con o sin líquido libre peripancreático. También puede ver obstrucción del conducto biliar común o del CBC. Si se presentan estos hallazgos, se puede diagnosticar una pancreatitis aguda.

Información clínica: En general, la pancreatitis aguda se diagnostica si se cumplen dos de los tres criterios siguientes: presentación clínica de dolor abdominal epigástrico, pruebas de laboratorio que muestren una elevación de la lipasa o la amilasa séricas 3 veces por encima del límite superior normal y evidencia radiológica de pancreatitis.

Una vez establecido el diagnóstico, hablemos de los siguientes pasos. Es importante evaluar la gravedad de la enfermedad, ya que puede ir de leve a mortal, lo que, por supuesto, determinará el tratamiento.