Abordaje a la hematoquecia (pediátrica): ciencias clínicas

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Introduction 0:00–0:33

La hematoquecia se refiere a la emisión de sangre roja brillante por el recto. La presencia de hematoquecia sugiere una fuente de hemorragia distal al ligamento de Treitz, en el intestino delgado o en el colon.
La hematoquecia puede ser un hallazgo incidental y asintomático si la pérdida de sangre es menor u oculta; sin embargo, los pacientes con hemorragias intensas o abundantes pueden desarrollar anemia o incluso shock hemorrágico.

Unstable 0:33–1:29

Si un paciente pediátrico presenta hematoquecia, primero debe realizar una evaluación ABCDE para determinar si está estable o inestable.
Si está inestable, estabilice la vía respiratoria, la respiración y la circulación. A continuación, obtenga acceso intravenoso o intraóseo y considere la posibilidad de administrar líquidos intravenosos y una transfusión de concentrado de glóbulos rojos.
Por último, recuerde someter al paciente a una monitorización continua de las constantes vitales y suministrarle oxígeno suplementario si es necesario.
Información clínica: Los pacientes con una hemorragia digestiva rápida pueden descompensarse rápidamente, por lo que debe vigilarlos de cerca para detectar signos de shock hemorrágico, como taquipnea, taquicardia e hipotensión.
Recuerde considerar también la posibilidad de una fuente de hemorragia digestiva alta en cualquier paciente con hematoquecia y pérdida rápida de sangre.

Stable 1:29–3:20

Volvamos a la evaluación ABCDE y miremos a los pacientes estables. En primer lugar, realice una anamnesis y una exploración física dirigidas y obtenga una prueba de sangre oculta en heces.
Dato de alto rendimiento: Es importante realizar pruebas de sangre oculta en heces, ya que muchas sustancias ingeridas pueden imitar la hematoquecia haciendo que las heces aparezcan rojas.
Algunos ejemplos habituales son la remolacha, los arándanos, los tomates, los caramelos o los lápices de colores. En cuanto a los antecedentes, los pacientes o sus cuidadores suelen referir haber visto sangre de color rojo brillante en las heces.
Si la hemorragia es crónica, el paciente puede referir fatiga o dificultad para respirar. Además, algunos pacientes pueden tener estreñimiento o diarrea coexistentes.
La exploración física puede revelar distensión y sensibilidad abdominal, así como hemorragia rectal visible. Por último, la prueba de sangre oculta en heces será positiva.
Con estos hallazgos, considere una hemorragia digestiva baja y evalúe el aspecto general de su paciente. Información clínica: Durante la evaluación inicial de la hematoquecia, considere la posibilidad de solicitar pruebas de laboratorio como un hemograma, un PMC y el TPT y TPT, ya que los resultados anormales pueden identificar otras afecciones subyacentes.
Por ejemplo, el hemograma puede revelar anemia o trombocitopenia, mientras que una creatinina elevada sugiere una lesión renal aguda.

Ill-appearing/Intestinal rotation with volvulus 3:20–4:46

Hay que tener en cuenta que en estos pacientes puede observarse una elevación del BUN, que no se debe a una lesión renal, sino a la absorción de productos sanguíneos desde el tubo digestivo.
Por último, si el TP o el TPT son prolongados, considere la posibilidad de un trastorno hemorrágico hereditario o adquirido.
En primer lugar, echemos un vistazo a los pacientes con mal aspecto. Antes de seguir adelante, evalúe la presencia de fiebre.
Si su paciente está afebril, necesitará evaluar el dolor abdominal. Un dolor abdominal intenso y agudo debe hacer pensar inmediatamente en una obstrucción intestinal debida a una malrotación intestinal con vólvulo o invaginación intestinal.
Tenga en cuenta que ambas son urgencias quirúrgicas que requieren una intervención urgente. Empecemos por la malrotación intestinal con vólvulo.
Estos pacientes suelen presentarse durante la infancia con vómitos biliosos, mientras que el examen físico revela distensión abdominal y sensibilidad.
Los vómitos biliosos en un lactante son una señal de alarma que debe hacer pensar inmediatamente en una malrotación intestinal con vólvulo.
Esta afección es el resultado de una rotación embrionaria defectuosa del intestino, que hace que los intestinos se retuerzan alrededor de su raíz mesentérica.

