Insuficiencia cardíaca congestiva: ciencias clínicas

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Introduction0:00–0:31

La insuficiencia cardíaca congestiva, ICC, o el término más reciente, insuficiencia cardíaca avanzada, es una enfermedad que se produce cuando el corazón no puede bombear o llenarse correctamente, lo que provoca la acumulación de líquido en los pulmones y otros tejidos corporales.
Es una de las principales causas de morbilidad y mortalidad en todo el mundo. Según el lado del corazón afectado, la ICC puede clasificarse en insuficiencia cardiaca derecha o izquierda.Lo primero que hay que hacer cuando se evalúa a un paciente con signos y síntomas sugestivos de ICC es realizar una evaluación ABCDE para determinar si está estable o inestable.

History & Physical: Unstable0:31–4:10

Si el paciente está inestable, estabilice sus vías respiratorias, su respiración y su circulación, lo que podría requerir intubación.
Además, obtenga acceso intravenoso, administre oxígeno suplementario y monitorice continuamente los signos vitales del paciente.Ahora que ha terminado con el tratamiento agudo, obtenga una historia clínica y un examen físico específicos, y solicite pruebas de imagen, como una radiografía de tórax.
La anamnesis suele revelar fatiga, dificultad respiratoria, disnea de esfuerzo, ortopnea y disnea paroxística nocturna. Por otro lado, la exploración física suele revelar disnea conversacional, estertores, ruido cardiaco S3, edema bilateral de las extremidades inferiores y distensión venosa yugular.
Por último, una radiografía de tórax puede mostrar una silueta cardiaca agrandada y evidencias de congestión pulmonar, como un aspecto de "ala de murciélago" o "mariposa" por edema alveolar y líneas B de Kerley por edema intersticial.Estos hallazgos deberían hacerle pensar en insuficiencia cardiaca aguda descompensada con edema pulmonar, así que ordene péptido natriurético tipo B, o BNP para abreviar; ECG; y un ecocardiograma transtorácico, o ETT.
Péptido natriurético cerebral superior a 400 pg/mL (400 ng/L); hallazgos en el ECG asociados a arritmias o isquemia, así como hallazgos en la ETT de disfunción ventricular y anomalías valvulares apoyan el diagnóstico de insuficiencia cardiaca aguda descompensada con edema pulmonar.Pasemos al tratamiento.
En primer lugar, trate la causa subyacente siempre que sea posible. Por ejemplo, cardioversión para la fibrilación auricular.
A continuación, trate los síntomas de congestión pulmonar con diuréticos de asa, como la furosemida, y vasodilatadores intravenosos, como la hidralazina y los nitratos, o incluso puede necesitar inotrópicos positivos, como la dobutamina.
Dato de alto rendimiento: Los betabloqueantes no deben tomarse nunca durante la insuficiencia cardíaca aguda descompensada, debido al empeoramiento de la congestión por sus efectos inotrópicos negativos agudos.
Sin embargo, pueden administrarse una vez que el paciente esté euvolémico.Una vez iniciado el tratamiento, evalúe la respuesta del paciente.
Si hay una respuesta adecuada, continúe con el tratamiento actual hasta que pueda hacer la transición al tratamiento ambulatorio.
Pero no olvide la importancia de las modificaciones del estilo de vida, como limitar la ingesta de sodio y líquidos, así como optimizar su tratamiento de la insuficiencia cardiaca crónica.
Sin embargo, si la respuesta es inadecuada y el paciente empeora, hay que pasar a una terapia avanzada. Esto podría incluir procedimientos como la ultrafiltración para la diuresis; y el soporte circulatorio, como la oxigenación por membrana extracorpórea o ECMO, así como el soporte circulatorio mecánico o MCS, como un dispositivo de asistencia ventricular izquierda.
Si el paciente sigue sin mejorar, considere la posibilidad de un trasplante cardíaco.Ahora que ya nos hemos ocupado de los pacientes inestables, volvamos a la evaluación ABCDE y hablemos de los estables.

