Abordaje de la ictericia hiperbilirrubinemia no conjugada: ciencias clínicas

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Introduction0:00–0:51

La ictericia es la coloración amarillenta de la piel y las mucosas causada por niveles elevados de bilirrubina en el suero, lo que se denomina hiperbilirrubinemia.
Más concretamente, la ictericia se desarrolla cuando la bilirrubina total supera los 2 a 3 mg/dL (34,2 a 51,3 μmol/L). La bilirrubina se produce como resultado del ciclo vital de los glóbulos rojos.
Cuando se descompone el hemo, se libera bilirrubina no conjugada o indirecta en el suero. Viaja hasta el hígado, donde se conjuga con ácido glucurónico y, a continuación, la bilirrubina conjugada o directa se libera en el tracto biliar.
Las afecciones que provocan elevaciones de la bilirrubina conjugada o no conjugada pueden dar lugar a ictericia. Al abordar a un paciente con ictericia, primero debe realizar una evaluación ABCDE para determinar si su paciente está inestable o estable.

Unstable patient0:51–1:15

Si el paciente está inestable, estabilice sus vías respiratorias, su respiración y su circulación antes de intentar identificar la causa.
Además, obtenga un acceso i.v. y establezca la monitorización continua de las constantes vitales.
Volvamos a la evaluación ABCDE y echemos un vistazo a los pacientes estables. En estos pacientes, debe obtener una historia clínica y un examen físico dirigidos, y comprobar la analítica incluidos hemograma, AST, ALT, fosfatasa alcalina o FA, INR, y bilirrubina total y fraccionada.

Stable patient1:15–1:48

La bilirrubina fraccionada distinguirá entre bilirrubina conjugada y no conjugada y le permitirá determinar si existe una hiperbilirrubinemia conjugada o no conjugada.
Si predomina la elevación de la bilirrubina no conjugada, entonces el paciente tiene hiperbilirrubinemia no conjugada. La hiperbilirrubinemia no conjugada puede ser el resultado de una destrucción excesiva de eritrocitos, o hemólisis, de una disminución de la captación de bilirrubina por el hígado o de problemas de conjugación de la bilirrubina por el hígado.Para determinar qué proceso está teniendo lugar, solicite algunas pruebas de laboratorio adicionales para evaluar la hemólisis, como hemograma, haptoglobina, LDH y recuento de reticulocitos.

Unconjugated hyperbilirubinemia1:48–2:17

Hemolytic anemia2:17–3:08

Si los resultados de laboratorio muestran anemia normocítica y haptoglobina baja, con recuentos elevados de LDH y reticulocitos, entonces el paciente tiene anemia hemolítica.
Entre las afecciones que provocan anemia hemolítica se incluyen las deficiencias enzimáticas, como la deficiencia de G6PD; las hemoglobinopatías, como la anemia falciforme; las causas mecánicas, como la presencia de un dispositivo intravascular; así como los procesos inmunomediados.
Para determinar la causa de la anemia hemolítica, pida un frotis de sangre periférica. La aparición de glóbulos rojos en el frotis puede ayudarnos a determinar lo que ocurre.

Malaria3:08–3:45

Si encuentra parásitos plasmodium en el frotis de sangre periférica, piense en el paludismo. El historial suele revelar dolor de cabeza y fiebre, así como tiempo pasado en una zona endémica de paludismo en el mes anterior.
Otra infección que puede cursar con anemia hemolítica es la babesiosis, una enfermedad transmitida por garrapatas endémica de la parte alta del medio oeste y el noreste de Estados Unidos.

