Hematoma en la vaina del recto: ciencias clínicas

El cáncer de páncreas más frecuente es el adenocarcinoma, aunque existen otros tipos poco frecuentes como el neuroendocrino o el linfoma.

Los adenocarcinomas pancreáticos son tumores exocrinos y suelen localizarse en la cabeza del páncreas. Por desgracia, el cáncer de páncreas tiene una aparición insidiosa, lo que dificulta su detección.

La estadificación se basa en el tamaño del tumor, la invasión de los ganglios linfáticos o estructuras cercanas como los vasos sanguíneos principales, y la presencia o ausencia de diseminación a distancia y metástasis.

La estadificación determina en última instancia si el tumor es resecable o no.El primer paso en la evaluación de un paciente con signos y síntomas sugestivos de cáncer de páncreas es obtener una historia clínica y una exploración física dirigidas.

Ahora, el tumor podría crecer lo suficiente como para comprimir o invadir el árbol biliar y causar obstrucción biliar y colangitis.

Por ello, debe estar atento a cualquier señal de alarma, que en realidad son signos de obstrucción biliar y colangitis. Estos incluyen fiebre, ictericia grave con prurito, alteración del estado mental y signos de sepsis como taquicardia e hipotensión.

Si se presenta alguno de estos signos, primero debe estabilizar al paciente. Esto significa que puede ser necesario asegurar las vías respiratorias, administrar oxígeno suplementario, establecer un acceso intravenoso y considerar la posibilidad de iniciar antibióticos intravenosos de amplio espectro.

Además, solicite una ecografía para descartar cálculos biliares, así como una tomografía computarizada para evaluar el lugar y la causa de la obstrucción biliar.

A continuación, dado que la tasa de mortalidad asociada a la obstrucción biliar es alta, tendrá que aliviar la obstrucción antes de proceder a más pruebas diagnósticas.

Para ello, debe solicitar una CPRE urgente con colocación de endoprótesis para diagnosticar realmente la obstrucción y tratarla de inmediato.

Sin embargo, si el paciente no puede someterse a una CPRE con colocación de endoprótesis, coloque en su lugar un tubo de colecistostomía percutánea.

Ahora, cambiemos de marcha y hablemos de los pacientes sin banderas rojas. Dado que la mayoría de los cánceres de páncreas son insidiosos, los pacientes suelen presentar síntomas inespecíficos, como fatiga, anorexia, pérdida de peso e ictericia indolora; mientras que el dolor epigástrico y de espalda puede aparecer con la invasión tumoral.

Además, los antecedentes pueden revelar algunos factores de riesgo importantes, como el sexo biológico masculino, la edad superior a 55 años y el tabaquismo, así como padecer diabetes o pancreatitis crónica.

Entonces, el examen físico puede revelar caquexia, así como hepatomegalia, ascitis o una masa epigástrica firme, fija, palpable y no sensible.

Algunos signos importantes que puede observar incluyen el signo de Courvoisier, que se caracteriza por ictericia obstructiva con una vesícula biliar palpable y no sensible; así como el síndrome de Trousseau, también conocido como tromboflebitis migratoria, en el que el paciente puede desarrollar coágulos sanguíneos recurrentes que causan inflamación venosa, lo que provoca enrojecimiento y sensibilidad de las extremidades.Datos de alto rendimiento para recordar: Algunos cánceres de páncreas surgen de mutaciones genéticas que pueden estar asociadas a síndromes cancerosos.

Por lo tanto, si un paciente tiene antecedentes personales o familiares de síndromes cancerosos como el síndrome de Lynch, el síndrome de Peutz-Jeghers o el síndrome de von Hippel-Lindau, su sospecha clínica de cáncer de páncreas debe ser alta.Si la anamnesis y la exploración física sugieren la presencia de un cáncer de páncreas, se deben obtener pruebas de laboratorio basales, como bilirrubina, pruebas hepáticas, o PFH, y el marcador tumoral CA19-9; y solicitar una TC de abdomen y pelvis.

Ahora que ha pedido algunas pruebas diagnósticas, hablemos de cómo utilizarlas para estadificar el cáncer. La analítica mostrará bilirrubina y PFH elevadas, así como un CA 19-9 positivo.

Tenga en cuenta que los marcadores tumorales como el CA 19-9 no se utilizan para diagnosticar el cáncer, sino para establecer un nivel de referencia, que le ayudará a controlar la respuesta al tratamiento y a evaluar la posible recurrencia en el futuro.

Si se visualiza una masa pancreática en la TC, se debe pasar a la ecografía endoscópica o a la biopsia tisular guiada por TC, que pueden confirmar el diagnóstico de cáncer de páncreas.