Intussusception 4:46–6:10

En consecuencia, estos lactantes pueden desarrollar rápidamente compromiso vascular e isquemia intestinal. Por lo tanto, ordene un estudio digestivo alto con contraste urgente.
Las imágenes mostrarán un aspecto en espiral del duodeno y el yeyuno denominado "signo del sacacorchos", lo que confirma el diagnóstico de malrotación intestinal con vólvulo.
Pasemos a la invaginación intestinal. Estos pacientes suelen presentarse entre los 6 y los 36 meses de edad con letargo, irritabilidad y dolor abdominal tipo cólico.
Algunos expulsan heces que contienen sangre y mucosidad, dándole un aspecto parecido a la "gelatina de grosella roja". El examen puede revelar una masa en forma de salchicha en el cuadrante superior derecho, posiblemente con sensibilidad abdominal.
Con estos hallazgos, considere la intususcepción y obtenga rápidamente una ecografía abdominal. Si revela un segmento proximal del intestino que se extiende telescópicamente hacia un segmento distal, así como bandas concéntricas que alternan en ecogenicidad, creando el "signo de la diana", se trata de una invaginación intestinal o intususcepción.

Meckel diverticulum 6:10–7:49

Dato de alto rendimiento: En niños mayores de 3 años, la invaginación intestinal suele estar asociada a anomalías anatómicas.
Estas anomalías funcionan como "puntas de plomo" que hacen que un segmento del intestino se meta dentro de otro, como un "telescopio", hacia un segmento adyacente.
Algunas afecciones que crean "puntos directores" son el divertículo de Meckel, la hiperplasia linfonodular, los tumores, los pólipos o los quistes de duplicación intestinal.
Además, los niños tienen un riesgo ligeramente mayor de invaginación intestinal entre una y dos semanas después de recibir la vacuna contra el rotavirus.
Ahora retrocedamos y consideremos a los pacientes con mal aspecto que no tienen dolor abdominal. En este caso, se debería considerar el divertículo de Meckel.
En esta afección, una bolsa en el tubo digestivo inferior contiene un resto de tejido embrionario que consiste en mucosa gástrica ectópica.
El tejido ectópico segrega ácido no neutralizado, que acaba creando úlceras sangrantes en la mucosa intestinal adyacente.
Los pacientes afectados suelen ser menores de 2 años y se presentan con una hemorragia rectal rápida y profusa, mientras que el examen revela un abdomen no sensible.
Como siguiente paso, solicite una gammagrafía con tecnecio 99, también conocida como gammagrafía de Meckel. La mucosa gástrica ectópica dentro del divertículo recogerá el tecnecio 99, lo que dará como resultado una prueba positiva y el diagnóstico de divertículo de Meckel.

Consider inflammatory process/Inflammatory bowel disease 7:49–9:48

Información clínica: En la práctica, se suele realizar una endoscopia antes de solicitar una gammagrafía con tecnecio 99 para descartar primero otras causas de hemorragia.
Dato de alto rendimiento: La "regla de 2" se utiliza para describir el divertículo de Meckel, ya que suele producirse a menos de 60 cm de la válvula ileocecal, tiene 5 cm de longitud y se da en aproximadamente el 2% de la población.
Además, existe una proporción de 2 a 1 entre hombres y mujeres, y el 2 por ciento de los individuos afectados desarrollan complicaciones antes de los 2 años de edad.
Muy bien, cambiemos de marcha y hablemos de los pacientes febriles con aspecto enfermo. En este caso, hay que tener en cuenta los procesos inflamatorios, como la colitis ulcerosa y la enterocolitis infecciosa.
La primera es la colitis ulcerosa. Estos pacientes suelen presentar dolor abdominal difuso o periumbilical de tipo cólico, con diarrea sanguinolenta y urgencia fecal.
Muchos también presentan pérdida de peso, escaso aumento de peso o retraso del crecimiento y la pubertad, lo que sugiere un proceso crónico.
Algunos pueden describir manifestaciones extraintestinales, como dolor e hinchazón de las articulaciones; enrojecimiento o dolor ocular; y nódulos o úlceras cutáneos.
Por último, puede haber antecedentes familiares de enfermedad inflamatoria intestinal. La exploración física suele mostrar sensibilidad abdominal, así como hallazgos cutáneos, como eritema nodoso, que son nódulos dolorosos, o pioderma gangrenoso, que son úlceras cutáneas.

Infectious enterocolitis 9:48–10:39

Con estos hallazgos, considere la posibilidad de enfermedad inflamatoria intestinal, así que obtenga una calprotectina fecal y realice una colonoscopia con o sin biopsias.
La calprotectina fecal estará elevada, mientras que la colonoscopia suele revelar un patrón continuo de mucosa edematosa, eritematosa y friable con erosiones o ulceraciones.
Si la biopsia demuestra inflamación crónica de la mucosa y submucosa con erosiones o ulceraciones, así como abscesos en las criptas, se puede diagnosticar la colitis ulcerosa.