Stable: Left heart failure4:10–10:27

Cuando se trata de pacientes estables, el primer paso consiste en obtener un historial y un examen físico específicos, que ayudarán a determinar si la ICC es del lado izquierdo o del derecho.
En la insuficiencia cardiaca izquierda o ICI, el paciente suele referir síntomas relacionados con la congestión pulmonar, como ortopnea, disnea paroxística nocturna, dificultad respiratoria y disnea de esfuerzo.
Puede haber antecedentes de hipertensión, enfermedad cardiovascular o valvulopatía. La exploración física suele revelar presión arterial elevada, taquipnea, así como disnea conversacional, estertores y un sonido S3.
En este punto, usted debe sospechar insuficiencia cardíaca izquierda, por lo que su siguiente paso es obtener analítica, como BNP y PMC, ECG, así como imágenes, como la radiografía de tórax.
Lo más frecuente es que las pruebas de laboratorio muestren un BNP elevado, AST y ALT normales, y BUN y creatinina normales, lo que indica una función renal normal, pero hay que tener en cuenta que algunos pacientes pueden desarrollar pruebas de función hepática y renal anormales.
A continuación, el ECG puede mostrar hallazgos compatibles con ICI, como desviación del eje izquierdo, agrandamiento de la aurícula izquierda e hipertrofia ventricular izquierda; pero también puede revelar factores precipitantes, como la isquemia.
Por último, la radiografía de tórax suele mostrar una silueta cardiaca agrandada y congestión vascular pulmonar. Si observa estos hallazgos, debe sospechar una insuficiencia cardíaca izquierda.Ahora que hemos diagnosticado la ICI, determinemos el tipo de disfunción.
Para ello, puede utilizar una ETT para calcular la fracción de eyección, o FE, del ventrículo izquierdo. Ahora bien, si la FE es normal, es decir, igual o superior al 50%, pero suele haber indicios de alteración de la relajación, se puede hacer el diagnóstico de insuficiencia cardíaca con fracción de eyección preservada, o IC-FEp para abreviar, también conocida como insuficiencia cardíaca diastólica o no sistólica.
El tratamiento incluye minimizar los factores de riesgo y las comorbilidades, como optimizar la tensión arterial o tratar las arritmias; y medicamentos para ayudar a controlar los síntomas.
Algunos medicamentos importantes son los diuréticos, como la furosemida, y los betabloqueantes, como el carvedilol, para optimizar la tensión arterial.
Los pacientes también pueden recibir un inhibidor de la ECA, o IECA, como el lisinopril, un bloqueante de los receptores de angiotensina o ARA, como el valsartán, o una combinación de inhibidor de los receptores de angiotensina/neprilisina, o IRA, que combina sacubitril y valsartán, y que actualmente es el preferido.
Los antagonistas de los receptores de mineralocorticoides, o ARM, como la espironolactona, también pueden disminuir la hospitalización en pacientes con función renal y niveles de potasio normales.
Estos medicamentos se conocen como inhibidores del sistema renina angiotensina aldosterona, también llamados inhibidores del SRAA.
Ayudan a controlar la tensión arterial y reducen su frecuencia de hospitalización. Por último, los inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa-2, o SGLT2i, como la dapagliflozina, ayudan a disminuir la mortalidad en la IC-FEp.
Una vez más, las personas con ICC requieren un seguimiento estrecho para evaluar su respuesta al tratamiento. Si la respuesta del paciente es adecuada, continúe con el tratamiento actual.
Sin embargo, si la respuesta a la terapia es inadecuada, debe plantearse una terapia avanzada, como la ultrafiltración, soporte circulatorio o trasplante cardíaco.
Volvamos a la ETT. Una FE reducida inferior o igual al 40% y la evidencia de contractilidad alterada son altamente sugestivas de insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida, o IC-FEr, también conocida como insuficiencia cardíaca sistólica.
Al igual que en la IC-FEp, el primer paso para tratar la IC-FEr es minimizar los factores de riesgo y las comorbilidades.
Además, deben iniciarse cinco clases de medicamentos, incluidos diuréticos como la furosemida para controlar los síntomas; betabloqueantes como el carvedilol, para regular la PA y reducir la mortalidad; así como SGLT2i como la dapagliflozina; además de un IECA como el lisinopril o un ARA como el valsartán, o un IRA como el sacubitril/valsartán, que es preferible; y un ARM como la espironolactona, que reducen la mortalidad.
Por último, algunos pacientes pueden recibir digoxina, que no reduce la mortalidad, pero ayuda a controlar los síntomas y a disminuir la hospitalización.Dato de alto rendimiento: Debe evitar ciertos medicamentos en pacientes con ICC, como las tiazolidinedionas, que podrían aumentar la retención de líquidos; y los antagonistas del calcio, cuyos efectos inotrópicos negativos empeoran la insuficiencia cardíaca, especialmente la de tipo sistólico.
Una vez más, las personas con ICC requieren un seguimiento estrecho para evaluar su respuesta al tratamiento. Si la respuesta es adecuada, continúe con el tratamiento actual.
Sin embargo, si la respuesta es inadecuada, debe considerar un desfibrilador cardioversor implantable si su FE es del 35% o menos.

