Insuficiencia cardíaca derecha (cor pulmonale): Ciencias Clínicas

La insuficiencia cardíaca derecha se produce cuando el lado derecho del corazón no puede funcionar correctamente, lo que da lugar a una presión venosa central elevada y a una circulación pulmonar alterada. La evaluación de la insuficiencia cardiaca derecha implica la revisión de la historia clínica y la exploración física del paciente, los resultados de laboratorio, la realización de un ecocardiograma y la evaluación de los hallazgos del cateterismo cardiaco derecho e izquierdo. Esto ayuda a clasificarla como insuficiencia cardiaca derecha debida a valvulopatía, enfermedad miocárdica o hipertensión pulmonar. Tenga en cuenta que la insuficiencia cardiaca derecha secundaria a hipertensión pulmonar también se denomina cor pulmonale. Si su paciente se presenta con un motivo de consulta que sugiera insuficiencia cardíaca derecha, primero realice una evaluación ABCDE para determinar si está inestable o estable. Si su paciente está inestable, estabilice sus vías respiratorias, respiración y circulación, lo que puede requerir intubación endotraqueal con ventilación mecánica. Además, obtenga un acceso i.v. y establezca la monitorización continua de las constantes vitales. Proporcione oxígeno suplementario para mantener la saturación por encima del 90% y ponga a su paciente en monitorización cardíaca. Por último, en algunos casos se puede considerar la colocación de un catéter permanente en la arteria pulmonar, también conocido como catéter de Swan-Ganz, para obtener presiones de llenado del lado derecho. A continuación, obtenga una historia clínica y una exploración física dirigidas. El paciente puede referir dificultad respiratoria y dolor torácico, mientras que la exploración física puede revelar hipotensión, taquicardia, diaforesis y extremidades frías. También puede notar distensión venosa yugular con reflujo hepatoyugular y edema de las extremidades inferiores. El examen cardíaco revela típicamente la elevación del ventrículo derecho, un P2 fuerte y un S3 derecho. En este punto, debe sospechar un shock cardiogénico u obstructivo debido a una insuficiencia cardiaca derecha Información clínica: El shock cardiogénico puede deberse a un infarto agudo de miocardio del ventrículo derecho, una disfunción valvular derecha aguda, una miocarditis grave o una miocardiopatía. Por otro lado, el shock obstructivo podría ser el resultado de una embolia pulmonar masiva o de un taponamiento cardíaco. A continuación, hay varios análisis e imágenes para obtener. Son el BNP, un ECG estándar de 12 derivaciones y un ECG derecho, radiografía de tórax, ecocardiograma y, si es necesario, una angiografía pulmonar por TAC. Probablemente, los análisis mostrarán un BNP elevado. Los resultados del ECG podrían mostrar diversos hallazgos como elevación o descenso del ST; desviación del eje derecho, agrandamiento de la aurícula derecha, hipertrofia ventricular derecha y arritmias. Si hay una sobrecarga aguda del corazón derecho, podría verse un patrón S1Q3T3. La radiografía de tórax suele revelar una silueta cardiaca globular y un posible desplazamiento hacia la derecha, y si también hay insuficiencia cardiaca izquierda, podría verse edema pulmonar. Los posibles hallazgos del ecocardiograma incluyen distensión ventricular derecha con hipertrofia o dilatación, disfunción de la válvula tricúspide o pulmonar y taponamiento. La angiografía pulmonar por TAC podría revelar una embolia pulmonar. Estos hallazgos confirman el diagnóstico de shock cardiogénico u obstructivo debido a insuficiencia cardiaca derecha. Información clínica: Antes de entrar de lleno en el tratamiento, repasemos rápidamente un poco de fisiología miocárdica. Cuando el lado derecho del corazón es incapaz de bombear suficiente sangre a los pulmones, se produce una acumulación de sangre en el ventrículo derecho, lo que provoca su sobrecarga. Esto a su vez reduce el llenado ventricular izquierdo y la precarga. Lo verás en el contexto de un infarto de miocardio derecho. Sin embargo, hay que tener en cuenta otros casos con poscarga elevada, es decir, la presión contra la que tiene que bombear el corazón derecho, como en la hipertensión pulmonar, la EP, las valvulopatías