Derrame pleural: ciencias clínicas

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Introduction0:00–0:57

El derrame pleural se refiere a un líquido que se acumula entre la pleura parietal y la pleura visceral, conocido como espacio pleural, y puede estar causado por afecciones como la insuficiencia cardíaca congestiva, la neumonía, el cáncer, la cirrosis y las enfermedades renales, por nombrar algunas.
Dependiendo de las características del líquido y de cómo se acumule, los derrames pleurales se clasifican a grandes rasgos en transudados o exudados.
El transudado se produce cuando empieza a salir demasiado líquido de los capilares, ya sea por un aumento de la presión hidrostática o por una disminución de la presión oncótica.
Por otro lado, el exudado suele asociarse a la inflamación, que permite que las células inmunitarias y las proteínas de gran tamaño se filtren fuera de los capilares.
Según el tipo de líquido y la etiología, los exudados pueden subdividirse en derrames paraneumónicos, derrames malignos, derrames inflamatorios y derrames quilosos.
Si sospecha un derrame pleural, realice primero una evaluación ABCDE para determinar si su paciente está inestable o estable.

Unstable branch0:57–1:24

Si está inestable, estabilice la vía respiratoria, la respiración y la circulación. A continuación, obtenga acceso i.v.
y proporcione oxígeno suplementario, si es necesario. Por último, someta al paciente a una monitorización continua de las constantes vitales, que incluya frecuencia cardiaca, tensión arterial y pulsioximetría.
Volvamos a la evaluación ABCDE y echemos un vistazo a los pacientes estables. Si el paciente está estable, debe comenzar con el tratamiento agudo, como la obtención de acceso intravenoso, la administración de oxígeno suplementario y el inicio de la monitorización continua de las constantes vitales.

Stable branch1:24–2:16

A continuación, debe realizar una anamnesis y una exploración física específicas, y pedir análisis, incluido un hemograma.Las personas con derrame pleural suelen referir tos, dificultad respiratoria y dolor torácico pleurítico, que suele describirse como un dolor intenso y agudo que empeora con la respiración.
Algunos pacientes también pueden presentar fiebre. Por otro lado, los hallazgos de la exploración física suelen incluir matidez a la percusión torácica, así como disminución del frémito táctil y ausencia de ruidos respiratorios basilares en el lado afectado.

Suspect pleural effusion2:16–3:46

En los análisis, el hemograma puede mostrar leucocitosis. En este punto, usted debe sospechar derrame pleural, por lo que ordene un estudio de imagen.
Incluida una radiografía de tórax, una ecografía en el punto de atención o POCUS, o una TC para confirmar el diagnóstico.
Si la radiografía de tórax revela un embotamiento de los ángulos cardiofrénico y costofrénico, indica un derrame pleural.
También puede ver un signo del menisco, que es cuando el líquido acumulado rodea completamente la base del pulmón. Es posible que una radiografía de tórax no muestre un derrame pleural hasta que se hayan acumulado al menos 250 mL de líquido.
A menudo, una radiografía de decúbito lateral puede demostrar con mayor precisión un derrame más pequeño, y también podría ayudarle a determinar si el líquido está loculado.Como alternativa, puede utilizar la POCUS, capaz de detectar apenas 5 mL de líquido La POCUS revelará típicamente una colección llena de líquido, o anecoica, justo por encima del diafragma.
También puede ver un signo de la columna vertebral, que se refiere a la visualización de la parte de la columna torácica debido a la presencia de líquido que normalmente está oculto por el aire en los pulmones.
Por último, puede solicitar una TC para caracterizar mejor el derrame, ayudar a encontrar la causa subyacente y contribuir a un posible tratamiento como la toracocentesis o los drenajes torácicos.

CHF3:46–4:49

Sus estudios de imagen deben confirmar la presencia de derrame pleural. Si los hallazgos de imagen son inconsistentes con el derrame pleural, debe considerar un diagnóstico alternativo.Una vez confirmada la presencia de un derrame pleural, el siguiente paso es determinar la causa.
En primer lugar, evalúe si su paciente padece o no insuficiencia cardíaca congestiva. Los hallazgos en la exploración física, como taquipnea, distensión venosa yugular, edema periférico, estertores o un sonido cardiaco S3, son altamente sugestivos de ICC.
En este caso, inicie el tratamiento de la ICC, normalmente con diuréticos. A continuación, evalúe la respuesta del paciente al tratamiento.
Si hay una respuesta adecuada a los diuréticos, lo que significa que la cantidad de líquido pleural se reduce, continúe con el tratamiento actual.
Sin embargo, si su paciente tiene una respuesta inadecuada, sin reducción del líquido pleural, proceda con una toracocentesis terapéutica.Información clínica: Los derrames grandes pueden reacumularse a pesar de la toracocentesis terapéutica.