G6PD deficiency3:45–4:51

También puede diagnosticarse con un frotis periférico, que mostrará parásitos protozoarios con aspecto de cruz de Malta.
Ahora, echemos un vistazo a la deficiencia de G6PD.Volviendo a los resultados de los frotis de sangre periférica, pero centrándonos ahora en los individuos que presentan cuerpos de Heinz y degmacetas o "células mordidas".
Estos pacientes suelen referir que la ictericia apareció una semana después de tomar una sulfamida, como TMP-SMX, o un antipalúdico, como la quinina.
En este caso, sospeche deficiencia de G6PD, que es un trastorno enzimático hereditario que predispone a los eritrocitos a la lesión oxidativa.En una persona con deficiencia de G6PD, el aumento del estrés oxidativo en los glóbulos rojos puede ser desencadenado por una infección, ciertos medicamentos e incluso algunos alimentos, como las habas.
Puede confirmar el diagnóstico con un análisis de G6PD, realizado una vez que la hemólisis se haya resuelto. Otra deficiencia enzimática hereditaria menos común que causa anemia hemolítica es la deficiencia de piruvato cinasa.

Sickle cell anemia4:51–5:27

Volvamos a los resultados del frotis de sangre periférica y centrémonos en los eritrocitos con forma de células falciformes.Estos individuos suelen ser de ascendencia africana o mediterránea con antecedentes familiares de anemia, y suelen presentar dolor agudo en la espalda, el pecho o las extremidades.
En este caso, considere la enfermedad de células falciformes, que está causada por una hemoglobinopatía hereditaria que da lugar a la anquilosamiento y destrucción precoz de los glóbulos rojos.

Spherocytes5:27–6:17

La electroforesis de hemoglobina puede confirmar la presencia de hemoglobina S. Otras hemoglobinopatías hereditarias asociadas a anemia hemolítica son las talasemias alfa y beta.
Volvamos a nuestro frotis de sangre periférica, sólo que esta vez el frotis muestra esferocitos. Como su nombre indica, los esferocitos son eritrocitos redondos o esféricos que carecen de palidez central y presentan una concentración media de hemoglobina corpuscular (CMHC) elevada.
Se forman cuando se pierde parte de la membrana de los glóbulos rojos, lo que puede deberse a un trastorno hereditario, como la esferocitosis hereditaria, o a procesos inmunomediados, como la anemia hemolítica autoinmune y las reacciones hemolíticas a las transfusiones.Para diferenciar entre estas afecciones, compruebe una prueba de antiglobulina directa, o DAT, también llamada prueba de Coombs, que detecta anticuerpos dirigidos contra la membrana de los glóbulos rojos.

Spherocytosis6:17–6:53

Si la DAT es negativa y su paciente tiene antecedentes familiares de anemia; ictericia y esplenomegalia en el examen; considere la esferocitosis hereditaria, que está causada por un defecto hereditario de la membrana de los glóbulos rojos.
Dado que el defecto de membrana no es inmunomediado, es decir, no hay anticuerpos implicados, la prueba DAT será negativa.

Autoimmune hemolytic anemia6:53–7:37

Otros defectos hereditarios de la membrana eritrocitaria similares pero menos frecuentes son la eliptocitosis y la ovalocitosis, que se asocian a eliptocitos y ovalocitos en el frotis de sangre periférica.
Sin embargo, si la DAT es positiva y una persona refiere fatiga y dificultad respiratoria, podría tener anemia hemolítica autoinmune o AHAI, que se caracteriza por autoanticuerpos que se dirigen y atacan a los glóbulos rojos, y puede clasificarse como caliente o fría.
La AHAI caliente se asocia típicamente a anticuerpos IgG que son activos a temperaturas corporales normales, y a enfermedades como el lupus.

Hemolytic transfusion reaction7:37–8:17

Por otro lado, la AHAI por frío suele asociarse a anticuerpos IgM que provocan hemólisis al exponerse a temperaturas frías, y puede asociarse a infecciones como el micoplasma o la mononucleosis.
Si la DAT es positiva y el paciente presenta fiebre, dolor en el flanco u orina oscura después de recibir una transfusión de sangre, considere la posibilidad de una reacción hemolítica a la transfusión.
Las reacciones hemolíticas a la transfusión se producen cuando una persona que tiene anticuerpos preexistentes contra los eritrocitos recibe glóbulos rojos extraños en su sistema inmunitario durante la transfusión de sangre.