o la EPOC. Bien, primero optimice la precarga de RV Esto podría requerir la administración de líquidos por vía intravenosa. Su cuantía depende en gran medida de la causa subyacente. En el contexto de un infarto de miocardio derecho, es necesario mantener la precarga para evitar el empeoramiento de la isquemia. Así que en este caso el aumento de la precarga con líquidos i.v. aumentará el gasto cardíaco. Sin embargo, en otros casos, como una embolia pulmonar masiva, el aumento de la precarga con demasiados líquidos intravenosos empeorará la poscarga del ventrículo derecho, desplazando el tabique interventricular hacia el ventrículo izquierdo y provocando una caída inmediata del gasto cardíaco y un colapso cardiovascular. Utilice diuréticos de asa como la furosemida, si la diuresis es necesaria, como en la hipertensión pulmonar o la valvulopatía donde la poscarga es elevada. También debe fomentar la restricción de sodio y líquidos y, en algunos casos, incluso puede ser necesario proporcionar ultrafiltración. Para ayudar a disminuir la poscarga de la AP, también puede ser necesario administrar un vasodilatador pulmonar, como el óxido nitroso inhalado. A continuación, para aumentar la contractilidad y la presión arterial sistémica, se administran inotrópicos, como la dobutamina y la milrinona, y vasopresores, como la norepinefrina. A veces, incluso puede necesitar intervenciones como la asistencia circulatoria mecánica, como la oxigenación por membrana extracorpórea o ECMO. Por último, hay que tratar la causa subyacente, como la trombólisis para la embolia pulmonar masiva o la pericardiocentesis para el taponamiento. Volvamos a la evaluación ABCDE y veamos a los pacientes estables. En primer lugar, obtenga una historia clínica y un examen físico dirigidos. Su paciente puede referir disnea de esfuerzo, así como plenitud abdominal y saciedad precoz. La exploración física suele revelar distensión venosa yugular, posiblemente con reflujo hepatoyugular positivo. También puede observar signos de sobrecarga de líquidos, como edema bilateral de las extremidades inferiores e incluso ascitis. El examen cardíaco probablemente revelará un ventrículo derecho elevado, un P2 fuerte y un S3 derecho. Es importante destacar que no habrá indicios de edema pulmonar, diferenciándolo así de la insuficiencia cardiaca izquierda. En este punto, deberías sospechar de una insuficiencia cardíaca derecha. Bien, el siguiente paso es pedir análisis e imágenes. La analítica incluye BNP y PMC. También debe realizarse un ECG de 12 derivaciones y una radiografía de tórax. Es probable que se observe una elevación del BNP y, en algunos casos, de la AST, la ALT y la bilirrubina, así como del BUN y la creatinina. El ECG suele mostrar signos de sobrecarga cardiaca derecha, como desviación derecha del eje, agrandamiento de la aurícula derecha e hipertrofia ventricular derecha. Por último, la radiografía de tórax muestra a menudo una silueta cardiaca globular con desplazamiento hacia la derecha. Con estos hallazgos clínicos, diagnostique insuficiencia cardiaca derecha. Información clínica: La causa más frecuente de insuficiencia cardiaca derecha es la insuficiencia cardiaca izquierda o ICI. Las pruebas de HVI incluyen desviación izquierda del eje, agrandamiento de la aurícula izquierda e hipertrofia ventricular izquierda, así como edema pulmonar. A continuación, obtenga un ecocardiograma. Su paciente también puede necesitar un cateterismo cardíaco derecho o una resonancia magnética cardíaca para confirmar el diagnóstico. Ahora, el ecocardiograma puede confirmar la disfunción ventricular derecha y puede ayudar a revelar la causa subyacente, como anomalías estructurales como valvulopatías o miocardiopatías. En primer lugar, hablemos de la insuficiencia cardiaca derecha debida a una valvulopatía Su paciente puede tener antecedentes de cardiopatía valvular conocida. En la exploración física, puede oírse un soplo de eyección en las zonas de las válvulas pulmonar y tricúspide. Clásicamente es un soplo de eyección holosistólico, diastólico o sistólico. Más adelante, el ecocardiograma revelará disfunción valvular, como regurgitación o estenosis de la válvula pulmonar, regurgitación o estenosis de la válvula