Thoracentesis4:49–5:47

Si este es el caso, su paciente puede necesitar ser evaluado por el equipo de cirugía para un tubo torácico o cirugía toracoscópica asistida por vídeo, o VAT para abreviar.Echemos un vistazo a los pacientes que presentan hallazgos incompatibles con la insuficiencia cardíaca congestiva.
En este caso, proceda a una toracocentesis diagnóstica y terapéutica. Esto incluye extraer el líquido acumulado en la cavidad pleural y enviarlo al laboratorio para su análisis.
Asegúrese de pedir un recuento celular con fórmula, proteínas totales, LDH, glucosa y colesterol y triglicéridos. Al mismo tiempo, pida proteínas totales y LDH en suero.
Bien, una vez los resultados del laboratorio estén de vuelta, analice el líquido pleural usando el "análisis de líquidos según los criterios de Light".
De este modo, determine si el líquido pleural es un transudado o un exudado. Existen tres criterios, que son la relación entre la proteína pleural o "pProteína" y la proteína sérica o "sProteína", la relación entre la LDH pleural o "pLDH" a la LDH sérica o "sLDH", y a los niveles de LDH en el líquido pleural.En los trasudados, la relación entre las proteínas pleurales y las proteínas séricas es inferior a 0,5; entre la LDH pleural y la LDH sérica es inferior a 0,6; o la LDH del líquido pleural es inferior a 2/3 del nivel alto normal para la LDH sérica.

Transudate5:47–6:52

Si alguna de estas condiciones está presente, se puede diagnosticar un derrame específico de la enfermedad. El líquido transudativo suele ser consecuencia de afecciones que pueden disminuir la presión oncótica y aumentar la presión hidrostática en el espacio pleural, como la ICC, la cirrosis o el síndrome nefrótico.
Si el paciente tiene un trasudado, es importante tratar la causa subyacente.Información clínica para recordar: Si el paciente presenta un trasudado pero aún no está claro si padece ICC, puede solicitar una prueba denominada NT-proBNP pleural.