Well-appearing/Anal fissures 10:39–11:38

Información clínica: La enfermedad inflamatoria intestinal incluye tanto la colitis ulcerosa como la enfermedad de Crohn.
Ambas enfermedades pueden cursar con hematoquecia, pero las heces con sangre son más frecuentes en la colitis ulcerosa. Por último, hablemos de la enterocolitis infecciosa.
Los pacientes afectados suelen presentar diarrea aguda sanguinolenta con dolor abdominal tipo cólico y, ocasionalmente, fatiga.
El examen físico revela signos de deshidratación, como sequedad de las mucosas y deformación de la piel en tienda de campaña, y puede notar sensibilidad abdominal o ruidos intestinales hiperactivos.
Con estos hallazgos, considere una enterocolitis infecciosa y envíe una muestra de heces para cultivo, así como para óvulos y parásitos.

FPIAP 11:38–12:31

Si se identifica un patógeno en alguno, se puede diagnosticar enterocolitis infecciosa. En este caso, algunos de los sospechosos habituales son Salmonella, Shigella, Campylobacter, E.
coli y parásitos como Entamoeba histolytica. Ahora que ya hemos hablado de los pacientes con hematoquecia y mal aspecto, vamos a hablar de los que tienen buen aspecto.
El siguiente paso es evaluar si hay antecedentes recientes de estreñimiento. Si su paciente tenía estreñimiento, considere la posibilidad de fisuras anales.
Los hallazgos en la historia clínica incluyen dolor al defecar, estrías rojas brillantes en el exterior de las heces y consistencia dura de las heces.

Juvenile Polyps 12:31–13:45

Además, el cuidador puede informar de factores que aumentan la probabilidad de estreñimiento, como el aprendizaje para ir al baño, un cambio reciente en la dieta o el comienzo de la escuela por primera vez.
El examen físico revelará una fisura perianal, lo que confirma el diagnóstico. Aunque las fisuras anales son la causa más frecuente de hemorragia perianal en los niños, entre las causas menos comunes de hemorragia perianal se incluyen las úlceras rectales y las hemorroides.
Veamos ahora las situaciones en las que los pacientes o sus cuidadores no informan de estreñimiento. En este caso, debe considerar afecciones como la proctocolitis alérgica inducida por proteínas alimentarias o FPIAP, y los pólipos juveniles.
La mayoría de los pacientes con FPIAP desarrollan hematoquecia entre 2 semanas y 1 año, ocasionalmente con diarrea. La exploración física suele ser normal.
En este caso, considere la FPIAP, que es una alergia no mediada por IgE a las proteínas de ciertos alimentos, como la leche o la soja.
El siguiente paso consiste en eliminar de la dieta del paciente la proteína alimentaria agresora y evaluar su respuesta.

Review 13:45–14:40

Si los síntomas de su paciente mejoran o desaparecen tras modificar la dieta, diagnostique FPIAP. Terminemos hablando de los pólipos juveniles.
En este caso, los cuidadores pueden referir antecedentes familiares de pólipos, mientras que el paciente suele describir una hemorragia rectal indolora y, ocasionalmente, un pólipo visible en las heces.
En el examen físico, puede observar un pólipo que sobresale del recto. En este punto, considere la posibilidad de pólipos juveniles y obtenga una colonoscopia.
La presencia de uno o más pólipos en el colon confirma el diagnóstico de pólipos juveniles, que son los tumores intestinales benignos más frecuentes de la infancia.
Información clínica: Si la colonoscopia revela múltiples pólipos, considere la posibilidad de un síndrome de poliposis hereditario, como la poliposis adenomatosa familiar, el síndrome de poliposis juvenil o el síndrome de Peutz-Jeghers.
En estas condiciones, los pólipos intestinales hamartomatosos demuestran un alto potencial maligno y, sin un seguimiento cuidadoso y una polipectomía, los pacientes pueden desarrollar cáncer colorrectal, gástrico e incluso pancreático.
En general, cuanto mayor es la carga de pólipos, mayor es el riesgo de transformación maligna. Resumen rápido: en los pacientes con hematoquecia que tienen un aspecto enfermo, evalúe si hay fiebre, y si está afebril, determine si el paciente tiene dolor abdominal.
El dolor abdominal agudo e intenso sugiere una obstrucción intestinal causada por malrotación intestinal con vólvulo o intususcepción.
Sin embargo, la ausencia de dolor abdominal sugiere un divertículo de Meckel. Ahora, si tu paciente está febril, considera procesos inflamatorios, como colitis ulcerosa o enterocolitis infecciosa.
Por otro lado, los pacientes con buen aspecto deben ser evaluados para detectar estreñimiento y, si lo presentan, considere la posibilidad de fisuras anales.
Por último, si su paciente no está estreñido, piense en una proctocolitis alérgica inducida por proteínas alimentarias o en pólipos juveniles.