Estenosis aórtica: ciencias clínicas

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Introduction0:00–0:31

La estenosis aórtica es un tipo de cardiopatía valvular que se produce cuando la válvula aórtica se estrecha e impide que la sangre fluya con normalidad.
Dado que el corazón tiene que bombear con más fuerza a través de una abertura aórtica estrechada, se produce una sobrecarga de presión crónica, que provoca hipertrofia ventricular izquierda, reducción del volumen sistólico y disfunción ventricular izquierda.
Los síntomas incluyen la tríada clásica de dolor torácico, síncope e insuficiencia cardíaca. Si un paciente se presenta con una preocupación principal sugestiva de estenosis aórtica, primero debe realizar una evaluación ABCDE para determinar si son estables o inestables.

Unstable0:31–3:45

Si el paciente está inestable, estabilice las vías respiratorias, la respiración y la circulación. A continuación, obtenga un acceso intravenoso e inicie la administración de líquidos intravenosos para la reposición.
Por último, inicie la monitorización continua de las constantes vitales, incluidas la pulsioximetría, la tensión arterial y la frecuencia cardiaca.
El primer paso es obtener un historial y un examen físico dirigidos. Cuando se trate de pacientes inestables con estenosis aórtica, piense siempre en el shock cardiogénico.
El paciente puede referir antecedentes de angina de pecho, disnea, ortopnea, disminución de la tolerancia al ejercicio y edemas.
Además, los pacientes pueden tener antecedentes de insuficiencia cardiaca o fibrilación auricular. Por otra parte, el examen físico puede revelar hipotensión, taquicardia y posible arritmia.
La piel puede parecer fría, húmeda y pálida debido a la insuficiencia cardíaca. Su pista más importante vendrá de la auscultación.
Aquí, notará un soplo sistólico fuerte de pico medio-tardío en el segundo espacio intercostal derecho. Además, puede encontrar un sonido cardíaco S4 debido a una sobrecarga de presión, o crepitaciones pulmonares, que indican edema.
Con estos hallazgos, sospeche estenosis aórtica. Bien, el siguiente paso es pedir un ECG y un ecocardiograma transtorácico, que es vital en el tratamiento de la estenosis aórtica.
El ECG puede mostrar una arritmia como la fibrilación auricular, o hipertrofia ventricular izquierda. En la ecografía, puede encontrar valvas aórticas engrosadas con o sin calcificación, movimiento sistólico reducido, un orificio valvular aórtico pequeño y una pared ventricular izquierda hipertrofiada de forma concéntrica o uniforme.
Si se observan estos hallazgos, se trata de una estenosis aórtica. Información clínica: La eco transesofágica no se realiza en estos pacientes, porque requiere una sedación que puede provocar hipotensión y parada cardiaca.
Además, la sedación altera la poscarga del corazón, por lo que se subestima la gravedad de la valvulopatía. Ahora que ha hecho el diagnóstico, puede proceder con el tratamiento.
Los pacientes inestables requieren una consulta quirúrgica urgente para la sustitución valvular. Existen dos opciones: la sustitución quirúrgica de la válvula aórtica o SAVR, que es una intervención a corazón abierto; o la implantación transcatéter de la válvula aórtica o TAVI.
La TAVI es una cirugía intervencionista transcatéter durante la cual se coloca una nueva válvula aórtica sobre una endoprótesis a través de la antigua válvula aórtica.
Sólo se utiliza para la estenosis aórtica, no para la regurgitación aórtica. Si el paciente presenta otros síntomas cardíacos sugestivos de cardiopatía isquémica, debe proceder a realizar una angiografía coronaria y un cateterismo cardíaco.