Schistocytes8:17–8:33

Las reacciones hemolíticas a la transfusión pueden ser agudas, es decir, producirse en las 24 horas siguientes a la transfusión, o retardadas, producirse después de 24 horas y hasta 30 días después.

Mechanical hemolytic anemia8:33–8:58

Ahora, echemos un vistazo a los esquistocitos. El frotis de sangre muestra esquistocitos, también conocidos como "células en casco", que son glóbulos rojos fragmentados que se forman cuando los eritrocitos normales se rompen o se dañan mecánicamente.
Por lo tanto, si el frotis de su paciente muestra esquistocitos y su historial revela la presencia de un dispositivo endovascular, como una válvula cardíaca mecánica o un dispositivo de asistencia ventricular, considere la posibilidad de una anemia hemolítica mecánica.

Microangiopathic hemolytic anemia8:58–10:39

En estos pacientes, los dispositivos endovasculares pueden fragmentar los glóbulos rojos a su paso, destruyéndolos finalmente y provocando hemólisis.
Por otro lado, si su paciente tiene un hemograma que muestra esquistocitos y trombocitopenia, considere un grupo de condiciones llamadas anemia hemolítica microangiopática, o AHMA para abreviar.
Tenga en cuenta que la AHMA no está asociada a un dispositivo endovascular. En la AHMA, los pequeños vasos sanguíneos se ocluyen parcialmente debido a la trombosis, lo que provoca una fragmentación mecánica al distorsionarse los eritrocitos para pasar a través del lumen estrechado.
Son muchas las afecciones asociadas a la AHMA, como el SUH o síndrome urémico hemolítico, y la PTT o púrpura trombocitopénica trombótica, así como la CID o coagulación intravascular diseminada, y el síndrome HELLP, que significa hemólisis, enzimas hepáticas elevadas y plaquetas bajas.Información clínica para recordar: Otra causa de hiperbilirrubinemia no conjugada debida al aumento de la producción de bilirrubina es la reabsorción de la sangre extravasada.
Esto puede ocurrir en pacientes tras un traumatismo agudo, en los que la resolución de hematomas extensos o grandes hematomas hace que aumenten los niveles de bilirrubina no conjugada.Volvamos a la evaluación de hemograma, LDH, haptoglobina, y recuento de reticulocitos.

Medication effect (iatrogenic)10:39–11:08

Si esos análisis son normales, entonces no hay hemólisis. Así que tenemos que considerar otras causas de hiperbilirrubinemia no conjugada como la disminución de la captación hepática de bilirrubina, como consecuencia de la toma de ciertos medicamentos, o en pacientes con derivaciones portosistémicas o hepatopatía congestiva.Tenga en cuenta que algunos medicamentos pueden interferir con la captación hepática de bilirrubina.

Portosystemic shunt11:08–11:48

Por lo tanto, si una persona desarrolla ictericia o hiperbilirrubinemia no conjugada después de comenzar una nueva medicación, como rifampicina o probenecid, considere la hiperbilirrubinemia no conjugada iatrogénica.
En tal caso, interrumpa la medicación y espere que los niveles de bilirrubina vuelvan a la normalidad una vez suspendida la medicación.
Si un paciente con una enfermedad hepática conocida presenta ictericia y las pruebas de laboratorio muestran un aumento de la bilirrubina no conjugada, hay que sospechar una derivación portosistémica, que es cuando se forman conexiones vasculares que permiten que la sangre eluda el hígado.