tricúspide, o una combinación de ambas. En este caso, la insuficiencia cardiaca derecha de su paciente se debe a una cardiopatía valvular. Inicie tratamiento con oxígeno suplementario, reducción de la precarga del VD con diuréticos de asa como la furosemida, así como restricción de sodio y líquidos. Por último, trate la causa subyacente, que puede requerir la reparación o sustitución de la válvula, por lo que debe consultar al equipo quirúrgico. Pasemos a las anomalías estructurales no valvulares. Significa insuficiencia cardiaca derecha debida a enfermedad miocárdica. Estos pacientes suelen presentar antecedentes de dislipidemia, hipertensión, enfermedad coronaria o arritmia. También pueden padecer una enfermedad infiltrativa o del tejido conjuntivo, como sarcoidosis o esclerosis sistémica. Además, pueden tener antecedentes familiares de enfermedad coronaria o miocardiopatía. Ahora, el ECG podría mostrar ondas Q en las derivaciones inferiores o derechas, bajo voltaje QRS o arritmia. El ecocardiograma probablemente mostrará disfunción sistólica ventricular derecha y dilatación, hipertrofia o hipocinesia ventricular derecha. Algunos pacientes pueden requerir RM cardiaca para medir con mayor precisión la disminución de la fracción de eyección del VD y visualizar la fibrosis miocárdica. Con estos hallazgos, diagnostique insuficiencia cardiaca derecha debida a enfermedad miocárdica. De nuevo, inicie tratamiento con oxígeno suplementario, optimice la precarga del VD con diuréticos de asa y restricción de sodio y líquidos, y considere la ultrafiltración. Para aumentar la contractilidad, a veces se utiliza digoxina. Por último, hay que tratar la causa subyacente, y los casos graves pueden requerir asistencia circulatoria mecánica o incluso un trasplante de corazón Bien, volvamos al ecocardiograma. Supongamos que muestra una presión sistólica de la arteria pulmonar, o PSAP, elevada, superior a 30 mmHg. En estos pacientes, los antecedentes suelen revelar enfermedad pulmonar crónica, apnea obstructiva del sueño, tromboembolismo venoso o enfermedad del tejido conjuntivo. Algunos también pueden tener antecedentes familiares de hipertensión pulmonar. Además de la PSAP elevada, el ecocardiograma suele mostrar un agrandamiento de la aurícula y el ventrículo derechos, así como indicios de distensión ventricular derecha. Recuerde que el ecocardiograma da una estimación de la PSAP que no siempre es exacta, así que considere la posibilidad de realizar un cateterismo cardíaco derecho, que mide directamente la PSAP y es útil para determinar la respuesta a los vasodilatadores. Estos hallazgos confirman el diagnóstico de insuficiencia cardiaca derecha debida a hipertensión pulmonar. El tratamiento también comienza con oxígeno suplementario, disminución de la precarga del VD, disminución de la poscarga pulmonar, aumento de la contractilidad y tratamiento de la causa subyacente de la hipertensión pulmonar. En algunos casos, como en la tromboembolia, puede ser necesario recurrir a la tromboendarterectomía y la anticoagulación. Como resumen rápido... En la insuficiencia cardiaca derecha los pacientes inestables deben ser evaluados con ECG, radiografía de tórax, ecocardiograma y angiografía pulmonar por TC para buscar infarto de miocardio ventricular derecho, valvulopatía, cardiomiopatía, embolia pulmonar o taponamiento. Optimice la precarga del VD con líquidos intravenosos o diuréticos, aumente la contractilidad con inotrópicos y vasopresores, añada asistencia circulatoria mecánica si es necesario y trate la causa subyacente. En pacientes estables, el ecocardiograma ayudará a distinguir entre valvulopatía o enfermedad miocárdica e hipertensión pulmonar. En todos los casos, trate con oxígeno suplementario y optimice la precarga. En caso de valvulopatía, consulte con cirugía para la reparación o sustitución valvular. En caso de enfermedad miocárdica, trate las causas subyacentes. Si es grave, puede ser necesario considerar la ultrafiltración, la asistencia circulatoria mecánica o el trasplante de corazón Por último, para la hipertensión pulmonar, hay que tratar la causa subyacente y, si es necesario, considere la ultrafiltración, el soporte circulatorio mecánico o el trasplante de pulmón.