A continuación, el siguiente paso es determinar el estadio del tumor mediante TC, RM o PET TC.La estadificación del cáncer se basa en el sistema TNM, que significa tamaño y extensión del tumor, diseminación a los ganglios linfáticos y metástasis o diseminación a partes distantes del cuerpo.

El tratamiento depende del estadio del tumor. En general, los cánceres en estadios iniciales pueden resecarse con cirugía, mientras que los cánceres en estadios avanzados pueden requerir diferentes combinaciones de quimioterapia, radioterapia y cirugía cuando sea posible.Volvamos a la estadificación TNM, que determinará el tratamiento.

Lo principal que se quiere determinar es si el tumor es resecable quirúrgicamente, resecable al límite o irresecable. Ahora bien, si en las imágenes se observa una masa pancreática contenida sin indicios de metástasis a distancia, el paciente puede ser candidato a una resección quirúrgica.

Es importante enviar la masa resecada para confirmación patológica de márgenes limpios. Si la masa no se ha resecado completamente o los ganglios linfáticos son positivos para células cancerosas, puede plantearse ofrecer quimiorradioterapia adyuvante.Por otro lado, algunos tumores se consideran "borderline" resecables si han crecido localmente hacia tejidos cercanos, pero aún no han desarrollado metástasis a distancia.

En este caso, se debe iniciar la quimiorradioterapia neoadyuvante para reducir el tamaño del tumor e intentar hacerlo resecable.

Una vez que el paciente haya completado un ciclo completo de quimiorradiación neoadyuvante, realice una TC o RM de seguimiento para comprobar si el tumor ha disminuido de tamaño.

Si el tumor es ahora más pequeño y resecable quirúrgicamente, el siguiente paso es la extirpación quirúrgica, seguida de otro ciclo de quimiorradiación, que ahora se denomina quimiorradiación adyuvante.

Sin embargo, si no hay cambios o éstos son mínimos después de la terapia neoadyuvante y el tumor es irresecable, puede ofrecer un tipo diferente de quimioterapia o ver si puede inscribirlos en un ensayo clínico de un nuevo fármaco terapéutico.

Debe realizar un seguimiento estrecho de estos pacientes para vigilar los síntomas, obtener TC o RM rutinarias para evaluar la mejoría, así como proporcionar cualquier tratamiento de apoyo si es necesario.

Por último, algunos tumores se consideran irresecables quirúrgicamente. Esto incluye los tumores que afectan, envuelven u ocluyen un vaso peripancreático principal, así como aquellos con metástasis a distancia.

Debido al mal pronóstico, la quimioterapia suele ser paliativa en este caso. También debe iniciar cuidados de soporte, como analgésicos, antieméticos para las náuseas y psicoterapia.

Por último, considere los cuidados paliativos según sea necesario y, si los conductos biliares están comprimidos u obstruidos, asegúrese de ofrecer una CPRE para la colocación de endoprótesis biliares paliativas.Por último, volvamos a nuestros análisis iniciales y a la TC.

Si las pruebas de laboratorio revelan bilirrubina y pruebas hepáticas normales o elevadas, pero el marcador tumoral CA 19-9 es negativo y no se observa masa pancreática en la TC, probablemente sea buena idea considerar diagnósticos alternativos.

Por ejemplo, pancreatitis crónica, hepatitis u otros cánceres como el colorrectal o el de mama. Resumen rápido: el cáncer de páncreas tiene un inicio insidioso, lo que dificulta su detección.

Los pacientes con señales de alarma en la historia clínica o la exploración física requieren una CPRE urgente con colocación de endoprótesis biliar antes de realizar cualquier otra evaluación.

Por otra parte, en los pacientes sin señales de alarma, debe obtener los laboratorios de línea de base y ordenar una TC.

Si el tumor es visible en las imágenes, el siguiente paso es obtener una ecografía endoscópica o una biopsia de tejido guiada por TC, que confirmará el diagnóstico, seguida de la estadificación TNM con TC, RM o PET TC.

Ahora bien, si no hay metástasis a distancia y se limita al páncreas, debe considerarse la resección quirúrgica del tumor.

Para los tumores en el límite de la resección, el tratamiento consiste en quimiorradiación para reducir el tamaño del tumor, seguida de resección quirúrgica si es posible.

Entre los tumores irresecables se incluyen los que recubren u ocluyen grandes vasos sanguíneos, así como los que presentan metástasis a distancia; su tratamiento suele ser paliativo, incluyendo quimiorradiación y tratamiento de apoyo como analgésicos, antieméticos y psicoterapia.