Congestive hepatopathy11:48–12:26

Las derivaciones portosistémicas pueden desarrollarse espontáneamente o pueden crearse quirúrgicamente durante un shunt portosistémico intrahepático transyugular o procedimiento TIPS, que se realiza para tratar las complicaciones de la hipertensión portal.
Cuando existe una derivación portosistémica, llega menos bilirrubina no conjugada al hígado para ser conjugada, lo que provoca hiperbilirrubinemia no conjugada.
Si una persona presenta dolor abdominal en el cuadrante superior derecho y signos de insuficiencia cardiaca derecha, como edema de las extremidades inferiores y reflujo hepatoyugular, hay que pensar en una hepatopatía congestiva.

Gilbert syndrome12:26–14:12

Los análisis suelen mostrar una leve elevación de las transaminasas hepáticas y una leve hiperbilirrubinemia no conjugada.
Si sospecha el diagnóstico, solicite una ecografía abdominal y un ecocardiograma transtorácico. La ecografía abdominal mostrará un hígado nodular, y un ecocardiograma transtorácico, mostrará disfunción ventricular derecha, lo que apoya el diagnóstico de hepatopatía congestiva.
Hasta ahora hemos tratado la hiperbilirrubinemia no conjugada causada por un aumento de la producción de bilirrubina a partir de la hemólisis, y por una disminución de la captación de bilirrubina por el hígado.
Por último, consideremos las afecciones hereditarias que pueden afectar a la conjugación en el hígado. Digamos que una persona presenta ictericia episódica desencadenada por el ayuno, el estrés o una enfermedad, pero las pruebas de laboratorio sólo muestran una hiperbilirrubinemia no conjugada leve y transaminasas hepáticas normales.
Es probable que esta persona padezca el síndrome de Gilbert, que es una enfermedad benigna causada por una mutación del gen UGT1A1, asociada a una hiperbilirrubinemia no conjugada leve por lo demás asintomática.
Las pruebas genéticas para detectar la mutación confirman el diagnóstico. Dato de alto rendimiento: el gen UGT1A1 codifica la bilirrubina uridina difosfato glucuronosiltransferasa.
La mutación responsable del síndrome de Gilbert deja a los individuos afectados con alrededor de un 20-30% de capacidad para conjugar la bilirrubina no conjugada circulante.

Review14:12–15:19

Sin embargo, otras mutaciones más graves de UGT1A1 dejan a los individuos afectados con una capacidad de conjugación aún menor y manifestaciones de la enfermedad mucho más graves, como en el síndrome de Crigler-Najjar, que presenta 2 variantes, tipo I y tipo II.
La enfermedad de tipo I se manifiesta en la infancia con hiperbilirrubinemia grave, ictericia y deterioro neurológico, mientras que la de tipo II se presenta con elevaciones menos graves de la bilirrubina, ictericia menos grave y deterioro neurológico que se manifiesta más tarde en la vida.
Resumen rápido: la ictericia por hiperbilirrubinemia no conjugada puede deberse a un aumento de la producción de bilirrubina; a una disminución de la captación hepática de bilirrubina; o a problemas de conjugación de la bilirrubina.
Las causas más comunes del aumento de la producción de bilirrubina incluyen la hemólisis, que puede producirse debido a una amplia gama de afecciones.
Entre ellas se incluyen las hemoglobinopatías, como las infecciones, como la malaria, las deficiencias enzimáticas, como la deficiencia de G6PD, y la anemia falciforme.Otras afecciones importantes son los trastornos hereditarios de la membrana eritrocitaria, como la esferocitosis hereditaria, la anemia hemolítica autoinmunitaria, las reacciones hemolíticas a las transfusiones, la anemia hemolítica microangiopática y la anemia hemolítica mecánica.
Por otro lado, las afecciones que pueden interferir en la captación de bilirrubina por el hígado incluyen la hepatopatía congestiva, las derivaciones portosistémicas y las causas iatrogénicas, como los efectos de los medicamentos.
Por último, la hiperbilirrubinemia no conjugada puede producirse debido a una conjugación deficiente de la bilirrubina, que se observa en enfermedades hereditarias como el síndrome de Gilbert.