Endocarditis infecciosa: ciencias clínicas

La endocarditis infecciosa (EI) es la inflamación del endocardio debida a una infección patógena. A medida que los microorganismos se propagan por la sangre, pueden adherirse a la superficie intracardiaca, formando vegetaciones en el endocardio, más comúnmente en las válvulas cardiacas. También pueden formarse vegetaciones en los septos, el endocardio mural e incluso los dispositivos electrónicos implantables. Para diagnosticar una endocarditis infecciosa, es necesario identificar los Criterios de Duke Modificados utilizando los hemocultivos, el ecocardiograma y los hallazgos de la historia clínica y el examen físico.

He aquí un dato de alto rendimiento que conviene recordar Hay varios patógenos comunes implicados en la endocarditis infecciosa. Por ejemplo, los estreptococos del grupo viridans son los más comúnmente asociados a la endocarditis infecciosa de válvula nativa. Los estafilococos se asocian con mayor frecuencia al consumo de sustancias por vía intravenosa o a pacientes con contacto sanitario; tienden a afectar a las válvulas cardiacas del lado derecho, como la válvula tricúspide. La siguiente es la endocarditis enterocócica, que puede observarse tanto en la endocarditis infecciosa adquirida en la comunidad como en el hospital.

También debe conocer un grupo de microorganismos gramnegativos que suelen encontrarse en la orofaringe humana conocidos como microorganismos HACEK, que incluyen las especies Haemophilus, Aggregatibacter, Cardiobacterium, Eikenella y Kingella. Por último, si tiene un paciente con cirugía valvular cardiaca reciente, uso prolongado de un catéter vascular permanente o inmunodeficiencia, debe tener en cuenta las causas fúngicas, como las especies de Aspergillus y Candida. Esto es especialmente aplicable si su paciente está con antibióticos empíricos y empeora.

Ahora, si usted tiene un paciente que presenta signos y síntomas de endocarditis infecciosa, en primer lugar, debe realizar una evaluación ABCDE para determinar si su paciente está inestable o estable. Si está inestable, estabilice la vía respiratoria, la respiración y la circulación. A continuación, obtenga un acceso intravenoso, comience a administrar líquidos intravenosos e inicie la monitorización continua de las constantes vitales, como la tensión arterial, la frecuencia cardiaca y la pulsioximetría. Si es necesario, proporcione oxígeno suplementario y no olvide comenzar con antibióticos intravenosos de amplio espectro.

Volvamos a la evaluación ABCDE y echemos un vistazo a los pacientes estables. Si su paciente está estable, primero obtenga una historia clínica y un examen físico dirigidos. A continuación, haga hemocultivos y pida un ECG.

La historia clínica suele revelar fiebre, sudores nocturnos, fatiga y palpitaciones. Además, puede existir una cardiopatía predisponente, como una prótesis valvular, o antecedentes de consumo de sustancias por vía intravenosa. Por otra parte, la exploración física revela típicamente un soplo cardíaco, disnea de esfuerzo, palidez y edema con fóvea periférico. También puede observar hallazgos cutáneos específicos, como los nódulos de Osler, que son nódulos pequeños y dolorosos en las superficies palmares de los dedos de manos y pies, puede recordarlo pensando O de "¡ay!" cuando se pincha el dedo; también puede observar lesiones de Janeway, que son máculas hemorrágicas pero no dolorosas en las palmas de las manos y las plantas de los pies; y hemorragias en astilla, que se refieren a lesiones lineales de color rojo parduzco no blanqueantes que se encuentran en el lecho ungueal. Por último, un examen fundoscópico puede revelar manchas de Roth, que son hemorragias retinianas debidas a émbolos sépticos.

Bien, ahora veamos los resultados del hemocultivo y el ECG. Los hemocultivos pueden ser positivos o no para un patógeno infeccioso. Por último, los resultados del ECG pueden ser variables, mostrando un ritmo sinusal normal o una arritmia, como un bloqueo AV.

En este punto, usted debe sospechar endocarditis infecciosa, por lo que su siguiente paso es admitirlos y comenzar antibióticos intravenosos empíricos. No lo retrase mientras espera los resultados del cultivo, porque pueden tardar un poco y queremos evitar daños mayores en las válvulas cardíacas. En general, la terapia empírica inicial debe incluir vancomicina para cubrir estafilococos como Staphylococcus aureus sensible a meticilina y resistente a meticilina, o MSSA y MRSA respectivamente; Estreptococos; y Enterococos. Si la historia es preocupante para los microorganismos HACEK, asegúrese de incluir la cobertura anaeróbica mediante la adición de ceftriaxona o ampicilina-sulbactam a que la vancomicina.

A continuación, deberá realizar un ecocardiograma. Existen dos tipos, el ecocardiograma transesofágico o ETE y el ecocardiograma transtorácico o ETT. En la mayoría de los pacientes, se obtendría primero una ETT, pero hay casos específicos en los que se debería obtener primero una ETE. Por ejemplo, si el paciente tiene una prótesis valvular que podría estar infectada, si hay riesgo de endocarditis infecciosa complicada, como un absceso paravalvular, o si su sospecha clínica sugiere que la endocarditis infecciosa es una posibilidad probable. Independientemente del que elija, estos métodos de diagnóstico por imagen le ayudarán a detectar una vegetación intracardiaca en una válvula o material implantado, como un dispositivo intracardiaco, o una nueva regurgitación valvular.

Su siguiente paso es evaluar los Criterios de Duke Modificados para determinar si el escenario clínico se ajusta a la endocarditis infecciosa o no. Los Criterios de Duke modificados constan de criterios mayores y menores. Los criterios mayores incluyen un hemocultivo positivo para un microorganismo típico asociado a la endocarditis infecciosa o bacteriemia persistente, así como un ecocardiograma positivo para afectación endocárdica. Por otro lado, los criterios menores incluyen una cardiopatía predisponente, antecedentes de consumo de sustancias por vía intravenosa y fiebre superior a 38 °C.