Stable: Right heart failure10:27–14:14

Como último recurso, si nada más funciona, considerar una terapia más avanzada, como la ultrafiltración, el soporte circulatoriao o el trasplante cardíacoAhora que hemos terminado con la insuficiencia cardíaca izquierda, hablemos de la insuficiencia cardíaca derecha, o ICD.
Estas personas pueden referir dificultad respiratoria, disnea de esfuerzo y posibles antecedentes de enfermedad pulmonar, valvulopatía o ICI.
La exploración física suele revelar cianosis, taquipnea, soplo holosistólico y un ruido cardíaco S3. Además, el examen puede mostrar signos de congestión sistémica, como DVY, ascitis, hepatoesplenomegalia y edema bilateral de las extremidades inferiores.
Si ve esto, debes sospechar de ICD.Dato de alto rendimiento: La causa más común de la ICD es la ICI. Cuando ambos lados del corazón están afectados, se denomina insuficiencia biventricular, que se asocia a signos y síntomas de ambos tipos.
Una vez que sospeche de una ICD, proceda con los análisis, incluyendo BNP y PMC; ECG; y radiografía de tórax. Una vez más, es probable que el BNP esté elevado.
Sin embargo, a diferencia de la ICI, el PMC revelará habitualmente una elevación de AST y ALT, y un aumento de BUN y creatinina.
Además, el ECG suele revelar desviación del eje derecho, agrandamiento de la aurícula derecha e hipertrofia ventricular derecha, así como posible isquemia o arritmia.
Por último, los hallazgos importantes de la radiografía de tórax incluyen una silueta cardiaca globular con desplazamiento hacia la derecha y aumento de las marcas intersticiales.
Todo esto apoya su diagnóstico de ICD. Una vez diagnosticada la ICD, proceda a realizar una ETT para identificar si existe una enfermedad estructural subyacente; o si la presión sistólica de la arteria pulmonar está elevada.
Si la ETT revela una anomalía estructural, como una insuficiencia tricuspídea, sugiere que la ICD es secundaria a una valvulopatía.
El tratamiento suele requerir O2 suplementario; diuréticos de asa, como la furosemida; y tratamiento de la causa subyacente, que a menudo requiere consultas con el equipo quirúrgico.
Dato de alto rendimiento: Ocasionalmente, un paciente con insuficiencia cardíaca biventricular descompensada aguda puede desarrollar una lesión renal aguda, o LRA, que podría llevarle a pensar que no puede administrarle diuréticos.
Sin embargo, en este caso, su creatinina en realidad va a mejorar al disminuir la congestión sistémica con diuréticos, así que adelante, administre diuréticos de todos modos.Por otro lado, si la ETT revela una presión sistólica de la arteria pulmonar elevada, o PSAP, de 25 mmHg (3,4 kPa) o superior, es compatible con una ICD secundaria a hipertensión arterial pulmonar o HAP.
La HAP tiene varuas causas, como la ICI y el cor pulmonale por enfermedad pulmonar crónica. El tratamiento suele requerir suplementos de O2, diuréticos de asa, como la torsemida, y el tratamiento de la causa subyacente.
Como antes, se requiere un seguimiento estrecho. Si hay una respuesta adecuada, continúe con el tratamiento actual.
Sin embargo, si la respuesta es inadecuada, se debe proceder a la implantación de un desfibrilador cardioversor implantable si está indicado y, como último recurso, se puede recurrir a terapias avanzadas como la ultrafiltración, el soporte circulatorio o el trasplante cardíaco.Resumen rápido: para diagnosticar la insuficiencia cardíaca, es necesario realizar pruebas de laboratorio como BNP y PMC, un ECG y una radiografía.

Review14:14–15:27

Los pacientes inestables suelen presentar edema pulmonar junto a la IC, por lo que hay que asegurarse de tratarlos con diuréticos, inotrópicos y vasodilatadores.
Los pacientes que no responden al tratamiento requieren ultrafiltración, asistencia circulatoria y un posible trasplante cardíaco.
Cuando se trata de pacientes estables con IC izquierda, deben ser evaluados con una ETT. La IC-FEp se trata con diuréticos e inhibidores de SGLT2 y, posiblemente, con betabloqueantes, inhibidores del SRAA y ARM.
Por otro lado, la IC-FEr debe tratarse con los mismos medicamentos y, además, con vasodilatadores y digoxina. Cuando se trata de IC derecha, también se debe utilizar la ETT para evaluar al paciente.
Los pacientes con IC derecha requieren oxígeno suplementario y diuréticos. También debe tratar la causa subyacente, lo que significa que podría tener que consultar al equipo quirúrgico si el paciente presenta alguna anomalía estructural subyacente.