Exudate6:52–11:32

Si el valor es superior a 1.300 a 4.000 pg/mL, se confirma el diagnóstico de ICC. En caso contrario, otras causas potenciales son la hipoalbuminemia, el hidrotórax hepático o la diálisis peritoneal.Ahora que hemos revisado los transudados, vamos a centrarnos en los exudados.
En este caso, la relación entre la proteína pleural y la proteína sérica es superior a 0,5; la relación entre la LDH pleural y la LDH sérica es superior a 0,6; o la LDH pleural es superior a 2/3 del nivel alto normal para la LDH sérica.
Tenga en cuenta que un derrame pleural se considera un exudado si se cumple alguno de esos tres criterios. Se produce un exudado cuando hay una mayor permeabilidad capilar y un drenaje linfático comprometido.
Entre las causas importantes de derrame exudativo se encuentran las neoplasias malignas, la neumonía, la tuberculosis, el SDRA, la pancreatitis o los traumatismos.Si el derrame es un exudado, el siguiente paso es determinar el tipo de exudado.
Los más frecuentes son el derrame paraneumónico, el derrame maligno, el derrame inflamatorio o el derrame quiloso. Pida estudios adicionales del líquido pleural como citología y tinción de Gram.
También puede ser necesario pedir amilasa en líquido pleural y factor reumatoide. En primer lugar, empecemos con el derrame paraneumónico, que se desarrolló en el espacio pleural debido a una neumonía adyacente.
En este caso, la citología del líquido pleural no muestra células malignas, pero la tinción de Gram suele demostrar la presencia de microorganismos.
Además, el recuento celular muestra cifras elevadas de glóbulos blancos con predominio de neutrófilos. A continuación, la glucosa del líquido pleural suele ser baja; la LDH del líquido pleural es alta, a menudo superior a 1.000 UI/L (16,7 μkat/L); y las proteínas pleurales están elevadas.
Por último, debe observar el pH del líquido pleural; un pH superior a 7,2 significa derrame paraneumónico no complicado, mientras que un pH inferior a 7,2 indica derrame paraneumónico complicado.
Estos hallazgos confirmarían su sospecha de derrame paraneumónico. Lo más habitual es que esto ocurra en el contexto de una infección bacteriana por Streptococcus pneumoniae o Staphylococcus aureus.
Recuerde, si la proteína pleural es extremadamente alta, debe pensar en tuberculosis. Si sospecha un derrame pleural tuberculoso, puede analizar los niveles de adenosina deaminasa o ADA en el líquido pleural.
Una vez diagnosticado el derrame paraneumónico, hay que iniciar el tratamiento con antibióticos. Además, los pacientes con derrame paraneumónico complicado necesitan un tubo torácico para el drenaje.Veamos ahora un derrame maligno.
La citología será positiva para células malignas, pero no habrá organismos en la tinción de Gram. El recuento celular mostrará un aumento de los glóbulos blancos con predominio de linfocitos.
La glucosa puede estar disminuida, mientras que la LDH pleural suele estar elevada, a menudo por encima de 1.000 UI/L (16,7 μkat/L).
Tenga en cuenta que una vez diagnosticado el derrame maligno es esencial identificar y tratar la neoplasia subyacente, que suele identificarse con citología, pero los casos no concluyentes pueden requerir pruebas de imagen adicionales y biopsia.Ahora, pasando a un derrame inflamatorio.
La citología no mostrará células malignas y la tinción de Gram será negativa para microorganismos. El recuento celular suele mostrar un nivel elevado de glóbulos blancos.
En afecciones inflamatorias subyacentes, como la pancreatitis y el SDRA, la amilasa del líquido pleural puede estar elevada.
En las enfermedades autoinmunes lupus eritematoso sistémico o artritis reumatoide el factor reumatoide puede ser positivo.
Una vez diagnosticado el derrame inflamatorio, hay que tratar tanto la afección subyacente como el derrame. Por último, veamos un derrame quiloso.
La citología no revelará células malignas y la tinción de Gram será negativa para organismos. Sin embargo, el colesterol y los triglicéridos del líquido pleural suelen estar elevados.
Además, puede notar un líquido pleural de color blanco lechoso, en contraposición al líquido pleural normal de color pajizo.
Suele deberse a un quilotórax, o fuga de líquido linfático a la cavidad torácica. Si es así, diagnostique derrame quiloso y trate la fuente de líquido quiloso así como el derrame.
Información clínica: Pueden realizarse otras pruebas en el líquido pleural para determinar la etiología. Si sospecha una rotura esofágica, la presencia de amilasa en el líquido pleural es diagnóstica.

Review11:32–12:42

Por otra parte, se puede hacer un diagnóstico de hemotórax si el hematocrito del líquido pleural es más de 0,5 veces superior al hematocrito sérico.Resumen rápido: si sospecha un derrame pleural, solicite pruebas de imagen, como una radiografía de tórax, un POCUS o un TAC para descartar o confirmar el diagnóstico.
Una vez confirmado el diagnóstico, hay que evaluar las causas subyacentes, como la ICC. Si los hallazgos de la exploración física son compatibles con ICC, tratar con diuréticos y evaluar la respuesta del paciente.
Si es adecuado, continúe con el tratamiento actual, y si es inadecuado, realice una toracocentesis terapéutica. Por otro lado, si no hay signos de ICC, realice una toracocentesis diagnóstica y terapéutica, utilizando los criterios de Light para ver si el líquido es un trasudado o un exudado.
Los derrames transudativos suelen estar asociados a ICC, cirrosis o síndrome nefrótico, por lo que hay que asegurarse de tratar la causa subyacente.
Por otro lado, los derrames exudativos incluyen derrames paraneumónicos causados por infecciones bacterianas; derrames malignos causados por una neoplasia subyacente; derrames inflamatorios causados por SDRA, pancreatitis o enfermedades autoinmunes; o derrames quilosos por quilotórax.
En cualquier caso, hay que tratar tanto la causa subyacente como el derrame.
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