Stable3:45–5:30

Bien, ahora que ya nos hemos ocupado de los pacientes inestables, volvamos a hablar de los estables. El primer paso consiste en obtener una historia clínica y una exploración física dirigidas.
Tenga en cuenta que algunos de estos pacientes pueden ser asintomáticos. Sin embargo, los pacientes sintomáticos suelen referir antecedentes de angina, disnea, ortopnea, así como episodios sincopales, disminución de la tolerancia al ejercicio o edemas.
Además, los pacientes pueden tener antecedentes de insuficiencia cardiaca o fibrilación auricular. En el examen físico, puede encontrar hipotensión con una posible arritmia.
También encontrará un pulso carotídeo de bajo volumen y ascenso lento en el examen del cuello. Como antes, su pista más importante proviene de la auscultación.
Así, notará un soplo sistólico fuerte de pico medio-tardío en el segundo espacio intercostal derecho, y posiblemente un sonido S4.
Por último, puede oír crepitaciones pulmonares, que indicarían edema. Con esta presentación, sospeche estenosis aórtica.
El siguiente paso en el diagnóstico es obtener un ecocardiograma transtorácico para una evaluación más detallada. En la ecografía, puede encontrar valvas aórticas engrosadas, con o sin calcificación, o una válvula bicúspide, un movimiento sistólico reducido, un orificio aórtico pequeño o una pared ventricular izquierda hipertrofiada concéntrica o uniformemente.
Estos hallazgos confirman el diagnóstico de estenosis aórtica. Es importante saber que la ecografía mide el área de la válvula aórtica, el gradiente medio de presión y la velocidad máxima a través de la válvula para determinar el grado, o la gravedad, de la estenosis, que puede ser leve, moderada o grave.

Mild5:30–5:44

Ahora hablemos del tratamiento. Los pacientes con estenosis aórtica leve suelen ser asintomáticos.

Moderate5:44–5:56

Deben volver para una eco transtorácica cada 3-5 años para seguir la progresión o antes si desarrollan síntomas. Por otra parte, los pacientes con estenosis aórtica moderada también suelen ser asintomáticos.
Deben volver para una eco transtorácica cada 1-2 años, o antes si desarrollan síntomas. Por último, en los pacientes con estenosis aórtica grave, la elección del tratamiento depende de sus síntomas.

Severe5:56–8:07

Veamos primero a los pacientes asintomáticos. Primero evalúe la fracción de eyección.
Si la fracción de eyección es superior al 50%, proceda a realizar una prueba de tolerancia al ejercicio para ver si aparecen síntomas con el esfuerzo o si son realmente asintomáticos.
Si presentan síntomas de esfuerzo y son buenos candidatos a la cirugía, deberían someterse a una SAVR. Sin embargo, si no son buenos candidatos para la cirugía, hay que seguir vigilándolos para ver si se vuelven sintomáticos.
Por otro lado, los pacientes con una fracción de eyección inferior al 50% deben someterse a una sustitución valvular como la SAVR o la TAVI.
Por último, hablemos de los pacientes sintomáticos con estenosis aórtica grave. Estos pacientes necesitarán una sustitución de la válvula aórtica.
El equipo formado por un cardiólogo y un cirujano cardiaco determinará si deben someterse a SAVR o a TAVI en función de su cálculo del riesgo quirúrgico.
Información clínica: La calculadora de riesgo de la Sociedad de Cirujanos Torácicos o STS se utiliza para calcular la puntuación de riesgo quirúrgico del paciente y determinar si debe someterse a RVAV o TAVI.
Dato de alto rendimiento: Existen 2 tipos de válvulas que pueden utilizarse para la sustitución. Una válvula mecánica es una válvula fabricada por el hombre, mientras que una válvula bioprotésica o de tejido se refiere a tejido de cerdo, vaca o caballo.
Para las TAVI se usan válvulas de tejido. Las válvulas mecánicas deben durar toda la vida, pero requieren altas dosis de warfarina de por vida debido al riesgo de coagulación.
Esto, a su vez, conlleva un riesgo de complicaciones hemorrágicas. Las válvulas de tejido no tienen este riesgo porque no necesitan warfarina, pero se desgastan al cabo de 10-15 años.
Por este motivo, las válvulas mecánicas se reservan para pacientes menores de 50 años, para que no necesiten futuras operaciones a corazón abierto.

Review8:07–8:44

Por último, ambos tipos tienen el mismo riesgo de infección futura con endocarditis, por lo que no es un factor a tener en cuenta a la hora de decidir.
Resumen rápido: la estenosis aórtica es un tipo de cardiopatía valvular que se produce cuando la válvula aórtica se estrecha e impide que la sangre fluya con normalidad.
Los pacientes inestables con estenosis aórtica deben ser evaluados mediante ecocardiograma transtorácico y tratados con SAVR o TAVI urgentes.
Si presentan otros síntomas cardíacos, se puede proceder a realizar una angiografía coronaria y un cateterismo cardíaco.
Por otra parte, el tratamiento de los pacientes estables se basa en el estadio de la enfermedad y los síntomas. El tratamiento puede consistir en una evaluación de seguimiento con ecografía, SAVR o TAVI.