Insuficiencia cardíaca congestiva: ciencias clínicas

La insuficiencia cardíaca congestiva, ICC, o el término más reciente, insuficiencia cardíaca avanzada, es una enfermedad que se produce cuando el corazón no puede bombear o llenarse correctamente, lo que provoca la acumulación de líquido en los pulmones y otros tejidos corporales. Es una de las principales causas de morbilidad y mortalidad en todo el mundo. Según el lado del corazón afectado, la ICC puede clasificarse en insuficiencia cardiaca derecha o izquierda.

Lo primero que hay que hacer cuando se evalúa a un paciente con signos y síntomas sugestivos de ICC es realizar una evaluación ABCDE para determinar si está estable o inestable. Si el paciente está inestable, estabilice sus vías respiratorias, su respiración y su circulación, lo que podría requerir intubación. Además, obtenga acceso intravenoso, administre oxígeno suplementario y monitorice continuamente los signos vitales del paciente.

Ahora que ha terminado con el tratamiento agudo, obtenga una historia clínica y un examen físico específicos, y solicite pruebas de imagen, como una radiografía de tórax. La anamnesis suele revelar fatiga, dificultad respiratoria, disnea de esfuerzo, ortopnea y disnea paroxística nocturna. Por otro lado, la exploración física suele revelar disnea conversacional, estertores, ruido cardiaco S3, edema bilateral de las extremidades inferiores y distensión venosa yugular. Por último, una radiografía de tórax puede mostrar una silueta cardiaca agrandada y evidencias de congestión pulmonar, como un aspecto de "ala de murciélago" o "mariposa" por edema alveolar y líneas B de Kerley por edema intersticial.

Estos hallazgos deberían hacerle pensar en insuficiencia cardiaca aguda descompensada con edema pulmonar, así que ordene péptido natriurético tipo B, o BNP para abreviar; ECG; y un ecocardiograma transtorácico, o ETT. Péptido natriurético cerebral superior a 400 pg/mL (400 ng/L); hallazgos en el ECG asociados a arritmias o isquemia, así como hallazgos en la ETT de disfunción ventricular y anomalías valvulares apoyan el diagnóstico de insuficiencia cardiaca aguda descompensada con edema pulmonar.

Pasemos al tratamiento. En primer lugar, trate la causa subyacente siempre que sea posible. Por ejemplo, cardioversión para la fibrilación auricular. A continuación, trate los síntomas de congestión pulmonar con diuréticos de asa, como la furosemida, y vasodilatadores intravenosos, como la hidralazina y los nitratos, o incluso puede necesitar inotrópicos positivos, como la dobutamina. Dato de alto rendimiento: Los betabloqueantes no deben tomarse nunca durante la insuficiencia cardíaca aguda descompensada, debido al empeoramiento de la congestión por sus efectos inotrópicos negativos agudos. Sin embargo, pueden administrarse una vez que el paciente esté euvolémico.

Una vez iniciado el tratamiento, evalúe la respuesta del paciente. Si hay una respuesta adecuada, continúe con el tratamiento actual hasta que pueda hacer la transición al tratamiento ambulatorio. Pero no olvide la importancia de las modificaciones del estilo de vida, como limitar la ingesta de sodio y líquidos, así como optimizar su tratamiento de la insuficiencia cardiaca crónica. Sin embargo, si la respuesta es inadecuada y el paciente empeora, hay que pasar a una terapia avanzada. Esto podría incluir procedimientos como la ultrafiltración para la diuresis; y el soporte circulatorio, como la oxigenación por membrana extracorpórea o ECMO, así como el soporte circulatorio mecánico o MCS, como un dispositivo de asistencia ventricular izquierda. Si el paciente sigue sin mejorar, considere la posibilidad de un trasplante cardíaco.

Ahora que ya nos hemos ocupado de los pacientes inestables, volvamos a la evaluación ABCDE y hablemos de los estables. Cuando se trata de pacientes estables, el primer paso consiste en obtener un historial y un examen físico específicos, que ayudarán a determinar si la ICC es del lado izquierdo o del derecho.

En la insuficiencia cardiaca izquierda o ICI, el paciente suele referir síntomas relacionados con la congestión pulmonar, como ortopnea, disnea paroxística nocturna, dificultad respiratoria y disnea de esfuerzo. Puede haber antecedentes de hipertensión, enfermedad cardiovascular o valvulopatía. La exploración física suele revelar presión arterial elevada, taquipnea, así como disnea conversacional, estertores y un sonido S3. En este punto, usted debe sospechar insuficiencia cardíaca izquierda, por lo que su siguiente paso es obtener analítica, como BNP y PMC, ECG, así como imágenes, como la radiografía de tórax.

Lo más frecuente es que las pruebas de laboratorio muestren un BNP elevado, AST y ALT normales, y BUN y creatinina normales, lo que indica una función renal normal, pero hay que tener en cuenta que algunos pacientes pueden desarrollar pruebas de función hepática y renal anormales. A continuación, el ECG puede mostrar hallazgos compatibles con ICI, como desviación del eje izquierdo, agrandamiento de la aurícula izquierda e hipertrofia ventricular izquierda; pero también puede revelar factores precipitantes, como la isquemia. Por último, la radiografía de tórax suele mostrar una silueta cardiaca agrandada y congestión vascular pulmonar. Si observa estos hallazgos, debe sospechar una insuficiencia cardíaca izquierda.

Ahora que hemos diagnosticado la ICI, determinemos el tipo de disfunción. Para ello, puede utilizar una ETT para calcular la fracción de eyección, o FE, del ventrículo izquierdo. Ahora bien, si la FE es normal, es decir, igual o superior al 50%, pero suele haber indicios de alteración de la relajación, se puede hacer el diagnóstico de insuficiencia cardíaca con fracción de eyección preservada, o IC-FEp para abreviar, también conocida como insuficiencia cardíaca diastólica o no sistólica.

El tratamiento incluye minimizar los factores de riesgo y las comorbilidades, como optimizar la tensión arterial o tratar las arritmias; y medicamentos para ayudar a controlar los síntomas. Algunos medicamentos importantes son los diuréticos, como la furosemida, y los betabloqueantes, como el carvedilol, para optimizar la tensión arterial. Los pacientes también pueden recibir un inhibidor de la ECA, o IECA, como el lisinopril, un bloqueante de los receptores de angiotensina o ARA, como el valsartán, o una combinación de inhibidor de los receptores de angiotensina/neprilisina, o IRA, que combina sacubitril y valsartán, y que actualmente es el preferido.

Los antagonistas de los receptores de mineralocorticoides, o ARM, como la espironolactona, también pueden disminuir la hospitalización en pacientes con función renal y niveles de potasio normales. Estos medicamentos se conocen como inhibidores del sistema renina angiotensina aldosterona, también llamados inhibidores del SRAA. Ayudan a controlar la tensión arterial y reducen su frecuencia de hospitalización. Por último, los inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa-2, o SGLT2i, como la dapagliflozina, ayudan a disminuir la mortalidad en la IC-FEp.

Una vez más, las personas con ICC requieren un seguimiento estrecho para evaluar su respuesta al tratamiento. Si la respuesta del paciente es adecuada, continúe con el tratamiento actual. Sin embargo, si la respuesta a la terapia es inadecuada, debe plantearse una terapia avanzada, como la ultrafiltración, soporte circulatorio o trasplante cardíaco.